Một Số Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Khả Năng Lây Nhiễm Hiv, Hbv Và Hcv Của Đtnc

CRF_AE01. Kiểu gen HCV xác định được là kiểu gen HCV-6a và kiểu gen

HCV-1a.

Kết quả nghiên cứu sự phân bố các kiểu gen và phân típ gen nhiễm HIV cho thấy sự ổn định và chiếm ưu thế của kiểu gen HIV CRF01_AE trong nhóm có hành vi nguy cơ cao. Những đối tượng có nhiều hành vi nguy cơ cao như tiêm chích ma túy, tiêm chích ma túy kéo dài, tình dục không bảo vệ với nhiều bạn tình, bán dâm có tiêm chích ma túy; có nhiều nguy cơ nhiễm một hoặc cả 3 vi rút HIV, HBV, HCV và có khuynh hướng tạo ra sự dịch chuyển rõ rệt là CRF01_AE đã tăng mạnh trong tất cả các nhóm nguy cơ [196] , [197]. Việc xác định được phân típ đặc trưng, chiếm ưu thế trong các nhóm có hành vi phức tạp, nguy cơ cao tạo cơ hội cho những nghiên cứu sản xuất vắc xin phòng nhiễm HIV [65].

Kết quả xác định kiểu gen của HCV trong các ĐTNC cho thấy tính tương đối ổn định của các phân típ HCV. Với 16 trường hợp xác định phân típ gen HCV thì 50% là phân típ 1a và số còn lại là 1b, 6a và 6e.

Kiểu gen HCV-6 là kiểu gen khác thường có tính đa dạng rất cao với 22 phân típ được nhận dạng xếp theo thứ tự từ 6a đến 6v. Trong 22 phân típ đó, phân típ 6a đã được thông báo có ở Trung Quốc, Việt Nam, Thái Lan và Myanmar. Phân típ 6a cũng chủ yếu tìm thấy đa số ở các nước phía Bắc các nước Đông Nam Á nhưng lại không thấy ở các nước phía Nam như Singapore, Indonesia và The Philippines. Ở Việt Nam, hiện có hơn 10 phân típ của kiểu gen HCV-6, phân típ HCV-6a được tìm thấy trong phạm vi cả nước nhưng chiếm ưu thế ở miền Bắc. Ở Việt Nam, sự lưu hành của HCV-6 chiếm đến 50% [69], [170].

Xác định sự phân bố các kiểu gen HCV có thể giúp ta xác định các nguồn truyền nhiễm và sự tiến triển các yếu tố nguy cơ [137]. Nghiên cứu của tác giả Martial và cộng sự (2004) cho thấy: phân típ HCV 1a phổ biến hơn ở nhóm NCMT (42%) so với bệnh nhân thận nhân tạo (22%), truyền máu

(12%) hoặc bệnh hemophilia (25%). Ngược lại, phân típ 1b ở đối tượng NCMT (21%) ít hơn các nhóm khác: thận nhân tạo (70%), truyền máu (75%) và hemophilia (69%) [144]. Ở Đông Nam Á, đặc biệt Việt Nam và Thái Lan, phân típ 1a, 6a và 3a lưu hành chủ yếu do NCMT [137]. Kiểu gen 1b gây bệnh gan tiến triển nặng hơn so với các kiểu gen khác. Kiểu gen 1 đáp ứng với liệu pháp kháng vi rút kém hơn các kiểu gen khác. Ở bệnh nhân nhiễm kiểu gen 2, 3 tỉ lệ đáp ứng liệu pháp kháng vi rút lên đến 80-95% trong khi kiểu gen 1 chỉ đáp ứng 54-65% [209]. Vì vậy, cần phải xác định kiểu gen cho các trường hợp nhiễm HCV để có kế hoạch điều trị phù hợp [44], [85].

So sánh với tác giả Trần Thanh Dương (2005) nghiên cứu: Dịch tễ học phân tử nhiễm vi rút viêm gan C ở Hà Nội cho biết, trong quần thể dân cư tại Hà Nội đã ghi nhận 4 kiểu gen HCV (1, 2, 3, 6), trong đó có 12 phân típ. Phân típ có tỷ lệ cao nhất là 1a, 6a, và 1b, các phân típ có tỷ lệ thấp nhất là 1ab, 1c, 2a, 3b, 11. Phân típ HCV-1a chiếm 34,05%, phân típ HCV-6a chiếm 27,53%, phân típ HCV-1b chiếm 22,46% [11]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuy số lượng thấp, nhưng kết quả cũng tương tự. Phân típ gen HCV chủ yếu theo thứ tự là 1a (50%), 1b, 6a và 1 phân típ mới là 6e, chưa thấy có tác giả nào đề cập tới. Phân típ 6e được xác định ở nhóm NCMT, theo chúng tôi, có thể liên quan đến những hành vi nguy cơ của đối tượng NCMT. Họ lây nhiễm HCV qua nhiều con đường, con đường TCMT đã có thể liên quan đến nhiều đối tượng lây nhiễm khác nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác kết quả của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Vân (2008), phân típ gen HCV ở NCMT khu vực Tây nguyên chủ yếu là 1b (51,8%) [35] hoặc tác giả Nguyễn Đăng Mạnh (2007), phân típ gen 1b là 45,3% và 1a là 20% [20]. Tuy nhiên, sự khác nhau đó có thể do nghiên cứu NCMT ở vùng địa lý khác biệt với của chúng tôi. Nhưng đa số (khoảng 60%) các trường hợp nhiễm vẫn là các phân típ 1a và 1b. Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu của các nước hiện nay [44], [85].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm HIV, HBV và HCV của ĐTNC

4.3.1. Các yếu tố nguy cơ

4.3.1.1. Tiêm chích và thời gian tiêm chích ma túy

TCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu là HCV, HBV, HIV. Sự lây truyền chủ yếu do dùng chung dụng cụ tiêm chích nhiễm bẩn các vi rút nói trên [163]. Không những thế, tất cả những người có sử dụng ma túy, không chỉ người NCMT, đều có nguy cơ cao nhiễm các vi rút viêm gan, trong đó nguy cơ cao nhất là HCV, HBV. Nhiễm HCV là nhiễm trùng qua đường máu mạn tính phổ biến nhất. TCMT là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nhiễm HCV ở các nước phát triển với tỷ lệ lưu hành cao từ 60% đến 100% [140]. Vì vậy, trong khả năng nghiên cứu của mình chúng tôi coi hành vi TCMT là yếu tố nguy cơ cần phải xem xét kỹ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, với người NCMT, chỉ trong vòng 2 năm đầu tiên đã có tới 36,6% người NCMT nhiễm HCV, 16,9% nhiễm HIV và 7,0% nhiễm HBV. Điều này cũng phù hợp với nhận định của Bộ Y tế là không có sự khác biệt trong các hành vi nguy cơ khi tiêm chích giữa người tiêm chích với những người có thời gian tiêm chích lâu hơn. Điều này có nghĩa là ngay từ khi tiêm chích họ đã đối mặt với nguy cơ [4].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, Tỷ lệ nhiễm HIV và HCV ở người NCMT tăng theo thời gian tiêm chích ma túy (p<0,01). Ở những đối tượng có thời gian tiêm chích ma túy trên 5 năm, tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lên tới 50% và 82,9%. Tỷ lệ nhiễm HBV cũng có xu hướng tăng theo thời gian tiêm chích ma túy với tỷ lệ nhiễm cao nhất ở đối tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm. Mặc dù, sự khác nhau này chưa có đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

Phân tích về tỷ lệ đồng nhiễm của các vi rút HIV, HBV và HCV còn chó thấy, Tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV và HCV/HBV ở người NCMT đều có

xu hướng tăng theo thời gian tiêm chích ma túy. Tỷ lệ đồng nhiễm này cao nhất ở đối tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HCV tới 47,6%. Sự khác biệt tỷ lệ đồng nhiễm giữa các khoảng thời gian tiêm chích có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Tỷ lệ đồng nhiễm HIV và HBV cũng tăng theo thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm cao nhất ở đối tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm. Tuy nhiên, sự khác nhau này chưa có đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

Kết quả này cho thấy, Nhiễm HIV, HCV có liên quan chặt chẽ với hành vi TCMT và thời gian TCMT càng kéo dài thì tỷ lệ nhiễm HIV, HCV càng tăng cao. Tỷ lệ đồng nhiễm của HIV và HCV càng cao thì càng có nhiều khó khăn trong điều trị, dự phòng cũng như giảm chất lượng sống của người TCMT. Ngược lại, kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy, nhiễm HBV không hoàn toàn song hành với nhiễm HIV, HCV ở hành vi tiêm chích ma túy. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng được chia xẻ với một số tác giả trên thế giới như Todd, C.S. ở Afghanistan năm 2011 về chương trình giảm tác hại cho người NCMT [207].

Đối với PNBD, việc sử dụng ma túy đang ngày càng tăng lên khiến nguy cơ lây nhiễm HIV, HBV và HCV tăng lên đáng kể. Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh tuấn tại Hà Nội, Năm 2005-2006, có 22,4% PNBD sử dụng ma túy, 17,0% có TCMT [32]. Cũng tại địa bàn Hà Nội, Nguyễn Văn Khanh (2009), có 42,2% PNBD sử dụng ma túy, trong đó 89,4% có TCMT [16]. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sử dụng ma túy ở PNBD là 40,9%, trong đó TCMT là 63,6% trong 3 năm 2008-2010. Phân tích về tỷ lệ nhiễm HIV, HBV và HCV cho thấy ở PNBD có TCMT thì tỷ lệ nhiễm HIV (44,8%) cao hơn tỷ lệ nhiễm HIV (31,8%) ở PNBD không tiêm chích (p < 0,05). Tỷ lệ nhiễm HBV (18,2%) ở PNBD có TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm HBV (4,5%) ở PNBD không TCMT (p < 0,01). Tỷ lệ nhiễm HCV (57,1%) ở PNBD có TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm HCV (13,8%) ở PNBD không TCMT (p < 0,01).

Tiêm chích ma túy là nguy cơ cao nhiễm HIV, HBV và HCV ở PNBD tại địa bàn Hà Nội. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở PNBD cũng tăng dần theo thời gian tiêm chích ma túy, tuy nhiên mối liên quan này không rõ ràng như ở người NCMT. Đó cũng có thể do sự khác nhau về hành vi sử dụng ma túy của PNBD và người NCMT. PNBD sử dụng ma túy không thường xuyên hoặc có thể bị lây nhiễm do có QHTD không an toàn với bạn tình là người NCMT.

4.3.1.2. Quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su:

Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, người nhiễm HIV, HBV, HCV đã có ý thức hơn về QHTD. Tỷ lệ nhiễm HIV, HCV ở người có quan hệ tình dục với nhiều hơn 1 bạn tình (33,9%, 34,5%) thấp hơn so với người không có QHTD hoặc quan hệ chỉ với 1 người (45,6%, 69,0%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Tuy nhiên, Tỷ lệ nhiễm HBV không có sự khác nhau giữa các nhóm (p

> 0,05). Tất nhiên, về khía cạnh này, chúng ta hiểu ý thức khi QHTD với nhiều người hay ít người chỉ đến với người được hiểu thông thường là có nguy cơ hoặc đã bị nhiễm HIV. Tần suất bán dâm của PNBD ở Hải Phòng, Cần Thơ và An Giang cao hơn nơi khác, trung bình một ngày đêm một PNBD tiếp một khách hàng. Ở các tỉnh khác, đặc biệt một PNBD trung bình có khoảng 4 khách hàng trong một tuần. Chỉ số này có thể có sai số do sự hồi tưởng và do báo cáo [4]. Việc khai thác các mối QHTD để đanh giá nguy cơ là thực tế khó khăn và mang tính chủ quan.

Tương tự như trên, khai thác về hành vi sử dụng bao cao su khi QHTD trong vòng 12 tháng qua. Kết quả nghiên cứu cho thấy, 48,3% người nhiễm HIV, 45,8% người nhiễm HCV, 13,8% người nhiễm HBV đã có ý thức sử dụng BCS thường xuyên trong QHTD trong vòng 12 tháng qua. Tỷ lệ người nhiễm HIV, HCV sử dụng BCS thường xuyên cao hơn nhóm không hoặc ít sử dụng BCS có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Còn tỷ lệ nhiễm HBV không có sự khác nhau giữa hai nhóm (p > 0,05). Người nhiễm HIV đã có ý thức sử

dụng BCS thường xuyên hơn trong QHTD. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng BCS không thường xuyên vẫn còn cao (31,5%) [14].

4.3.1.3. Thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm các vi rút:

Yếu tố nguy cơ nhiễm HCV tăng dần theo số lượt truyền máu, khoảng thời gian chạy thận, kiểu chạy thận, sự lưu hành nhiễm HCV trong đơn vị chạy thận,...[166], [112]. HCV có nhiều cơ hội lây truyền chéo giữa bệnh nhân nhiễm và không nhiễm ở các trung tâm thận nhân tạo [68]. Nghiên cứu trong 3 năm tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Bạch mai cho thấy, thời gian chạy thận càng dài thì tỷ lệ nhiễm HCV, đồng nhiễm HCV/HBV càng tăng. Sự khác biệt tỷ lệ nhiễm HCV tăng lên do khoảng thời gian chạy thận dưới 5 năm, 5-10 năm và trên 5 năm có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Kết luận của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Văn Mạnh (2002) cũng cho thấy, chạy thận càng dài thì nguy cơ nhiễm HCV càng lớn [19]. Tuy nhiên, sự lây chéo diễn ra ở giai đoạn nào trong quá trình thực hiện vẫn cần phải thực hiện giám sát thường xuyên để tiếp tục nghiên cứu.

Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ bệnh nhân thận nhân tạo đồng nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân không chạy thận nhân tạo (0,09%) [173], [97]. Nhưng trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HBV do chạy thận nhân tạo dưới 5 năm là 3,4%, 5-10 năm là 2,2% nhưng trên 10 năm thì tỷ lệ đồng nhiễm lên đến 13,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

4.3.1.4. Tuổi BNTMNL và tỷ lệ nhiễm các vi rút:

Khi phân tích về độ tuổi của BNTMNL cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV của BNTMNL tăng dần theo lứa tuổi. Cao nhất ở lứa tuổi trên 50. Tỷ lệ nhiễm giữa các lứa tuổi khác nhau rõ rệt (p<0,01). Tỷ lệ nhiễm HCV cũng tăng dần theo lứa tuổi, cao nhất ở lứa tuổi 40-49 (10,9%), thấp nhất ở lứa tuổi 30-39

(1,4%) nhưng tỷ lệ nhiễm HCV giữa các lứa tuổi chưa đủ bằng chứng thống

kê (p>0,05).

4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm vi rút của các ĐTNC:

4.3.2.1. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B:

Trong phòng nhiễm các vi rút HIV, HBV, HCV thì chỉ có phòng nhiễm HBV là có vắc xin phòng bệnh. Nguy cơ nhiễm HBV ở một người chưa được tiêm vắc xin là 6-30% cho mỗi lần tiêm, chích [50]. Kết quả khảo sát nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, về tiền sử tiêm phòng vắc xin viêm gan của các ĐTNC, tỷ lệ tiêm phòng của các đối tượng nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B của người NCMT là 24,1%, PNBD là 25,4%, BNCTNT là 49,5% và BNTMNL là 27,2%. Phân tích về vai trò của tiêm vắc xin viêm gan B để ngăn ngừa lây nhiễm viêm gan ở các ĐTNC, kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm NCMT, BNCTNT có tiêm phòng vắc xin viêm gan B thấp hơn so với nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và p < 0,01. Nghiên cứu của các tác giả Eleftheriadis, Edey cho thấy, tiêm vắc xin viêm gan B có thể giảm tới 70% nguy cơ nhiễm HBV cho BNCTNT mặc dù tỷ lệ đáp ứng của BNCTNT chỉ khoảng 50-60% so với 90% của quần thể chung [80], [78]. Tuy nhiên, đối với PNBD và BNTMNL tỷ lệ nhiễm HBV của người tiêm vắc xin viêm gan B và người không tiêm vắc xin khác nhau chưa có đủ bằng chứng thống kê (p > 0,05). Kết quả trên cho thấy, hiệu quả của việc tiêm phòng vắc xin viêm gan B góp phần quan trọng trọng việc giảm tỷ lệ lây nhiễm HBV cho các đối tượng nguy cơ cao. Vì vậy, trong các khuyến cáo, hướng dẫn điều trị cho người nhiễm HIV của các nhà khoa học ở các nước tiên tiến đều coi việc sàng lọc người nhiễm HIV để tìm ra người chưa bị nhiễm HBV và từ đó thực hiện tiêm phòng vắc xin viêm gan B là một trong những biện pháp quan trọng hàng đầu với người nguy cơ cao [59], [60], [61], [89], [122], [147], [155]. Từ việc tư vấn và tiêm phòng vắc xin viêm gan B còn tạo ra thái độ dự phòng

nhiễm HIV, HCV cho bản thân tốt hơn [140]. Việc tiêm phòng vắc xin viêm gan còn tránh cho người nhiễm HIV bị đồng nhiễm HBV, tránh nguy cơ tiến triển nhanh chóng bệnh và tử vong vì bệnh gan cho người nhiễm HIV, nhất là người NCMT, giảm thiểu lây nhiễm chéo cho BN CTNT cũng như BNTMNL. Vì vậy, thực hiện tiêm phòng chủ động vắc xin viêm gan B cho những quần thể có nguy cơ cao là việc làm hết sức cần thiết [89], [152], [143], [215], [216].

4.3.2.2. Tiền sử bệnh gan và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV:

Nếu ĐTNC có tiền sử bị bệnh gan hoặc thể hiện quan tâm đến sức khỏe của mình thì sẽ góp phần hạn chế những hành có nguy cơ cho cộng đồng. Theo kết quả nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai (năm 2009) cho thấy với 565 bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán viêm gan cấp, mạn và xơ gan thì xét nghiệm dương tính với HBsAg chiếm tới 92,4% [10]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV ở những người có tiền sử biểu hiện lâm sàng cao hơn ở người không có biểu hiện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhưng tỷ lệ nhiễm HCV không có sự khác nhau giữa hai nhóm. Kết quả nghiên cứu cho thấy, viêm gan B có biểu hiện lâm sàng rõ hơn HCV khiến ĐTNC quan tâm đến và hy vọng sẽ có ý thức hơn trong dự phòng lây truyền bệnh. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng khẳng định sự nguy hiểm của HCV. Chúng diễn biến thầm lặng, không có biểu hiện lâm sàng, triệu chứng không điển hình nên rất khó và đắt tiền để phát hiện trong giai đoạn sớm khiến phần đông ĐTNC chưa quan tâm đến nó [147], [185]. Người ta ước tính, từ 50% đến 75% người nhiễm HCV không biết về tình trạng nhiễm của họ [44], [41], [63], [174], [130]. Cần phải có các hoạt động phù hợp hơn, đặc biệt công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, lồng ghép vào các dịch vụ chẩn đoán, điều trị HIV sàng lọc người nguy cơ cao nhiễm HCV để dự phòng sự lây lan nguy hiểm và điều trị kịp thời [118], [102], [86], [142].