Tỷ Lệ Đồng Nhiễm Hiv, Hbv Và Hcv Ở Người Pnbd:

năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 2,4 và p < 0,01) và giữa 2009 và 2010 (với OR = 1,9 và p < 0,01). So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm, 2005-2006 tại Hà Nội, tỷ lệ nhiễm HIV của PNBD đường phố là 22,6% với hành vi nguy cơ cao là có sử dụng ma túy 24,4%, 17% có TCMT [32]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, 40,9% PNBD có sử dụng ma túy, trong đó 63,6% có TCMT. Hành vi TCMT đang tăng trong PNBD chính là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ nhiễm HIV cao ở PNBD tại cộng đồng. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD cũng đang giảm rõ rệt theo đúng như nhận định của Bộ Y tế năm 2011: So sánh kết quả nghiên cứu IBBS năm 2006 và 2009 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm mại dâm đường phố giảm ở các tỉnh, thành phố Hà Nội, Quảng Ninh và Cần Thơ. Tỷ lệ này đang có xu hướng gia tăng ở các tỉnh, thành phố như Hải Phòng, TP. Hồ Chí Minh và An Giang. Dịch HIV trong nhóm PNBD có diễn biến phức tạp tại các thành phố lớn như: Hà Nội, Hải Phòng, TP. Hồ Chí Minh và Cần Thơ [6]. Nghiên cứu so sánh tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy, năm 2000, tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD không TCMT là 27,6%, PNBD có TCMT là 67,9%. Năm 2003, tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD là 11% và ở PNBD có TCMT là 44,3% [158]. Điều đó cho thấy, việc sử dụng ma túy đang làm tăng rõ rệt tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD cộng đồng. Nghiên cứu của chúng tôi cũng khẳng định điều đó là PNBD có tiêm chích ma túy (TCMT) thì tỷ lệ nhiễm HIV (44,8%) cao hơn tỷ lệ nhiễm HIV (31,8%) ở PNBD không tiêm chích (p < 0,05).

4.1.2.2. Tỷ lệ nhiễm HCV ở người PNBD:

Tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao (24,6%, 27,0%, 21,5%), tuy không bằng tỷ lệ nhiễm HCV của NCMT, tỷ lệ nhiễm cũng có xu hướng giảm nhẹ nhưng chưa có đủ bằng chứng thống kê về sự khác biệt tỷ lệ nhiễm HCV giữa 3 năm (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với một số tác giả nghiên cứu tại Hà Nội trước

đây: Tác giả T.T. Dương (năm 2005), tỷ lệ nhiễm HCV là 20,6%. N.V. Khanh

(năm 2009), tỷ lệ nhiễm HCV là 20,1% [11], [16].

Theo nghiên cứu của NĐ Mạnh (năm 2002) với 392 PNBD tỷ lệ nhiễm HCV là 19,13%. Tuy nhiên, tỷ lệ này trong nhóm PNBD không sử dụng ma túy là 7,18% và có sử dụng ma túy là 72,2%. Điều này cho thấy quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn TCMT và quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn so với HBV và HIV [19]. Điều này cũng phù hợp với nhận định của một số tác giả là vai trò của hoạt động tình dục trong sự lây truyền HCV vẫn còn chưa rõ ràng. HCV lây truyền qua đường tình dục kém hơn nhiều so với HBV. Nguy cơ lây truyền HCV qua đường chu sinh là rất thấp [129]. Điều này cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV tăng cao ở PNBD là do tình trạng sử dụng ma túy ở PNBD.

4.1.2.3. Tỷ lệ nhiễm HBV ở người PNBD:

Tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD trong nghiên cứu của chúng tôi (14,5%, 9,0% và 9,5%), không cao so với tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng (tỷ lệ dao động 15-20%) cũng như nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD của tác giả khác [21], [7]. Theo N.V. Khanh (năm 2009), tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD là 12,9% [16]. Tỷ lệ nhiễm HBV trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có xu hướng giảm dần nhưng không có sự khác biệt giữa 3 năm và sự chênh lệch giữa các năm nghiên cứu không lớn (p>0,05). Viêm gan vi rút B là bệnh có khả năng lây truyền qua đường tình dục cao. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng như của tác giả khác thì tỷ lệ nhiễm không cao hơn. Điều đó, đỏi hỏi cần phải có lưu ý tìm giải đáp sâu hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, không có sự khác biệt giữa PNBD nhiễm HBV và không nhiễm HBV mà có tiêm hoặc không tiêm vắc xin viêm gan B. Không có sự khác biệt tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD thường xuyên hay không thường xuyên sử dụng BCS trong QHTD với khách hàng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng cho

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

thấy, tỷ lệ nhiễm HBV (18,2%) ở PNBD có TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm HBV

(4,5%) ở PNBD không TCMT (p < 0,01).

4.1.2.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV ở người PNBD:

Hiện có rất ít tài liệu nghiên cứu về hiện tượng đồng nhiễm HIV, HBV và HCV ở PNBD. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ đồng nhiễm HCV ở PNBD nhiễm HIV khá cao và có xu hướng tăng. Năm 2008 và 2009 tỷ lệ này khoảng là 32,1%; đã tăng lên 52,9% vào năm 2010. Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD nhiễm HIV giữa các năm là có ý nghĩa thống kê (p

< 0,05). So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 0,4 và p < 0,05) và giữa 2009 và 2010 (với OR = 0,4 và p < 0,05). Ngược lại, tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HIV (12,2%, 9,0%, 7,8%) và đồng nhiễm HBV, HCV, HIV (3,3%, 3,8%, 2,0%) ở PNBD qua 3 năm không cao bằng đồng nhiễm HCV và HIV. Tỷ lệ đồng nhiễm cũng thay đổi khác nhau giữa 3 năm nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy, theo những phân tích ở trên chúng ta thấy, mặc dù HIV, HBV, HCV cùng có khả năng lây truyền qua những con đường như nhau nhưng chỉ có tỷ lệ đồng nhiễm HIV và HCV mới tăng lên. Vì vậy, chúng tôi cho rằng, sự đồng nhiễm HIV và HCV ở PNBD phụ thuộc vào hành vi TCMT đang tăng lên ở PNBD.

4.1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của BNCTNT và BNTMNL:

Khác với ĐTNC nguy cơ cao là người NCMT và PNBD, nhiễm HIV, HBV và HCV do các hành vi nguy cơ. BNCTNT và BNTMNL nhiễm HIV, HBV, HCV, một phần bản thân họ có thể đã bị nhiễm trước khi thực hiện các thủ thuật y học, phần khác là do các thủ thuật trong y học gây ra. Nguy cơ với BNTMNL là do các đơn vị máu truyền lây nhiễm vi rút trong giai đoạn của số không có khả năng phát hiện, phát hiện sai, nhiễm trùng có miễn dịch im lặng,…nguy cơ nhiễm tăng lên với số lượng đơn vị máu truyền, thời gian thực hiện truyền máu điều trị [71]. Nguy cơ với BNCTNT, bên cạnh những nguy

cơ như trên, họ còn có thể bị lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân với nhau do sự dự phòng không đầy đủ, kỹ thuật vô khuẩn trang thiết bị của nhân viên y tế,…nhiễm viêm gan vi rút và HIV là những nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong ở BNCTNT [58], [97], [217].

4.1.3.1. Tỷ lệ nhiễm HIV ở BNTMNL và BNCTNT:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đã có một số BNCTNT và BNTMNL được phát hiện nhiễm HIV qua 3 năm triển khai nghiên cứu (01 BNCTNT năm 2008 và 04 BNTMNL năm 2010). Có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HIV giữa 3 năm ở BNTMNL (p < 0,05). Tuy số nhiễm HIV ở 2 ĐTNC này thấp và cũng không xác định được nguyên nhân lây nhiễm từ đâu. Nhưng kết quả nghiên cứu cũng báo động về nguy cơ nhiễm HIV vào các đối tượng là bệnh nhân đang điều trị. Việc lây nhiễm chéo là nguy cơ hoàn toàn có thể xảy ra. Mặc dù, không có bằng chứng cho thấy sự lây truyền trong các trung tâm thận nhân tạo từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác hoặc từ bệnh nhân sang nhân viên. Tuy nhiên, liệu pháp kháng retrovirus là cơ sở chống nhiễm HIV cho những bệnh nhân thận giai đoạn cuối [181]. Việc dự phòng lây nhiễm chéo trong các cơ sở y tế là hết sức cần thiết. Các nhân viên y tế phải tuân thủ các biện pháp vô trùng khi tiếp xúc với máu, hay khi tiến hành các thủ thuật không chỉ với những bệnh nhân "có nguy cơ cao" mà với tất cả các bệnh nhân. Các biện pháp này cũng phòng các bệnh lây truyền qua đường máu khác như HBV và HCV [13].

Theo kết quả đánh giá về thu gom máu 10 năm (1994-2004) và kết quả thu gom máu của Viện Huyết học-Truyền máu trung ương (1998-2003) cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV lần lượt là 0,31% (2004) với người cho máu chuyên nghiệp chiếm 63,26% và sinh viên cho máu là 0,14% (2003) [33], [26]. Mặc dù, những năm gần đây kỹ thuật sàng lọc đã có nhiều tiến bộ nhưng việc sàng lọc vẫn có thể có những nguy cơ như trên.

4.1.3.2. Tỷ lệ nhiễm HCV ở BN TMNL và BN CTNT:

Mặc dù, bệnh nhân mắc các bệnh phải truyền máu nhiều lần có nguy cơ nhiễm HCV cao, nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm BNTMNL (13,0% năm 2008; 5,3% năm 2009; 3,3% năm 2010) thấp hơn so với các nhóm khác và cũng có xu hướng giảm dần qua 3 năm với p < 0,05 [87]. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 4,3 và p < 0,01). Đây thực sự là tiến bộ của công tác sàng lọc máu. Theo kết quả của Nguyễn Đăng Mạnh (năm 2002), tỷ lệ nhiễm HCV ở BN TMNL ở Hà Nội là 10.97% (nghiên cứu trên 88 mẫu) thì kết quả tỷ lệ nhiễm 3,3% (năm 2010) với số mẫu là 400 của chúng tôi đã giảm xuống rõ rệt (trên 3 lần). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm HCV trên cũng cho thấy có nguy cơ lây truyền qua giai đoạn cửa sổ hoặc kỹ thuật thực hiện chưa tốt hoặc cũng có thể lây nhiễm ở các giai đoạn khác trong quá trình điều trị cần phải lưu tâm [19].

Ngược với tình hình trên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV ở BN CTNT lại rất cao (45,0% năm 2008; 28,7% năm 2009 và 31,3% năm 2010). Tuy tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm này có xu hướng giảm (45,0% vào năm 2008 xuống 28,7% vào năm 2009 và 31,3% vào năm 2010) với p < 0,05. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2009 (với OR

= 2,0 và p = 0,01) và giữa 2008 và 2010 (với OR = 1,8 và p < 0,05). Nhưng, theo các nghiên cứu nước ngoài cho thấy, HCV là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong của bệnh nhân thận giai đoạn cuối [127]. Sự lưu hành HCV trong BNCTNT là cao và thay đổi theo từng quốc gia từ 2% đến 60% và theo từng đơn vị thận nhân tạo trong một quốc gia [173]. Mặc dù đã được chú ý và thực hiện sàng lọc thường xuyên góp phần giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao, tỷ lệ vẫn còn từ 8% đến 10% ở hầu hết các nước phát triển [166]. Tỷ lệ lưu hành ở các nước phát triển thay đổi từ 3% đến 23% và trên 50% ở một số nước đang phát triển [93], [83]. Tỷ lệ này cao nhất được thấy ở Ấn Độ

(83%), 71% ở Venezuela và 68% ở Pakistan [221]. Ở Việt Nam trước đây chưa chú ý đến lây nhiễm HCV mà chỉ đề phòng nhiễm vi khuẩn ở các đơn vị lọc máu. Năm 1997 tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm anti-HCV (+) là 82,2%. Từ đó, áp dụng các biện pháp đề phòng lây chéo đến năm 2002, tỷ lệ anti-HCV (+) giảm xuống còn 57% [18]. Nguy cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ có truyền máu (anti-HCV (+): 67,9%) cao hơn bệnh nhân không truyền máu (anti-HCV (+): 13,3%) (OR: 13,8 (6,2- 30,4), p<0,001) [18]. Rõ ràng, đã có sự tiến bộ nhất định trong sự dự phòng nhiễm HCV cho BNCTNT nhưng nguy cơ nhiễm HCV ở BN CTNT vẫn còn cao, như kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy.

4.1.3.3. Tỷ lệ nhiễm HBV và đồng nhiễm HBV/HCV ở BNTMNL và BNCTNT: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng nhiễm HBV ở nhóm BNCTNT (12,0%, 11,3% và 10,7%) và ở nhóm BNTMNL (7,0%, 6,7%, 5,4% ) qua 3 năm từ 2008 đến 2010. Tỷ lệ nhiễm này không cao so với tỷ lệ nhiễm trong quần thể người Việt Nam nói chung. Tỷ lệ nhiễm HBV trong mỗi nhóm ĐTNC có xu hướng giảm dần nhưng không có sự khác biệt giữa 3 năm

và sự chênh lệch giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu không lớn (p>0,05).

Trong quá trình chạy thận nhân tạo, cả bệnh nhân và nhân viên đều có thể có nguy cơ cao nhiễm viêm gan B nhưng lưu hành vi rút viêm gan B trong quần thể BNCTNT ở các nước phát triển thường thấp dưới 10% những ở các nước đang phát triển thường cao hơn (2% đến trên 20%) [112]. Ấn Độ thay đổi từ 3,4% đến 42%. Đến 60% BNCTNT bị nhiễm HBV sẽ phát triển viêm gan mạn tính. Nguy cơ lây nhiễm HBV do máu từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác là do sự dự phòng không đầy đủ của nhân viên. Tuy nhiên, nhiễm HBV lưu hành ít hơn nhiễm HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Nguyên nhân có thể do sử dụng vắc xin viêm gan B, sự cách ly bệnh nhân HBV dương tính, thực hiện giám sát thường xuyên được thực hiện có thể dễ dàng do kỹ thuật sàng lọc đơn giản hơn so với sàng lọc HCV [173]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B cao nhất trong 4 đối tượng nghiên cứu là 49,5%. Phân tích về vai trò của tiêm vắc xin viêm gan B để ngăn ngừa lây nhiễm viêm gan ở các ĐTNC cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm BNCTNT có tiêm phòng vắc xin viêm gan B thấp hơn so với nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo đồng nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân không chạy thận nhân tạo (0,09%) [173]. Tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả 2 nhóm đối tượng đều thấp; tuy rằng tỷ lệ này ở BNCTNT có phần cao hơn ở BNTMNL. Không có sự khác biệt về tỷ lệ đồng nhiễm các vi rút này giữa các năm ở cả 2 nhóm (p > 0,05). Chúng tôi cũng nhận thấy có rất ít tác giả Việt Nam nghiên cứu về tình trạng nhiễm HBV và đồng nhiễm HBV và HCV của BNCTNT và BNTMNL ở Việt Nam.

4.2. Một số đặc điểm kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số đối tượng

nghiên cứu:

Trong điều kiện cho phép, nghiên cứu của chúng tôi chú ý phân tích kiểu gen được tập trung vào các đối tượng có nhiễm HIV đơn thuần, đồng nhiễm vi rút HBV và HCV, đồng nhiễm HIV với HBV và HCV. Dựa vào kết quả phân tích huyết thanh học trên hai nhóm PNBD và NCMT năm 2010 cho thấy có 20 trường hợp nhiễm HIV đơn thuần tập trung ở nhóm PNBD, 11 trường hợp đồng nhiễm HIV và HBV/HCV tập trung chủ yếu ở nhóm NCMT (10), 10 trường hợp đồng nhiễm HBV và HCV.

Toàn bộ các trường hợp đồng nhiễm HIV/HBV/HCV, 10 trường hợp đồng nhiễm HBV/HCV và 10 trường hợp được lựa chọn ngẫu nhiên trong số 20 PNBD nhiễm HIV đơn thuần để phân tích kiểu gen vi rút.

+ Phân tích kết quả xác định kiểu gen trong nhóm NCMT của 10 trường hợp đồng nhiễm cả 3 vi rút (HIV, HBV, HCV) cho thấy: Kiểu gen HIV được xác định là CRF01_AE, còn các trường hợp khác thì phân tích kiểu gen không được thực hiện do tải liệu vi rút ở mức thấp nên không phát hiện được hoặc phân tích kiểu gen được thực hiện nhưng kiểu gen không xác định được. Các phân típ được sử dụng như những dấu ấn dịch tễ học để nhận biết đường lây truyền [114]. Kết quả trên cho thấy ít có sự biến đổi của các phân típ HIV.

Kiểu gen HCV, đa số là kiểu gen HCV-1 (8/10 trường hợp), trong đó 5/8 phân típ gen 1a và 3/8 phân típ 1b. Hai trường hợp còn lại là phân típ 6a và 1 trường hợp không xác định được kiểu gen. Việc phân tích kiểu gen của HBV không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp hoặc không phát hiện được. Phân tích 7 trường hợp đồng nhiễm HBV/HCV mà không bị nhiễm HIV cho thấy chỉ có 2 kiểu gen HCV-1 và HCV-6, gồm có 2/7 là phân típ gen 1a, 2/7 phân típ gen 6e, 1/7 phân típ gen 6a và 2 trường hợp không xác định được kiểu gen. Việc phân tích kiểu gen của HBV cũng không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng virus thấp hoặc không phát hiện được.

+ Phân tích xác định kiểu gen ở PNBD cho thấy: Với 10 trường hợp chỉ nhiễm HIV, có 2 trường hợp xác định được kiểu gen thì đều là kiểu gen CRF01_AE. Với 1 trường hợp đồng nhiễm với cả 3 vi rút thì kiểu gen của HIV cũng là kiểu gen CRF01_AE. Việc phân tích kiểu gen HBV và HCV không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp hoặc không phát hiện được. Xác định kiểu gen HCV ở người đồng nhiễm HBV và HCV thì xác định được 2 phân típ gen của HCV là HCV-1a và HCV-6a. Việc phân tích kiểu gen HBV không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp hoặc không phát hiện được. Kết quả cho thấy kiểu gen HIV được xác định là kiểu gen