- Dụng cụ cân đo: Sử dụng giường cân thẩm phân có độ chính xác đến 0,1 kg (loại giường thường dùng trong theo dõi cân nặng của bệnh nhân thẩm phân phúc mạc - xuất xứ của Đức)
ảnh 2.6: Đồng hồ theo dõi cân nặng của giường cân bệnh nhân
Hình 2.5: Giường cân bệnh nhân
Có thể bạn quan tâm!
-
Các Chế Độ Ăn Nuôi Dưỡng Cho Bệnh Nhân Trong Bệnh Viện -
Một Số Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Dinh Dưỡng Hỗ Trợ Cho Bệnh Nhân Nặng Trong Bệnh Viện -
Phương Pháp Thiết Kế Xây Dựng Quy Trình Kỹ Thuật Chế Biến Dung Dịch Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông -
Kết Quả Các Xét Nghiệm Chỉ Số Lipid Máu Lúc Đói Của Người Bình Thường -
Hàm Lượng Các Khoáng Chất Trong 1.000 Ml Dung Dịch Tự Chế Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông -
So Sánh Thành Phần Các Chất Dinh Dưỡng Của Dung Dịch Tự Chế Với Các Sản Phẩm Nhập Ngoại Vào Thời Điểm Nghiên Cứu
Xem toàn bộ 164 trang tài liệu này.
Ảnh 2.7: Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng phương pháp bơm trực tiếp theo bữa qua ống thông (bolus)
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
- Cỡ mẫu:
2 [(Zα + Zβ)σ]2
n =
(µ1 - µ2)
Trong đó :
1 - α = 5% ; Zα = 1,96
1 - β = 90% β = 0,1 thì Zβ = 1,28
σ : Độ lệch chuẩn của sự khác nhau của cân nặng trung bình mong muốn trước và sau can thiệp : σ = 0,6 kg.
(µ1 - µ2)): Sự khác nhau mong muốn của cân nặng trước và sau can thiệp : (µ1 - µ2) = 0,5.
Cộng thêm 10% đối tượng không tham gia đủ, tổng số đối tượng cần cho nghiên cứu là 17 người.
Lấy mẫu theo phương pháp tiến cứu. Bệnh nhân được lựa chọn khi thoả mãn tiêu chuẩn chọn bệnh tại mục 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Và được lập thành bảng xếp loại ghép cặp để phân chia vào các nhóm nghiên cứu đồng đều nhau về tuổi, giới, tình trạng bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng.
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu trong phần phụ lục được đánh số thứ tự từ khi bắt đầu nghiên cứu (số 1) cho đến khi kết thúc nghiên cứu (số 121).
- Thời gian nuôi dưỡng: Được tính từ khi bắt đầu nuôi dưỡng qua ống thông đến khi kết thúc nuôi dưỡng qua ống thông (đơn vị tính : ngày).
- Thời điểm bắt đầu cho ăn: Trong vòng 48 giờ tính từ lúc nhập viện.
Theo Andersen HK [71] và Lê Minh Đại [19] nuôi dưỡng sớm đường ruột có nghĩa là bắt đầu từ 2 ngày sau phẫu thuật. Theo C. Chamberlain, P. Boulétreau [128], Scurlock, Corey; Mechanick, Jeffrey I. [120] và Chu Mạnh Khoa [42], [44]: Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá được định nghĩa là trong vòng 24 - 48 giờ đầu tiên của chăm sóc cấp cứu hồi sức.
Như vậy việc nuôi dưỡng bệnh nhân trong vòng 48 giờ tính từ lúc nhập viện tại Bệnh viện Trung ương Huế bằng 2 loại dung dịch dinh dưỡng được lựa chọn trong nghiên cứu là dung dịch cao năng lượng tự chế và dung dịch Calo Sure được coi là nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa.
Tuy nhiên, theo khuyến cáo của Hội nghị nuôi dưỡng bệnh nhân nặng tại Pháp năm 2002 [128] nuôi dưỡng ngay lập tức (rất sớm) đường tiêu hóa được bắt đầu 6 - 12 giờ hoặc sớm trước 36 giờ sau đa chấn thương, đại phẫu thuật nội tạng và bỏng nặng có rất nhiều lợi điểm. Vì vậy, mặc dù tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng trong vòng 48 giờ tính từ lúc nhập viện đều được coi là nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa, nhưng xuất phát từ khuyến cáo trên nên chúng tôi tạm chia làm 3 nhóm nghiên cứu, như sau:
- Nhóm nghiên cứu nuôi dưỡng bằng dung dịch tự chế :
Nhóm nghiên cứu 1(NC1): Nuôi dưỡng sớm trong vòng 24 giờ tính từ lúc nhập viện. Gồm 40 bệnh nhân.
Nhóm nghiên cứu 2 (NC2): Nuôi dưỡng từ sau 36 giờ - 48 giờ tính từ lúc nhập viện. Gồm 40 bệnh nhân.
- Nhóm đối chứng (NĐC) : Nuôi dưỡng bằng dung dịch pha từ sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure. Gồm 41 bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm trong vòng 24 giờ tính từ lúc nhập viện.
BN nhập viện vào khoa Cấp cứu hồi sức BV Trung ương Huế
121 BN có tiên lượng nặng, có chỉ định nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày
Nhóm NC1 Nuôi dưỡng 24giờ bằng dung dịch tự chế
(n = 40)
Nhãm NC2
Nuôi dưỡng từ sau 36 - 48giờ bằng dung dịch tự chế (n = 40)
Nhóm NĐC Nuôi dưỡng 24giờ bằng dung dịch Calo
Sure
So sánh sự khác nhau giữa nuôi dưỡng 24giờ và từ sau 36 - 48giờ
Đánh giá hiệu quả dung dịch tự chế
So sánh hiệu quả dinh dưỡng trên BN của 2 sản phẩm
KếT LUậN
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.4.2. Phương pháp nuôi dưỡng
- Phương pháp và tốc độ nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày
Sử dụng phương pháp nuôi dưỡng nhỏ giọt ngắt quãng có thời gian ngừng nuôi giữa các bữa ăn qua ống thông mũi - dạ dày khoảng 30 phút đến 1giờ và/ hoặc bơm từng bữa qua ống thông mũi - dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
Tốc độ nuôi dưỡng theo phương pháp nhỏ giọt ngắt quãng qua ống thông mũi - dạ dày trung bình từ 2giờ - 2giờ 30 phút cho mỗi bữa, sau đó cho nghỉ từ 30 phút đến 1 giờ, rồi tiếp tục cho bữa khác.
Tốc độ nuôi dưỡng theo phương pháp bơm từng bữa qua ống thông mũi - dạ dày trung bình từ 15 - 20 phút/ 1 bữa.
- Kỹ thuật nuôi dưỡng qua ống thông:
Số lượng bữa: 6 bữa / ngày.
Phân bố giờ nuôi ăn: 6 - 9 - 12 - 15 - 18 và 21 giờ.
Chỉ định liều lượng dung dịch nuôi: Số lượng dung dịch nuôi dưỡng bệnh nhân hàng ngày được chỉ định dựa theo nguyên tắc cho ăn tăng dần và căn cứ vào 3 chỉ tiêu:
Cân nặng : Nhu cầu cần tăng cân ở bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5), duy trì cân nặng ở bệnh nhân bình thường ( BMI 18,5 - 22,9 ), giảm cân ở bệnh nhân thừa cân (BMI ≥ 23).
Nhu cầu bệnh lý bao gồm: Các yếu tố ảnh hưởng đến tiêu hao năng lượng như sốt, yếu tố tổn thương, trạng thái thần kinh kích thích vật vã, stress.
Khả năng dung nạp của bệnh nhân.
Trên cơ sở đó việc tính toán nhu cầu năng lượng của bệnh nhân áp dụng theo công thức sau:
Nhu cầu năng lượng/ngày = Trọng lượng cơ thể của bệnh nhân lúc mới nhập viện x 30 - 35Kcal Số lượng ml dung dịch nuôi dưỡng/ ngày.
Số lượng ml dung dịch nuôi dưỡng 1 bữa = Số lượng ml dung dịch nuôi dưỡng/ngày : 6 bữa.
Những trường hợp bệnh nhân có nhu cầu cao hơn hoặc thấp hơn về năng lượng và các chất dinh dưỡng, sẽ tùy từng trường hợp cụ thể để điều chỉnh số lượng dung dịch ăn vào cho phù hợp (trong đó có tính toán đến yếu tố dịch truyền qua đường tĩnh mạch như các loại acid amin, lipid, glucose).
Trong quá trình nuôi dưỡng, số lượng dung dịch nuôi dưỡng sẽ được chỉ định tăng lên hoặc giảm đi tuỳ thuộc vào diễn biến của bệnh trên lâm sàng.
2.4.3. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá
2. 4.3.1. Lâm sàng
- Theo dõi các biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng có liên quan đến dinh dưỡng trong thời gian điều trị
Mạch : < 70 lần/phút hoặc ≥ 100 lần/ phút được coi là có biểu hiện bất thường.
Nhiệt độ cơ thể : Sốt ≥ 38°C.
Huyết áp : Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội quốc tế về tăng huyết áp của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999 thì huyết áp cao khi Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [27].
Trạng thái thần kinh : Có vật vã, kích thích và/hoặc hôn mê. Tình trạng hôn mê của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Glasgow [94].
Lơ mơ : Glasgow ≥ 12 điểm.
Hôn mê : Glasgow 7 - 11 điểm.
Hôn mê sâu : Glasgow ≤ 6 điểm.
Tình trạng nhiễm trùng : Bạch cầu trong máu > 10.000/mm3 kèm nhiệt độ cơ thể tăng > 37°C.
- Đánh giá khả năng dung nạp đối với dung dịch nuôi dưỡng đường tiêu hoá qua ống thông dạ dày
Bệnh nhân được theo dõi các diễn biến trên lâm sàng hàng ngày và ghi nhận vào hồ sơ bệnh án kể từ khi bắt đầu nuôi cho đến khi ngừng nuôi ăn qua ống thông với các triệu chứng như:
Tình trạng buồn nôn, nôn.
Tình trạng chướng bụng.
Lượng dung dịch nuôi dưỡng tồn dư trong dạ dày trước mỗi bữa nuôi dưỡng: Đo bằng cách hút qua sonde dạ dày bằng bơm tiêm 50ml. Nếu lượng dịch này < 50% lượng thức ăn của bữa ăn trước đó thì sẽ cho nuôi dưỡng bữa tiếp theo[55],[127]. Nếu lớn hơn 50% lượng thức ăn của bữa ăn trước đó đồng thời xảy ra nôn, chướng bụng hoặc ỉa chảy thì giảm tốc độ nuôi dưỡng, giảm số lượng dung dịch nuôi và theo dõi sát, nếu sau 6 giờ không cải thiện thì chuyển sang nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
Tất cả những trường hợp phải chuyển sang nuôi dưỡng tĩnh mạch vì lý do trên đều được ghi nhận vào kết quả nghiên cứu và đánh giá là dung dịch nuôi không phù hợp.
- Theo dõi các biến chứng của nuôi dưỡng đường tiêu hoá qua ống thông dạ dày: Các triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng theo dõi hàng ngày và ghi nhận trong hồ sơ của bệnh nhân từ khi bắt đầu nuôi cho đến khi ngừng nuôi ăn qua ống thông.
Tiêu chảy phân lỏng ≥ 3 lần/ ngày.
Táo bón.
Nôn.
Đau bụng.
Tổn thương niêm mạc mũi, miệng, hầu, họng.
Trào ngược.
Hội chứng rối loạn chuyển hoá (refeeding).
Bụng ngoại khoa (thủng ruột, tắc ruột).
Viêm phổi do hít sặc dung dịch nuôi.
- Kiểm tra số lượng dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông: Sau mỗi bữa ăn tất cả những chai đựng dung dịch nuôi đều được kiểm tra để biết chính xác số lượng dung dịch mà bệnh nhân đã sử dụng, trên cơ sở đó tính ra tổng số năng lượng và các chất dinh dưỡng đã cung cấp thực tế cho bệnh nhân trong bữa ăn. Số lượng dung dịch còn thừa trong chai nuôi ăn sẽ được ghi nhận trong hồ sơ theo dõi hàng ngày.
- Trọng lượng cơ thể: Bệnh nhân được theo dõi cân nặng vào 2 thời điểm là trước khi nuôi dưỡng qua ống thông và ngay sau khi ngừng nuôi dưỡng qua ống thông.