Phân Tích Chi Phí - Hiệu Quả Của Nl So Với Im Trong Điều Trị Bcmdt

Quan điểm xã hội: TCPĐT = CPTTYTBHYT+BN + CPTTNYT + CPGT

Trong đó: TCPĐT: tổng chi phí điều trị; CPTTYT:chi phí trực tiếp y tế; CPTTNYT: chi phí trực tiếp ngoài y tế; CPGT: chi phí gián tiếp; BN: bệnh nhân.

Các chi phí được đo lường

Dựa trên các trạng thái bệnh trong mô hình Markov, các nhóm chi phí liên quan được đo lường gồm:

- Chi phí giai đoạn mạn điều trị bằng thuốc IM, NL

- Chi phí giai đoạn mạn điều trị hóa trị

- Chi phí giai đoạn mạn điều trị ghép tủy

- Chi phí giai đoạn tăng tốc điều trị hóa trị

- Chi phí giai đoạn chuyển cấp

Ở mỗi nhóm chi phí, các chi phí thành phần sau được ước tính gồm:

- Chi phí trực tiếp y tế: chi phí thuốc và chi phí dịch vụ y tế (khám, giường, xét nghiệm, máu/chế phẩm máu, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật/ phẫu thuật, vật tư y tế hoặc dịch vụ khác).

- Chi phí trực tiếp ngoài y tế: chi phí đi lại, ăn uống, ở trọ và chi phí khác của bệnh nhân và người đi cùng

- Chi phí gián tiếp: thu nhập mất đi của người bệnh do phải đến viện điều trị, thu nhập mất đi của người thân theo chăm sóc, chi phí thuê người chăm sóc hoặc làm thay công việc.

Phương pháp thu thập số liệu

Chi phí trực tiếp y tế: được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án và phiếu thanh toán BV01 và BV02. Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, chi phí điều trị sẽ được thu thập trong vòng 1 năm kể từ ngày phỏng vấn tái khám; đối với bệnh nhân điều trị nội trú, chi phí điều trị sẽ được thu thập theo đợt điều trị với thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng.

Chi phí gián tiếp và trực tiếp ngoài y tế được tiến hành dựa trên khảo sát trực tiếp trên người bệnh bằng phiếu câu hỏi khảo sát (Phụ lục 2).

Ngoài ra, các thông tin đặc điểm nhân khẩu học và bệnh học cũng được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bao gồm: Tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp,

trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thu nhập hàng tháng, ICD Code, chẩn đoán, giai đoạn, loại thuốc TKI, bệnh mắc kèm, thời gian mắc bệnh, thời gian dùng thuốc.

Quá trình thu thập dữ liệu được mô phỏng trong Hình 2.3.

Bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú

Xác định bệnh nhân có mã ICD phù hợp từ danh sách tái

khám/ danh sách đang điều trị tại khoa

Tìm kiếm

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân để lấy thông tin nhân khẩu học, chí phí trực tiếp ngoài y tế, chi phí gián tiếp.

- Nhập thông tin từ phiếu phỏng vấn và hồ sơ bệnh án.

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chí lựa chọn và loại trừ.

- Lập danh sách bệnh nhân thỏa tiêu chí.

và sàng lọc đối tượng nghiên cứu

Phỏng vấn bệnh nhân

Thu thập thông tin về bệnh học và điều trị từ hồ sơ bệnh án

Từ phần mềm quản lý bệnh viện và mã bệnh nhân, thu thập chi phí trực tiếp y tế từ phiếu thanh toán BV01 và BV02

Thu thập chi phí trực tiếp

Mẫu nghiên

cứu

Tổng hợp và làm sạch số liệu

- Nhập số liệu chi phí.

-Loại bệnh nhân không tìm được phiếu thanh toán hoặc thời gian điều trị không liên tục.

Hình 2. 3. Sơ đồ các bước thu thập số liệu

Phương pháp phân tích chi phí

Chi phí trực tiếp y tế trung bình 1 lần điều trị của một bệnh nhân ngoại trú sẽ được tính bằng tổng chi phí 1 năm điều trị chia cho tổng số lượt tái khám. Chi phí trực tiếp y tế trung bình 1 đợt điều trị của một bệnh nhân nội trú sẽ được ước tính bằng tổng chi phí điều trị các đợt chia cho tổng số đợt điều trị.

Đối với chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp sẽ được ước tính dựa trên tổng chi phí trung bình một ngày nhân với số ngày điều trị trung bình.

Hiện nay giá viện phí chỉ được tính toán dựa trên cơ sở 5/7 yếu tố chi phí, do đó để kiểm tra tính chắc chắn của kết quả ước tính chi phí, phân tích độ nhạy đơn giản sẽ được thực hiện bằng cách xem xét sự thay đổi chi phí điều trị so với giá trị hiện tại khi giả định các chi phí còn lại được đưa vào ước tính.

Cỡ mẫu nghiên cứu và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

Do bệnh BCMDT không là bệnh phổ biến; do đó, cỡ mẫu sẽ được thu thập tối đa trong thời gian nghiên cứu. Việc thu thập số liệu được thực hiện bằng cách lấy mẫu ngẫu nhiên thuận tiện bệnh nhân phù hợp với tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ đến điều trị tại các khoa như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh BCMDT trên 18 tuổi, có mã ICD phù hợp theo trạng thái bệnh (C92.1 ở giai đoạn mạn, C92.0 và C91.0 cho giai đoạn chuyển cấp).

- Có thời gian điều trị trong vòng 1 năm đối với bệnh nhân ngoại trú hoặc điều trị và theo dõi tối thiểu 6 tháng đối với bệnh nhân nội trú

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cần thiết

- Không tỉnh táo hoặc không hoàn thành phiếu khảo sát.

2.2.4.3. Tham số về hiệu quả điều trị

Lựa chọn đầu ra cho nghiên cứu

Để đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh BCMDT trên cả 2 mặt y tế gồm mức độ cải thiện sức khỏe và thời gian cải thiện sức khỏe, chỉ số QALY được lựa chọn làm kết quả đầu ra cho nghiên cứu. Theo đó, chỉ số QALY được tính toán dựa trên công thức:

QALY = t * HRQoL

Trong đó: QALY: số năm sống được điều chỉnh chất lượng cuộc sống t : thời gian sống của bệnh nhân

HRQoL : chỉ số chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được đánh giá bằng cách sử dụng dữ liệu có nguồn gốc từ bệnh nhân dựa trên phỏng vấn trực tiếp bằng bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống

Các nhóm hiệu quả được đo lường

Tương tự xác suất chuyển đổi trạng thái, lý tưởng nhất là thu thập dữ liệu tại Việt Nam do bệnh BCMDT liên quan đến đột biến di truyền nên hiệu quả và độ an

toàn của các thuốc TKI có thể thay đổi phụ thuộc vào quần thể người [62], [104], [110]. Tuy nhiên hiện tại thuốc NL chỉ được chỉ định sau khi bệnh nhân BCMDT xác định kháng hoặc không dung nạp với IM cũng như tính phức tạp trong ước tính CLCS bệnh nhân giai đoạn chuyển cấp và ghép tủy (bệnh nhân gặp nhiều biến chứng, điều trị phức tạp, nằm viện dài ngày và được cách ly), đề tài chỉ tiến hành đánh giá CLCS bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn tính sử dụng IM đầu tay và CLCS bệnh nhân BCMDT điều trị với NL sau khi thất bại bước 1 với IM. CLCS ở các trạng thái bệnh còn lại được ghi nhận từ các nghiên cứu trước đó tại Việt Nam hoặc các quốc gia khác thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

Phương pháp thu thập dữ liệu

Khảo sát trực tiếp bệnh nhân

- Đối với CLCS bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn tính sử dụng IM bước 1 và CLCS bệnh nhân BCMDT điều trị với NL sau khi thất bại bước 1 với IM, phương pháp mô tả cắt ngang được áp dụng nhằm thu thập dữ liệu HRQoL thông qua phỏng vấn bệnh nhân bằng bảng câu hỏi EQ-5D-5L - VAS phiên bản tiếng Việt (Phụ lục 2).

- Bộ công cụ EQ-5D-5L đã được chứng minh có hiệu quả trong đánh giá một số bệnh tự miễn, mạn tính trong đó có BCMDT và đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu tại Việt Nam. Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên 5 khía cạnh gồm sự đi lại, tự chăm sóc, hoạt động hằng ngày, đau và tình trạng cảm xúc đi cùng với 5 mức độ trả lời từ không, ít/hơi, nhiều, khá nhiều và rất nhiều. Đây là phiên bản mới của EQ-5D, mở rộng phạm vi lựa chọn từ ba đến năm cấp độ trong mỗi khía cạnh. Điều này giúp cải thiện độ nhạy của bộ công cụ và giảm hiệu ứng trần [141], hiệu quả hơn khi khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư so với bộ công cụ trước đây chỉ có 3 mức độ trả lời EQ–5D–3L [94]. Đi kèm cùng bộ công cụ này là thang đo trực quan VAS yêu cầu người bệnh chỉ ra sức khỏe tổng thể của họ theo thang điểm trực quan từ 0-100 điểm tương ứng với mức độ xấu nhất và tốt nhất của sức khỏe tổng thể. Kết quả thu thập sẽ được quy đổi dựa trên thang điểm đo lường EQ-5D của Việt Nam được thực hiện vào năm 2017-2018 dưới sự giám sát của các chuyên gia quốc tế [103].

Tổng quan hệ thống

- Đối với CLCS bệnh nhân ở các trạng thái bệnh còn lại, việc thu thập dữ liệu thực hiện bằng phương pháp tổng quan hệ thống trên cơ sở dữ liệu điện tử Pubmed và trên các nguồn cơ sở dữ liệu tại Việt Nam tương tự như thực hiện tìm kiếm xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh, ưu tiên các nghiên cứu có đặc điểm bệnh nhân tương đồng Việt Nam và lựa chọn nghiên cứu sử dụng bộ công cụ EQ-5D-5L trong đánh giá CLCS, các nghiên cứu phân tích tổng quan hoặc phân tích gộp.

- Từ khóa tìm kiếm chính được xây dựng theo kỹ thuật PICO và được kết hợp với nhau bằng toán tử "AND" (Bảng 2.1).

- Các nghiên cứu được lựa chọn nếu có bản đầy đủ; được viết bằng tiếng Anh hoặc tiếng Việt; đánh giá CLCS bằng công cụ EQ-5D trên bệnh nhân BCMDT ở các giai đoạn bệnh phù hợp với giai đoạn bệnh trong mô hình nghiên cứu của đề tài gồm giai đoạn mạn sử dụng hóa trị, giai đoạn tăng tốc, giai đoạn chuyển cấp, ghép tủy; có báo cáo chỉ số thỏa dụng và được xuất bản từ năm 2000 đến nay. Các nghiên cứu lâm sàng, đánh giá CLCS trẻ em/thanh thiếu niên, thư gửi tạp chí, bài bình luận và hướng dẫn điều trị được loại trừ.

Bảng 2. 1. Kỹ thuật PICO

Yếu tố

Tiêu chuẩn lựa chọn

Từ khóa

Bệnh nhân (Patients)

 Bệnh nhân BCMDT mạn, tăng tốc, chuyển cấp

"chronic myeloid leukemia"

"acute myeloid leukemia"

Can thiệp (Intervention)

 Sử dụng NL đầu tay

 Giai đoạn mạn hoặc tăng tốc sử dụng hydroxyurea

 Ghép tủy hoặc ghép tế bào

gốc

"nilotinib" AND "first-line"

"hydroxyurea" AND ("chronic phase" OR "accelerated phase")

"stem cell transplant" OR "bone

marrow transplant"

So sánh

(Comparison)

Đầu ra

(Outcomes )

 Chỉ số thỏa dụng hoặc chất lượng cuộc sống

"utility" OR "quality of life" OR

"health related preferences" OR "utility value"

Thiết kế

nghiên cứu (Study designs)

 Tổng hợp nghiên cứu

 Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu hoặc đa trung tâm sử dụng bộ công cụ EQ-5D- 5L

"review" OR "systematic review" OR "summarize"

"multicenter" OR "prospective" OR "cross-sectional"

 "EQ-5D-5L"

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

Cỡ mẫu nghiên cứu và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

Cỡ mẫu nghiên cứu, các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân tương tự như ước tính chi phí.

2.2.5. Phân tích chi phí - hiệu quả của NL so với IM trong điều trị BCMDT

2.2.5.1. Phân tích nền

Dựa trên mô hình Markov, chi phí và hiệu quả điều trị của bệnh nhân BCMDT trên toàn vòng đời người bệnh được xác định riêng rẽ theo từng phác đồ điều trị. Dựa trên chi phí và hiệu quả kỳ vọng trên toàn vòng đời người bệnh được ước tính từ mô hình Markov, hiệu quả kinh tế của thuốc được đánh giá thông qua chỉ số chi phí-hiệu quả (Cost Effectiveness Ratio - CER) và chỉ số gia tăng chi phí– hiệu quả (Incremental Cost Effectiveness Ratio - ICER).

Chỉ số chi phí-hiệu quả CER cho biết chi phí trên một đơn vị hiệu quả thu được và được đánh giá dựa công thức sau:

CER = Chi phí/ QALY

Chỉ số CER được sử dụng nhằm so sánh giữa hai can thiệp điều trị. Liệu pháp điều trị nào cho chỉ số CER thấp hơn thì sẽ cho hiệu quả kinh tế cao hơn. Trường hợp liệu pháp điều trị cho chỉ số CER cao hơn, khi đó cần thiết tiến hành đánh giá chỉ số gia tăng chi phí-hiệu quả (ICER) - chỉ số cho biết chi phí gia tăng trên một đơn vị hiệu quả gia tăng, theo công thức:

ICER = (Chi phíA – Chi phíB) / (Hiệu quảA – Hiệu quảB)

Trong đó ICER : Chỉ số gia tăng chi phí–hiệu quả

A, B : Liệu pháp điều trị A, liệu pháp điều trị B

Để đánh giá khả năng chi trả của bệnh nhân với liệu pháp có chi phí và hiệu quả cao hơn, chỉ số ICER sau khi được tính toán sẽ được so sánh với ngưỡng chi trả (WTP). Dựa trên khuyến cáo của WHO [52], ngưỡng chi trả sẽ được tính toán dựa trên GDP của mỗi quốc gia theo công thức :

1 WTP = 3 x GDP

Nếu kết quả tính toán cho :

- ICER ≤ 1 GDP, khi đó ICER thuộc ngưỡng rõ ràng và NL rất đạt chi phí – hiệu quả so với IM;

- 1 GDP < ICER ≤ 3GDP, khi đó ICER thuộc ngưỡng thường thấy và NL đạt chi phí - hiệu quả;

- ICER > 3GDP, NL không đạt chi phí – hiệu quả

2.2.5.2. Phân tích tính bất định

Để kiểm định tính chắc chắn của kết quả cũng như xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh tế khi sử dụng NL so với IM trong điều trị bước 1 BCMDT, phân tích độ nhạy một chiều, hai chiều và phân tích độ nhạy xác suất được thực hiện.

Đối với phân tích độ nhạy 1 chiều, chỉ số ICER sẽ được tái đánh giá sau mỗi thay đổi của từng thông số đầu vào của mô hình. Các thông số này được thay đổi bằng cách tăng và giảm giá trị so với giá trị ban đầu. Kết quả được ghi nhận lại dưới dạng biểu đồ thanh. Thông qua biểu đồ, các thông số ảnh hưởng chính đến mô hình được xác định.

Sau khi phân tích độ nhạy một chiều, độ nhạy nhiều chiều được thực hiện với các yếu tố ảnh hưởng lớn đến chỉ số ICER nhằm tìm ra giá trị phù hợp của các yếu tố giúp cho thuốc đạt chi phí – hiệu quả.

Đối với phân tích độ nhạy xác suất, tất cả các giá trị thông số mô hình sẽ thay đổi cùng một lúc dựa vào phân phối của thông số đó (sử dụng phân phối gamma cho chi phí và phân phối beta cho hiệu quả). Quá trình này sẽ được tái lặp

1.000 lần, kết quả cho ra tương ứng với 1.000 giá trị ICER khác nhau. Tập hợp của các giá trị ICER này được biễu diễn bằng biểu đồ tán xạ. Dựa trên biểu đồ này và ngưỡng chi trả, biểu đồ biểu hiện mối tương quan giữa mức chi trả và phần trăm đạt chi phí – hiệu quả được xây dựng (cost – effectiveness acceptability curve - CEAC).

2.2.5.3. So sánh với các nghiên cứu khác

Nhằm mang lại cái nhìn toàn diện về kết quả của đề tài, kết quả phân tích của nghiên cứu sẽ được so sánh với các nghiên cứu khác tương tự trên thế giới sau khi đã quy đổi các kết quả về cùng năm 2019 và về cùng đơn vị tiền tệ đô la Mỹ [155].

2.2.6. Xử lý số liệu

2.2.6.1. Nhập liệu và làm sạch số liệu

Số liệu về chi phí và hiệu quả sau khi được thu thập được nhập liệu vào bảng nhập số liệu được thiết kế trên phần mềm Microsoft Excel. Dữ liệu sau khi nhập sẽ được kiểm tra và được làm sạch bởi nghiên cứu viên thứ 2 để đảm bảo tính chính xác trong nhập liệu, tránh những giá trị trống hoặc bias. Các giá trị trống sẽ được phát hiện bằng cách chạy bảng tần suất và các bias sẽ được phát hiện bằng biểu đồ box plot hoặc histogram. Các giá trị này sau khi phát hiện sẽ được xử lý bằng cách tái kiểm tra lại bộ dữ liệu gốc nhằm bổ sung và sửa chữa. Trong trường hợp không thể sửa chữa, mô hình hồi quy tuyến tính được xây dựng nhằm ngoại suy giá trị đó.

2.2.6.2. Phân tích số liệu

Tùy thuộc vào phân phối, các biến số liên tục được biểu thị bằng giá trị trung bình hoặc trung vị và được so sánh giữa các nhóm bằng ANOVA test hoặc Kruskal- Wallis test. Đối với các biến phân loại, các giá trị được biểu thị bằng số lượng hoặc tỷ lệ phần trăm và được so sánh giữa các nhóm bằng Chi-square test. Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Tổng hợp các biến số thu thập và phân tích trong nghiên cứu được trình bày trong Bảng 2.2.

Bảng 2. 2. Tổng hợp các biến số phân tích

Tên biến

Loại biến	Phân phối	Nguồn dữ liệu
1. Đặc điểm bệnh nhân
Giới tính				Nhị phân	Chuẩn	- Hồ sơ bệnh án - Kết quả phỏng vấn bệnh nhân
Trình độ học vấn				Thứ bậc
Nơi ở				Biến định danh
Nghề nghiệp
Hôn nhân
Thuốc sử dụng
Bệnh kèm theo
Năm sinh				Biến số
Thu nhập trung bình/tháng
Số lần tái khám 1 năm
Số năm mắc bệnh
Số năm dùng thuốc
Số ngày bình/đợt	điều	trị	trung


2. Xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh	Biến số	Beta	- Kết quả tổng quan hệ thống
3. Chi phí điều trị
Chi phí trực tiếp y tế	Biến số	Gamma	- Phiếu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BV01, BV02
Chi phí trực tiếp ngoài y tế			- Kết bệnh	quả	phỏng	vấn	người
Chi phí gián tiếp
4. Hiệu quả điều trị	Biến số	Beta	- Kết quả phỏng vấn người bệnh bằng thang đo EQ-5D- 5L phiên bản Tiếng Việt - Kết quả tổng quan hệ thống