Cấu Phần Chi Phí Trực Tiếp Y Tế Bệnh Nhân Ghép Tủy

Chi phí gián tiếp
1. Thu nhập mất đi của bệnh nhân phải nghỉ làm vì điều trị bệnh	3.200.000	2.930.000	3.840.000
2. Thu nhập mất đi của người đi cùng	2.610.000	2.750.000	2.270.000
Tổng	5.810.000	5.680.000	6.110.000
Tổng chi phí	54.500.000	55.600.000	52.100.000

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

*Ghi chú: BCCT: bạch cầu cấp tủy, BCCL:bạch cầu cấp lympho

Tổng chi phí trung bình 1 lần điều trị duy trì bệnh nhân bạch cầu cấp là khoảng 44 triệu VNĐ. Tương tự chi phí điều trị tấn công, bệnh nhân BCCT có chi phí điều trị duy trì cao hơn so với bệnh nhân BCCL, cao hơn khoảng 4,4 triệu VNĐ. Trong cấu phần chi phí trực tiếp y tế, chi phí thuốc vẫn là chi phí chiếm tỷ trọng cao nhất (khoảng 35% trong tổng chi phí điều trị duy trì). Đối với bệnh nhân BCCT, cấu phần chi phí duy trì chiếm tỷ trọng cao thứ hai là chi phí chế phẩm máu và xét nghiệm, trong khi đó ở bệnh nhân BCCL là chi phí xét nghiệm và giường bệnh.

Tương tự điều trị tấn công, phân tích chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp cho thấy, bệnh nhân chịu chi phí trung bình thấp hơn (4,9 triệu và 5,8 triệu, tương ứng), ngược lại với chi phí trực tiếp y tế, bệnh nhân BCCT có chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp thấp hơn khoảng 450 nghìn đồng.

Ước tính tổng chi phí trung bình gồm chi phí trực tiếp y tế, trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp cho bệnh nhân bạch cầu cấp điều trị là 54,5 triệu VNĐ, bệnh nhân BCCT cao hơn 1,07 lần so với BCCL.

Dựa trên các kết quả này, đề tài giả định rằng bệnh nhân BCMDT chuyển cấp sẽ được điều trị hóa chất tích cực ở chu kì đầu tiên và được chỉ định điều trị duy trì ở các chu kì sau đó.

3.1.4.4. Chi phí điều trị ghép tủy

Trong thời gian thực hiện đề tài, tổng số có 96 người bệnh ghép tủy được ghi nhận với các đặc điểm được trình bày trong Bảng 3.12.

Bảng 3. 12. Đặc điểm người bệnh ghép tủy

Đặc điểm

N (%)
Tuổi	Trung bình (SD)	39,84 (11,59)
Giới tính (%)	Nam	52 (54%)
Giới tính (%)	Nữ	44 (46%)
Nơi ở (%)	Hà Nội/Hồ Chí Minh	34 (35%)
Nơi ở (%)	Tỉnh khác	62 (65%)
Số ngày điều trị trung bình 1 đợt (SD)	Ghép	65,5 (33,1)
	Trong 3 tháng kể từ ngày ghép	16,3 (16,2)
	Từ tháng 4-12 kể từ ngày ghép	11,6 (13,2)
Số lần điều trị trung bình (SD)	Trong 3 tháng kể từ ngày ghép	3,96 (2,38)
Số lần điều trị trung bình (SD)	Từ tháng 4-12 kể từ ngày ghép	7,13 (5,08)

Bảng 3.12 cho thấy, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 39,84 tuổi, có tỷ lệ nam:nữ là 1,18:1 và đa số sống ở tỉnh thành khác. Bệnh nhân có thời gian ghép trung bình là 65,5 ngày và thời gian điều trị trong 3 tháng và từ 4-12 tháng kể từ ngày ghép, lần lượt là 16,3 ngày và 11,6 ngày. Trong 3 tháng sau ghép, bệnh nhân phải nhập viện theo dõi trung bình khoảng 4 lần so với 7 lần kể từ tháng 4-12.

Bảng 3. 13. Cấu phần chi phí trực tiếp y tế bệnh nhân ghép tủy

Đơn vị: VNĐ

Cấu phần chi phí

Chi phí trung bình
Ghép	Một đợt theo dõi trong 3 tháng kể từ ngày ghép	Một đợt theo dõi từ tháng 4-12 kể từ ngày ghép
Chi phí trực tiếp y tế
1. Khám	125.000	47.200	52.700
2.Giường bệnh	105.170.959	6.820.000	2.520.000
3.Xét nghiệm	91.600.000	11.400.000	7.820.000
4.Chẩn đoán hình ảnh	2.590.000	278.000	265.000
5.Máu/Chế phẩm máu	30.800.000	303.000	833.000
6.Vật tư y tế	14.100.000	170.000	456.000
7.Phẫu thuật/thủ thuật	4.050.000	410.000	380.000
8.Thuốc	215.601.488	11.800.000	6.150.000
9. Chi phí khác	931.000	103.000	15.000
Tổng	465.055.355	31.300.000	18.500.000
Chi phí trực tiếp ngoài y tế
1. Chi phí đi lại bệnh nhân và người đi cùng	674.069	674.069	674.069

nhân và người đi cùng

16.137.845	4.015.982	2.858.000
3. Chi phí khác bệnh nhân và người đi cùng	7.905.172	1.967.241	1.400.000
Tổng	24.717.086	6.657.293	3.602.862
Chi phí gián tiếp
1. Thu nhập mất đi của bệnh nhân phải nghỉ làm vì điều trị bệnh	8.616.637	2.144.293	1.526.000
2. Thu nhập mất đi của người đi cùng	5.861.120	1.458.568	1.038.000
Tổng	14.477.759	4.932.069	2.564.000
Tổng chi phí	504.250.200	42.889.362	24.666.862

2. Chi phí ăn uống bệnh

Phân tích chi phí trực tiếp y tế điều trị ghép tủy cho thấy, bệnh nhân có chi phí ghép lên đến 465 triệu VNĐ, trong đó chi phí thuốc chiếm tỷ trọng cao nhất (46%) kế đến là chi phí giường bệnh (22,6%) và xét nghiệm (19,7%). Thời gian 03 tháng sau ghép bệnh nhân phải theo dõi và điều trị tích cực với chi phí trung bình 1 đợt lên đến 31,3 triệu VNĐ. Từ tháng 3 đến tháng 12 sau ghép, chi phí theo dõi giảm còn 18,5 triệu VNĐ cho 1 lần theo dõi. Khác với trong khi ghép bệnh nhân theo dõi có chi phí xét nghiệm chiếm tỷ trọng cao nhất, kế đến là chi phí thuốc và giường bệnh. Với chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp cho thấy, chi phí trực tiếp ngoài y tế cao hơn khoảng 1,5 lần so với chi phí gián tiếp; trong đó, chi phí ăn uống chiếm tỷ trọng lớn.

Dựa trên kết quả phân tích, đề tài giả định bệnh nhân sẽ được điều trị ghép tủy ở chu kỳ đầu tiên, và sẽ điều trị theo dõi sau ghép ở chu kỳ tiếp theo. Đối với bệnh nhân ở trạng thái chữa khỏi sau ghép tủy, đề tài giả định sẽ có chi phí bằng 0.

3.1.5. Kết quả ước tính hiệu quả

3.1.5.1. Hiệu quả điều trị bệnh BCMDT giai đoạn mạn sử dụng IM bước 1 và NL sau khi thất bại IM bước 1

Tương tự ước tính chi phí điều trị, 336 bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn sử dụng thuốc IM và 104 sử dụng NL do kháng hoặc không dung nạp với IM đang điều trị ở 02 bệnh viện được khảo sát hiệu quả điều trị bằng bảng câu hỏi EQ5D -

VAS. Dựa trên bộ thang điểm quy đổi CLCS của Việt Nam [103], đề tài ước tính điểm CLCS trung bình của bệnh nhân BCMDT, đồng thời đánh giá điểm VAS với kết quả được trình bày ở Bảng 3.14.

Bảng 3. 14. CLCS người bệnh BCMDT sử dụng IM bước 1 và NL bước 2

Thang điểm CLCS

IM (N=336)	NL (N=104)	p
Mean (SD)	EQ5D	0,889 (0,148)	0,875 (0,141)	0,2837
Mean (SD)	VAS	71,8 (16,0)	70,5 (16,3)	0,4752
Mối tương quan giữa thang đo EQ5D và thang đo VAS		r=0,555 p=0,000	r=0,491 p=0,000

Kết quả từ Bảng 3.14 cho thấy người bệnh sử dụng NL có điểm CLCS trung bình thấp hơn so với người bệnh BCMDT sử dụng IM (0,875±0,141 so với 0,889±0,148, tương ứng). Tương tự, theo thang VAS, CLCS trung bình của nhóm bệnh nhân NL thấp hơn 1,3 điểm so với nhóm sử dụng IM (70,5±16,3 so với 71,8±16,0, tương ứng). Tuy nhiên, các sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Để đánh giá kết quả thang đo EQ-5D bằng thang đo VAS, đề tài tiến hành phân tích mối tương quan giữa 2 thang đo CLCS bằng phương pháp kiểm định Spearman, đề tài ghi nhận có mối tương quan thuận và mức độ tương quan trung bình giữa thang đo EQ-5D và VAS của cả 2 nhóm IM và NL (r=0,555 và r=0,491), các mối tương quan đều có ý nghĩa thống kê (p=0,000).

3.1.5.2. Hiệu quả điều trị ở các trạng thái bệnh còn lại

3.1.5.2.1. Kết quả tổng quan hệ thống

Tổng số có 1.248 tài liệu được nhận diện thông qua tìm kiếm ban đầu. Sau khi rà soát tài liệu qua tiêu đề và tóm tắt của nghiên cứu, dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, 12 nghiên cứu được đưa vào tổng hợp cuối cùng. Quá trình tìm kiếm, lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.4.

Pubmed/Scopus (n=1.047)

HUP/HMU (n=118)

BTHH (n=70)

CP NL 1st (n=0)

CP HU/AP (n=1)

BP (n=10)

SCT (n=1)

Nghiên cứu sau khi loại bỏ trùng lắp (n=1.140)

1105 bài báo được loại trừ vì:

-Lâm sàng (n=232)

-Lựa chọn điều trị (n=215)

-Thuốc khác/phác đồ đơn lẻ

(n=120)

-Quản lý/chương trình (n=58)

-Trẻ em (n=83)

-Bệnh khác (n=76)

-Vấn đề khác (tinh thần, thể chất, dinh dưỡng,...) (n=130)

-Dịch tễ/Ảnh hưởng (n=20)

-Bảng câu hỏi khác (n=59)

-Chi phí/không gồm CLCS (n=75)

-Bình luận/báo cáo ca/thư (n=34)

-Khác (n=3)

Tổng số nghiên cứu sau khi tầm soát tiêu đề hoặc tóm tắt (n=35)

23 bài báo được loại trừ vì:

-Không cung cấp chỉ số thỏa dụng (n=6)

-Bảng câu hỏi khác (n=14)

-Khác (n=3)

Tổng số nghiên cứu sau khi tầm soát toàn văn (n=12)

Bao gồm

Lựa chọn

Tầm soát

Nhận dạng

Hình 3. 4. Sơ đồ tìm kiếm và sàng lọc hiệu quả

3.1.5.2.2. Hiệu quả điều trị trạng thái mạn sử dụng NL bước 1

Kết quả tìm kiếm cho thấy, đề tài không ghi nhận được nghiên cứu nào đánh giá CLCS bệnh nhân BCMDT sử dụng NL đầu tay bằng bộ công cụ EQ-5D hoặc nghiên cứu tổng quan hệ thống, chỉ ghi nhận được ba nghiên cứu đánh giá CLCS bằng bộ công cụ chuyên biệt, QLQ-C30) của tác giả Efficace và cộng sự [72] hoặc của tác giả Uyanik và cộng sự [138] và bảng SF36 của tác giả Lu Yu và cộng sự [144]. Nghiên cứu của tác giả Lu Yu [144] hoặc nghiên cứu của tác giả Uyanik

[138] cho thấy, mặc dù bệnh nhân BCMDT sử dụng NL đầu tay cho đáp ứng điều trị

tốt hơn so với nhóm bệnh nhân sử dụng IM đầu tay, CLCS không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Đối chiếu với dữ liệu chỉ số thỏa dụng ở các nghiên cứu phân tích chi phí –hiệu quả NL so với IM trong điều trị bước 1 BCMDT đã tổng hợp ở mục tổng quan hệ thống (mục 1.4), các nghiên cứu này cũng giả định NL có chỉ số thỏa dụng bằng với IM [101], [125], [126]. Tổng hợp kết quả của các nghiên cứu này, đề tài giả định rằng, bệnh nhân sử dụng NL đầu tay có chỉ số thỏa dụng tương tự bệnh nhân sử dụng IM đầu tay.

3.1.5.2.3. Hiệu quả điều trị trạng thái mạn điều trị hóa trị và giai đoạn tăng tốc

Chỉ số thỏa dụng bệnh nhân giai đoạn mạn kháng hoặc không dung nạp TKI sử dụng HU, giai đoạn tăng tốc, kết quả tìm kiếm ghi nhận được nghiên cứu tiến cứu, đa quốc gia của tác giả Szabo và cộng sự [134] vào năm 2010 thực hiện đánh giá chỉ số thỏa dụng bệnh nhân BCMDT ở các giai đoạn bệnh phù hợp với mô hình được lựa chọn đưa vào đề tài.

3.1.5.2.4. Hiệu quả điều trị trạng thái chuyển cấp

Đối với chỉ số thỏa dụng bệnh nhân BCMDT chuyển cấp, đề tài ghi nhận tổng số có 10 nghiên cứu thỏa tiêu chí lựa chọn và loại trừ, trong đó có 5 nghiên cứu tổng quan hệ thống. Dựa trên mức ưu tiên theo tiêu chuẩn lựa chọn, các nghiên cứu tổng quan hệ thống được đưa vào phân tích dữ liệu cho đề tài. Trong 5 nghiên cứu tổng quan hệ thống [55], [74], [75], [97], [99], kết quả nghiên cứu của tác giả Anna Forsythe [74] xuất bản năm 2018 được lựa chọn đưa vào đề tài do có sự cập nhật mới, đầy đủ, và có sự tổng hợp và chuyển đổi sang bộ công cụ EQ-5D[134].

3.1.5.2.5. Hiệu quả điều trị ghép tủy

Kết quả tổng quan tài liệu ghi nhận, có một nghiên cứu tổng quan hệ thống CLCS bệnh nhân ghép tủy được thực hiện, các nghiên cứu còn lại đánh giá CLCS chủ yếu bằng bộ công cụ chuyên biệt thay vì bộ công cụ EQ-5D. Trong nghiên cứu tổng quan hệ thống, ghi nhận được 01 nghiên cứu đánh giá CLCS bệnh nhân ghép tủy bằng bộ công cụ EQ-5D-5L, tuy nhiên đây là tài liệu xám, được trình bày ở hội thảo và không có bản toàn văn [60], [93].

Tiến hành xem xét các nghiên cứu đánh giá CLCS bằng bộ công cụ chuyên biệt cho thấy, CLCS dài hạn bệnh nhân BCMDT ở Canada và Irelan giai đoạn mạn

tính thực hiện ghép tế bào gốc cho thấy không khác biệt so với dân số chung [80], [96]. Do đó, đối với trạng thái "chữa khỏi" sau ghép tủy trong đề tài, bệnh nhân có CLCS được xem tương đương với CLCS dân số chung. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy, trong những năm đầu tiên sau ghép tủy, nhiều bệnh nhân sẽ gặp phải các biến chứng mảnh ghép chống ký chủ (GvHD) hoặc bị nhiễm trùng nghiêm trọng (do ảnh hưởng của suy tủy và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch sau đó), từ đó làm tăng nguy cơ tử vong và ảnh hưởng đến CLCS [118] [95], [139]. Điều này được chỉ rõ trong nghiên cứu của tác giả Celis và cộng sự [60] ở Tây Ban Nha cho thấy, GvHD mạn tính có liên quan đến việc giảm CLCS có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không có GvHD mạn tính (72% so với 83%; p <0,05). Do đó, chỉ số thỏa dụng bệnh nhân ghép tủy với khả năng xuất hiện biến chứng GvHD được lựa chọn đánh giá trong đề tài.

Kết quả các nghiên cứu trong đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài trong các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy, trong 3 năm đầu tiên, tỷ lệ bệnh nhân gặp GvHD là 20% [15], [37]. Dựa trên các nghiên cứu phân tích chi phí- hiệu quả của NL so với IM trong điều trị bước 1 BCMDT tương tự đã tổng hợp ở mục tổng quan hệ thống (mục 1.4) ở Anh, Áo và Mỹ [118], [125], [126], bệnh nhân gặp biến chứng và không gặp biến chứng GvHD có CLCS trung bình so với dân số chung lần lượt là 0,9 (dao động từ 0,75 đến 1) và 0,979 (dao động từ 0,95 đến 1). Tổng kết lại, sẽ có 20% bệnh nhân sau ghép tủy gặp GvHD có chỉ số thỏa dụng so với dân số chung là 0,9 và 80% bệnh nhân sau ghép tủy không gặp GvHD và có chỉ số thỏa dụng so với dân số chung là 0,979.

3.1.5.2.6. Chỉ số thỏa dụng của dân số chung

Chỉ số thỏa dụng của dân số chung được rút ra từ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Long và cộng sự xuất bản vào năm 2017 [111]. Do tính tới thời điểm hiện tại, đây là nghiên cứu duy nhất đánh giá CLCS người Việt Nam sử dụng bộ công cụ EQ-5D-5L và thực hiện trên cỡ mẫu lớn, cỡ mẫu lên đến 1.571 người.

3.1.5.2.7. Tổng hợp chỉ số thỏa dụng ở các trạng thái bệnh

Kết quả tổng hợp chỉ số thỏa dụng ở các trạng thái bệnh được trình bày trong Bảng 3.15.

Bảng 3. 15. Chỉ số thỏa dụng các trạng thái bệnh trong mô hình

Trạng thái bệnh

Trung bình (SD)	Phân phối	Nguồn dữ liệu
Mạn sử dụng NL bước 1		0,889 (0,148)	Beta	[144]
Mạn điều trị HU		0,73 (0,61)		[134]
Tăng tốc		0,49 (0,70)		[134]
Chuyển cấp		0,524 (0,424)		[74]
Ghép tủy		0,524 (0,424)		[74]
Hậu ghép tủy		 20% bệnh nhân có GvHD có chỉ số thỏa dụng = 0,9 x chỉ số thỏa dụng dân số chung  80% bệnh nhân không có GvHD có chỉ số thỏa dụng = 0,979 x chỉ số thỏa dụng dân số chung		[80], [96] [118], [125], [126] [100]
Dân số chung	15-24	0,92 (0,14)		[111]
	25-34	0,92 (0,13)
	35-44	0,91 (0,14)
	45-54	0,90 (0,17)
	55-64	0,88 (0,16)
	65+	0,81 (0,25)

Ghi chú: GvHD: biến chứng mảnh ghép chống ký chủ

3.2. Phân tích chi phí-hiệu quả của NL so với IM trong điều trị BCMDT tại Việt Nam

3.2.1. Phân tích nền

3.2.1.1. Phân tích từ quan điểm xã hội

Sau khi thu thập đầy đủ các tham số cần thiết, đề tài tiến hành chạy mô hình Markov trên 02 phần mềm gồm: Microsoft Excel và Tree Age Pro, các kết quả được trình bày trong Bảng 3.16 và Hình 3.5.

Bảng 3. 16. Chi phí và hiệu quả của các phác đồ điều trị

Phác đồ 1 IM -> HU/SCT	Phác đồ 2 IM -> NL -> HU/SCT	Phác đồ 3 NL -> HU/SCT
Chi phí (VNĐ)	2.308.149.696	2.313.463.909	3.722.707.937
QALY	18,09	18,11	19,28
CER	127.563.424	127.721.287	193.120.253
ICER so với phác đồ 1		276.154.393	1.196.246.356