Đánh Giá Chất Lượng Các Nghiên Cứu Kinh Tế Dược

khác của phân tích độ nhạy được sử dụng thay thế đó là phân tích độ nhạy xác suất (Probabilistic Sensitivity Analysis).

Phân tích độ nhạy xác suất cho phép đánh giá cùng một lúc tính bất định chung trên tất cả các tham số trong mô hình dựa trên tập hợp các giá trị tham số đầu vào được chọn ngẫu nhiên từ khoảng phân phối của tham số đó. Việc lựa chọn các loại phân phối phụ thuộc vào bản chất của các tham số đầu vào. Sau khi lựa chọn giá trị mới, mô hình được tái chạy lại để tính toán kết quả đầu ra tương ứng. Việc chạy lại mô hình được lặp lại nhiều lần (thường là 1.000-10.000 lần), tương ứng với các kết quả phân tích khác nhau và được thể hiện trên mặt phẳng chi phí-hiệu quả và được so sánh với ngưỡng chi trả. Tập hợp các kết quả đầu ra đạt chi phí-hiệu quả sẽ cho tỷ lệ phần trăm đạt chi phí-hiệu quả của các can thiệp. Đường cong biểu diễn sự tương quan giữa WTP và phần trăm đạt chi phí-hiệu quả của các can thiệp được gọi là đường cong đạt chi phí-hiệu quả (cost-effectiveness acceptability curve) [68], [79]. Dựa trên đường cong đạt chi phí-hiệu quả các nhà ra quyết định có thể đưa ra quyết định phê duyệt hoặc từ chối một can thiệp.

1.3.4. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu Kinh tế Dược

Ngày nay, các nghiên cứu Kinh tế Dược đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp chứng cứ và cơ sở cho các nhà hoạch định chính sách y tế ra quyết định trong việc lựa chọn thuốc vào danh mục chi trả hoặc xây dựng phác đồ điều trị. Do đó, quá trình thực hiện nghiên cứu và trình bày kết quả của các nghiên cứu Kinh tế dược cần phải chặt chẽ, khoa học và đáng tin cậy. Tương tự như nghiên cứu lâm sàng, các nghiên cứu Kinh tế Dược cũng có sự khác biệt về quy mô và chất lượng nghiên cứu. Chính vì vậy, việc đánh giá chất lượng nghiên cứu là cần thiết.

Một số bộ công cụ nhằm hỗ trợ người viết báo cáo Kinh tế Dược tự đánh giá và hoàn thiện chất lượng nghiên cứu, cũng như hỗ trợ người phản biện hoặc ban biên tập thẩm định chất lượng nghiên cứu có thể kể đến gồm: QHES, CHEC, BMJS và CHEERS [82]. Trong đó, bộ công cụ CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards) [86] hiện là bộ công cụ được cập nhật nhất và được khuyến cáo sử dụng trong Hướng dẫn chuẩn bị báo cáo phân tích Kinh Tế

Dược Việt Nam được phát hành bởi Vụ Bảo Hiểm Y Tế- Bộ Y tế năm 2019 [8] đối với các nghiên cứu viên và cả tổng biên tập, biên tập viên và phản biện khi thẩm định kết quả báo cáo. Bộ câu hỏi gồm 6 khoảng mục với 24 câu hỏi đánh giá trả lời “có/không”, các khoảng mục gồm: tiêu đề/bảng tóm tắt, giới thiệu, phương pháp, kết quả, bàn luận và nội dung khác gồm nguồn tài trợ và xung đột lợi ích.

Trong các nghiên cứu Kinh tế Dược, mô hình phân tích quyết định đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp khung giá trị trong đánh giá kinh tế y tế [68], các kết quả của mô hình phụ thuộc lớn dựa trên lựa chọn dữ liệu và bằng chứng đưa vào mô hình cũng như xây dựng các giả định. Do đó, các mô hình quyết định cần phải được xem xét và đánh giá cẩn thận, không nên sử dụng kết quả mô hình để đưa ra quyết định mà không có sự kiểm định. Mặc dù hiện nay theo Hướng dẫn báo cáo phân tích kinh tế dược của Việt Nam chưa khuyến cáo đánh giá chất lượng các mô hình ra quyết định, các nghiên cứu viên có thể tự đánh giá dựa trên Hướng dẫn thực hành tốt mô hình phân tích quyết định được phát triển bởi Philips và các cộng sự vào năm 2004 [119]. Bảng đánh giá này gồm 3 khoảng mục chính (cấu trúc của mô hình, dữ liệu và tính thống nhất của mô hình), 15 khoảng mục con và 57 câu hỏi đánh giá. Bảng kiểm này cũng được khuyến nghị sử dụng trong các sách chuyên khảo Kinh tế Dược trên thế giới [58], [59], [68]. Các tác giả cũng khuyến nghị rằng, bảng đánh giá này liên quan đến các mô hình và không thể thay thế Bảng đánh giá chất lượng các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế nói chung, và do đó, người viết báo cáo cần thiết sử dụng 2 bảng kiểm cùng lúc.

1.3.5. Vai trò và sự cần thiết của nghiên cứu Kinh tế Dược trong bối cảnh hiện nay trên thế giới và Việt Nam

Nhu cầu về các dịch vụ y tế đang ngày càng gia tăng đi kèm với chi phí chăm sóc sức khỏe leo thang khiến cho ngành y tế đã và đang đối mặt với những thách thức lớn. Với nguồn lực hạn chế, việc vẫn phải cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cho người bệnh nhưng với chi phí tối thiểu là thách thức cho các chuyên gia y tế. Chính vì vậy, việc đánh giá thuốc và dịch vụ y tế hiện nay không chỉ dừng ở đánh giá tính an toàn và hiệu quả mà còn phải xem xét tính chi phí – hiệu quả và

tác động ngân sách lên Quỹ BHYT [44]. Do đó, tại nhiều quốc gia trên thế giới, đánh giá công nghệ y tế nói chung và đánh giá kinh tế dược nói riêng được coi là công cụ quan trọng trong quá trình thiết lập ưu tiên và hoạch định chính sách y tế, đặc biệt trong việc xây dựng các gói dịch vụ y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT tại các quốc gia [7]. Nhất là ở Việt Nam, việc thực hiện BHYT toàn dân với tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 90%, Quỹ BHYT ngày càng phải bao phủ nhiều các dịch vụ y tế (đặc biệt là các thuốc điều trị) trong khi các nguồn lực dành cho y tế ngày càng trở nên khan hiếm. Như vậy, đánh giá công nghệ y tế hay đánh giá kinh tế dược cần được phát triển và ứng dụng trong quá trình hoạch định chính sách y tế, xây dựng kế hoạch, quản lý và thực hành lâm sàng. Điều này đã được chỉ rõ trong chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011- 2020, tầm nhìn đến năm 2030 (Ban hành kèm theo Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013) đã nêu rõ, trong giai đoạn tới, một trong các nhiệm vụ quan trong của hệ thống y tế là “Xây dựng các tiêu chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định các can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế” [39]. Và đặc biệt gần đây, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5315/QĐ-BYT ngày 31/8/2018 về “Nguyên tắc tiêu chí xây dựng Danh mục kèm theo Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia tham gia bảo hiểm y tế”, trong đó có đề cập đến việc sử dụng bằng chứng đánh giá công nghệ y tế hay đánh giá kinh tế dược trong việc khuyến cáo bổ sung thuốc mới vào danh mục thanh toán BHYT [9].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

1.4. Tổng quan hệ thống và đánh giá chất lượng các nghiên cứu liên quan đến đề tài

Những năm gần đây, các nghiên cứu về hiệu quả kinh tế của thuốc NL điều trị BCMDT trên thế giới đang dần được quan tâm. Cụ thể, trong nghiên cứu tổng quan hệ thống thực hiện bởi tác giả Trần Thị Thu Hà [22] xuất bản năm 2015 đã tìm được 4 nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế của NL trong điều trị bước 1 (2 bài) và bước 2 (2 bài). Tuy nhiên, việc tìm kiếm chỉ dừng ở năm 2014 và giới hạn trên 2 nguồn cơ sở dữ liệu, cũng như không có sự phân tích chi tiết về hiệu quả kinh tế

trong điều trị bước 1 và đánh giá chất lượng của các nghiên cứu được lựa chọn. Do đó, nhằm cập nhật các nghiên cứu và giải quyết các vấn đề trên, đề tài tiến hành thực hiện tổng quan hệ thống trên 3 nguồn cơ sở dữ liệu là Pubmed, Cochrance và ScienceDirect. Tổng cộng có 10 bài báo về đánh giá chi phí-hiệu quả của NL so với IM trong điều trị bước 1 BCMDT được ghi nhận qua quá trình tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu với từ khóa liên quan đến đề tài gồm: cost, cost-utility, cost-effectiveness, economic analysis, first-line, chronic myeloic leukemia, imatinib, nilotinib; phần lớn các nghiên cứu được thực hiện ở châu Âu. Tại Việt Nam, hiện tại đã có nhiều đề tài đánh giá chi phí-hiệu quả của nhiều thuốc nhưng chưa có nghiên cứu nào tương tự. Quá trình tìm kiếm và sàng lọc nghiên cứu theo sơ đồ Prisma được trình bày trong Hình 1.9.

Tìm kiếm

Pubmed (n=48) Cochrane (n=16) Sciencedirect (n=126)

Sàng lọc

Nghiên cứu sau khi loại bỏ trùng lắp (n=182)

Lụa chọn

Tổng số nghiên cứu được tầm soát (n=10)

172 bài báo được loại trừ vì:

-Điều trị bước 2 BCMDT (n=30)

-Không là NC KTD (n=96)

-Đánh giá trên thuốc khác (n=33)

-Không là NC KTD đầy đủ (n=5)

-Không là bệnh BCMDT (n=1)

-Không đánh giá hiệu quả (n=4)

-NC tổng quan (n=2)

-Không đánh giá chi phí-hiệu quả 2 thuốc (n=1)

Nghiên cứu toàn văn được đưa vào tổng hợp (n=4)

Bản tóm tắt/poster được đưa vào tổng hợp (n=6)

Tổng hợp

Tổng số nghiên cứu được đưa vào đánh giá chất lượng nghiên cứu (n=4)

Hình 1.9. Sơ đồ tìm kiếm và lựa chọn các nghiên cứu

Sau khi tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện trên thế giới về chi phí-hiệu quả của NL so IM trong điều trị bước 1 BCMDT đã thu được một số kết quả (Phụ lục 1) về phương pháp tiến hành nghiên cứu và kết quả nghiên cứu như sau:

1.4.1. Đặc điểm và phương pháp tiến hành nghiên cứu

Trong 10 nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu chính là bệnh nhân được chẩn đoán mới BCMDT, ở giai đoạn mạn tính, có hoặc không có Ph+; và phương pháp nghiên cứu chính được sử dụng trong các nghiên cứu là phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả, phương pháp mô hình hóa và phương pháp phân tích độ nhạy.

Về phương pháp mô hình hóa, mô hình Markov được sử dụng trong tất cả các nghiên cứu với cấu trúc gần tương tự nhau bao gồm các trạng thái chính của bệnh (mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp), trạng thái cấy ghép tủy và tử vong có liên quan hoặc không liên quan đến BCMDT. Nghiên cứu của tác giả Martin ở Colombia [127] và Shin ở Hàn Quốc [131] có sự phân chia giai đoạn mạn tính thành 2 trạng thái bệnh riêng lẽ là trạng thái đáp ứng điều trị và đáp ứng 1 phần. Thời gian chạy mô hình phần lớn là trên toàn thời gian sống của bệnh nhân (5/10 nghiên cứu). Nghiên cứu của tác giả Shin M và cộng sự [131] ở Hàn Quốc có thời gian chạy mô hình trong khoảng từ 46-82 tuổi, của tác giả Li N và cộng sự [101] ở Trung Quốc chạy trong 20 năm, của tác giả Aiello và cộng sự ở Ý [45] chạy trong 15 năm và nghiên cứu của tác giả Inocencio và cộng sự ở Mỹ [87] chạy trong 72 tháng và 30 năm. Các mô hình có chu kỳ là 3 tháng (2 nghiên cứu), 1 tháng (2 nghiên cứu) và 1 năm (3 nghiên cứu). Ba nghiên cứu còn lại trong đề cập đến chu kỳ của mô hình.

Đối với nguồn dữ liệu lâm sàng, các mô hình xây dựng dựa trên 2 nguồn dữ liệu lâm sàng chính là thử nghiệm ENESTnd (Evaluating Nilotinib Efficacy and Safety in clinical Trials-newly diagnosed patients – thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả và an toàn của NL ở những đối tượng bệnh nhân được chẩn đoán mới) và thử nghiệm IRIS (International Randomized Study of Interferon and STI571 – nghiên cứu ngẫu nhiên quốc tế của Interferon và STI571).

Về tính bất định mô hình, hầu hết các nghiên cứu sử dụng phân tích độ nhạy đơn giản trong việc đánh giá tính bất định tham số của mô hình, 5/10 nghiên cứu sử dụng phân tích độ nhạy xác suất. Đối với tính bất định cấu trúc, chỉ có 3 nghiên cứu của tác giả Rochau [125], [126] và Aiello [45] sử dụng phân tích bối cảnh (scenario analysis) để đánh giá.

Các nghiên cứu tìm thấy được thực hiện dựa trên quan điểm xã hội (2 nghiên cứu), quan điểm người chi trả (2 nghiên cứu), quan điểm của cơ quan y tế (3 nghiên cứu), quan điểm bên thứ ba (2 nghiên cứu) và 1 nghiên cứu không đề cập đến quan điểm. Như vậy, từ quan điểm nghiên cứu, hầu hết các nghiên cứu chỉ đánh giá chi phí trực tiếp, riêng 2 nghiên cứu ở Áo và HongKong đứng trên quan điểm của toàn xã hội sẽ đánh giá chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp. Một nghiên cứu không đề cập đến quan điểm nghiên cứu nhưng nghiên cứu này không tính toán chi phí gián tiếp nên sẽ không đứng từ quan điểm xã hội.

Hầu hết các tác giả lựa chọn chỉ số hiệu quả LYG và QALY làm kết quả đầu ra, riêng nghiên cứu ở Colombia lựa chọn chỉ số số năm sống không tiến triển bệnh (progression-free life-years). Điều này là một trong những hạn chế được đề cập trong nghiên cứu này, khi tác giả cho rằng cần bổ sung chỉ số QALY khi tiến hành nghiên cứu, bởi vì chỉ số này giúp xác định được các kết quả có được lặp lại hay không. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về chỉ số này trong điều trị BCMDT tại Colombia. Về QALY, phần lớn nghiên cứu ước tính bằng cách sử dụng dữ liệu có nguồn gốc từ bệnh nhân dựa trên thử nghiệm IRIS (sử dụng công cụ EQ-5D), 2 nghiên cứu [125], [126] lựa chọn phương pháp hỏi ý kiến chuyên gia lâm sàng thông qua sử dụng kỹ thuật cá cược chuẩn (standard gamble).

Dọc theo thời gian nghiên cứu, giá trị tiền tệ và hiệu quả có thể thay đổi, do đó các nghiên cứu đều sử dụng tỷ lệ chiết khấu nhằm đưa các giá trị tương lai về hiện tại. Để đơn giản hóa quá trình tính toán, hầu hết nghiên cứu đều sử dụng cùng một tỷ lệ chiết khấu cho cả chi phí và hiệu quả. Trong đó, tỷ lệ chiết khấu 3% được sử dụng trong phần lớn nghiên cứu (5 nghiên cứu), 1 nghiên cứu sử dụng tỷ lệ 3,5%; 2 nghiên cứu sử dụng tỷ lệ 5% và có 2 nghiên cứu không đề cập thông tin.

1.4.2. Phân tích kết quả của các nghiên cứu

Nhằm giúp cho việc đánh giá các kết quả nghiên cứu được dễ dàng, chỉ số ICER của các nghiên cứu có cùng chỉ số đầu ra QALY được quy đổi về cùng năm 2019 dựa trên chỉ số giá tiêu dùng (CPI - consumer price index) và về cùng đơn vị tiền tệ đô la Mỹ [155]. Kết quả quy đổi cho thấy, chỉ số ICER dao động từ đạt chi phí-hiệu quả tuyệt đối (hiệu quả cao hơn, chi phí thấp hơn) đến 934.541

$US/QALY, tương ứng (Hình 1.10).

Theo Hình 1.10, nghiên cứu ghi nhận sự chênh lệch rất lớn trong kết quả với chỉ số ICER trong nghiên cứu của Inocencio và cộng sự [87], cao gấp 2 lần so với nghiên cứu của Rochau và cộng sự [125] trên cùng quốc gia thực hiện (tại Mỹ) (934.541 $US/QALY so với 497.584 $US/QALY); gấp 2,5 lần so với nghiên cứu được thực hiện ở Anh trên cùng 1 phác đồ điều trị [107] và gấp gần 40 lần so với nghiên cứu tại HongKong [137], quốc gia cho chỉ số ICER thấp sau Anh (nước chứng minh NL đạt mức nổi trội hơn so với IM [107]).

Chú thích: a: phác đồ NL → dasatinib → ghép tế bào gốc; b: phác đồ NL → ghép tế bào gốc; c: thời gian chạy mô hình 72 tháng; d: thời gian chạy mô hình 30 năm

Hình 1.10. So sánh ICER giữa các quốc gia

So sánh chỉ số ICER dựa trên thời gian chạy mô hình Markov cho thấy, nghiên cứu có thời gian Markov ngắn có chỉ số ICER cao hơn so với thời gian

Markov dài (trên toàn vòng đời người bệnh). Cụ thể nghiên cứu Inocencio và cộng sự [87] thực hiện ở Mỹ cho thấy, ICER ở mô hình 72 tháng có giá trị 934.541

$US/QALY cao hơn so với mô hình 30 năm (839.967$US/QALY). Nghiên cứu của Shin M và cộng sự tại Hàn Quốc [131] trên thời gian Markov 36 năm cho chỉ số ICER cao gấp 7 lần so với trên toàn vòng đời người bệnh trong nghiên cứu của tác giả Tse V và cộng sự tại HongKong [137].

Phác đồ có bổ sung dasatinib trong điều trị bước 2 của Mildred và cộng sự

[107] ở Anh cho thấy NL đạt mức nổi trội. Trong khi đó tại Áo và Mỹ chỉ số ICER lần lượt là 136.193$US và 497.584$US, tương ứng.

Dựa trên ngưỡng chi trả của từng quốc gia, 7/10 nghiên cứu cho thấy sử dụng NL trong điều trị bước 1 BCMDT đạt chi phí-hiệu quả so với IM. Nghiên cứu ở Hàn Quốc của tác giả Shin.M và nghiên cứu ở Mỹ của tác giả Inocencio kết luận rằng NL không đạt chi phí-hiệu quả. Nghiên cứu của tác giả Li N và cộng sự thực hiện ở Trung Quốc kết luận IM đạt chi phí-hiệu quả nổi trội so với NL.

1.4.3. Đánh giá chất lượng báo cáo và chất lượng mô hình phân tích quyết định

Kết quả đánh giá chất lượng báo cáo dựa trên bảng 24 câu hỏi của nhóm tác giả ISPOR (CHEERS) cho thấy chất lượng báo cáo của các nghiên cứu rất cao, các nghiên cứu đều đảm bảo hơn 90% nội dung cần báo cáo theo yêu cầu, trong đó 2 nghiên cứu của cùng tác giả U.Rochau [125], [126] và nghiên cứu của tác Li N

[101] đáp ứng các khoản mục cần cho báo cáo cao hơn so với nghiên cứu của tác giả M.Romero [127]. Các khoản mục về tiêu đề/bảng tóm tắt, giới thiệu, thảo luận và mục khác, các nghiên cứu đều đảm bảo 100% nội dung yêu cầu, riêng khoản mục kết quả nghiên cứu, yêu cầu mô tả cụ thể tính không thống nhất giữa các nhóm trong nghiên cứu không được thực hiện ở các nghiên cứu (Hình 1.11).