Các Chỉ Số Nghiên Cứu Và Tiêu Chuẩn Đánh Giá Các Chỉ Số Nghiên Cứu

trên cả nước.

Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 1:

Từ các trường hợp viêm phổi vào khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương. Tại đây đối tượng được đưa vào danh sách nghiên cứu theo cách chọn mẫu thuận tiện, theo quy luật cách hai bệnh nhân chọn một bệnh nhân (hệ số k=3, tính theo số liệu bệnh nhân viêm phổi vào viện năm trước liền kề năm nghiên cứu chia cho tổng số cỡ mẫu tối thiểu tính được) áp dụng cho nghiên cứu loạt bệnh, tiến cứu, theo dõi dọc trên cơ sở hồ sơ nhập viện hàng ngày, bắt đầu từ tháng 7/2010 đến 3/2012, khi đạt đủ số lượng ca bệnh theo cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 722. Với từng ca bệnh, sau khi được chẩn đoán xác định là viêm phổi, mẫu bệnh phẩm được lấy và gửi đi xét nghiệm. Kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng, các trường hợp được chẩn đoán là VPKĐH do vi khuẩn đã được ghi nhận và đưa vào danh sách đối tượng nghiên cứu. Sau đó đối tượng được theo dõi dọc cho tới khi ra viện hoặc tử vong. Các trường hợp ra viện được theo dõi, đánh giá lại về lâm sàng và xét nghiệm mẫu máu lần 2 vào thời điểm khoảng 1 tháng sau ngày ra viện. Các chỉ số về nhân chủng học và tiền sử sinh đẻ, bệnh tật, tiêm chủng, gia đình…được thu thập 1 lần khi vào viện. Các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng được thu thập trong suốt quá trình điều trị.

Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2:

Là cách chọn thuận tiện bằng cách lấy toàn bộ số đối tượng bệnh nhi VPKĐH, bao gồm cả VPKĐH nặng. Trong số 722 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi trong giai đoạn từ 7/2010 đến 3/2012, chúng tôi chọn ra các trường hợp xác định là VPKĐH đạt đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, kết quả đã lấy ra được 215 bệnh án thỏa mãn đủ tiêu chuẩn. Từ 215 trường hợp VPKĐH này, qua theo dõi dọc, tiến cứu, đối chiếu với tiêu chuẩn chúng tôi tiếp tục chọn ra 97 trường hợp VPKĐH nặng. Như vậy, sẽ có 118 trường hợp VPKĐH thể không nặng được đưa vào danh sách phân tích so sánh với các trường hợp VPKĐH nặng để xác định các yếu tố liên quan tới tình trạng nặng của bệnh nhi VPKĐH điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Việc thu thập số liệu được thực hiện trong suốt quá trình nghiên cứu, tuy nhiên việc phân tích cuối cùng để có kết luận cho công trình nghiên cứu chỉ được thực hiện khi kết thúc nghiên cứu, với đầy đủ dữ liệu về chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh của tất cả các đối tượng nghiên cứu.

Thu nhận vào viện

và phân loại bệnh nhi viêm phổi do các tác nhân khác nhau

( N = 722)

- Khám lâm sàng

- Xét nghiệm cận lâm sàng

- Làm PCR, IgM M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila

Sàng lọc VPKĐH do M.pneumoniae,

C.pneumoniae, L. pneumophila

(n = 215)

2.6. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 2:Nghiên cứu mô tả kết hợp phân tích xác định yếu tố ảnh hưởng tới VPKĐH nặng do 3 vi khuẩn

(n = 215)

Mục tiêu 1:Nghiên cứu mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng VPKĐH do M. pneumoniae, C. pneumoniae,

L. pneumophila

(n = 215)

Các yếu tố liên quan tới tình trạng VPKĐH

Nhóm bệnh nhi VPKĐH nặng (n1 = 97)

Nhóm bệnh nhi VPKĐH không nặng (n2 = 118)

Phân tích so sánh

Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.7. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.7.1. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

2.7.1.1. Cách thức thu thập số liệu mô tả đặc điểm dịch tễ học: thông qua phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha, mẹ bệnh nhân.

Phần hành chính

Khai thác: tên, tuổi (ngày, tháng, năm sinh), giới, địa chỉ, học vấn, thông tin gia đình (tên, nghề nghiệp, trình độ văn hóa của bố mẹ).

Tuổi của trẻ được tính theo quy ước của WHO [2], chia làm các nhóm tuổi sau:

- Trẻ 1 tới 2 tuổi: từ tròn 12 tháng tuổi đến 1 tuổi 11 tháng 29 ngày.

- Trẻ 2 tới 5 tuổi: từ tròn 2 tuổi đến 4 tuổi 11 tháng 29 ngày.

- Trẻ 5 tới 10 tuổi: từ tròn 5 tuổi đến 9 tuổi 11 tháng 29 ngày.

- Trẻ ≥ 10 tuổi đến tròn 15 tuổi: từ tròn 10 tuổi đến tròn 15 tuổi.

Khai thác yếu tố dịch tễ

+ Địa dư: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi

+ Phân bố theo mùa bao gồm: mùa xuân ( tháng 2-4), mùa hè ( tháng 5 - 7), mùa thu ( tháng 8- 10), mùa đông (11-12).

+ Học vấn của bố, mẹ: tiểu học: từ hết lớp 5 trở xuống, THCS: từ hết lớp 9 trở xuống, THPT: từ hết lớp 12 trở xuống, trên THPT: từ trung cấp, đại học và sau đại học.

+ Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán.

+ Môi trường sống (đi học, ở nhà, tiếp xúc khói thuốc lá, nguồn nước ăn

và sinh hoạt, số con trong gia đình, diện tích nhà ở, dùng điều hòa).

+ Thu nhập bình quân (người/ tháng). Thu nhập thấp dựa trên tiêu chuẩn hộ nghèo theo quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011-2015 [17]. Nông thôn ≤ 400.000/người/ tháng, thành phố ≤ 500.000/ người/ tháng.

Hỏi tiền sử

+ Tiền sử sản khoa: can thiệp sản khoa (đẻ thường, mổ đẻ, dùng kẹp lấy thai); đẻ non tháng (dưới 37 tuần thai); đủ tháng (37- dưới 42 tuần thai); đẻ già tháng (trên 42 tuần thai); cân nặng thấp (dưới 2,5 kg); đẻ ngạt (sau sinh 1

phút không khóc, tím tái hoặc phải cấp cứu thở ô xy, thở máy), nhiễm trùng sơ sinh (do bệnh viện chẩn đoán).

+ Tiền sử nuôi dưỡng: bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, nuôi nhân tạo, ăn sam.

+ Tiền sử tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng sáu bệnh: lao, bạch hầu (3 mũi), ho gà (3 mũi), uốn ván (3 mũi), bại liệt (3 lần), sởi (1 mũi).

+ Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động. Đánh giá chậm phát triển dựa

vào tiền sử bệnh tật được chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trước đó.

+ Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác), bệnh hô hấp

(hen, dị ứng). Đánh giá dựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trước đó.

+ Tiền sử dùng thuốc: trước khi đến viện (nhóm kháng sinh, số ngày dùng).

+ Tiền sử gia đình (người sốt ho trong 4 tuần qua, người mắc hen, dị ứng).

2.7.1.2. Cách thức thu thập số liệu mô tả lâm sàng

Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ trẻ. Khám tổng quát phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng, thực thể.

Các dấu hiệu toàn thân

Đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2.

Các dấu hiệu cơ năng bao gồm

+ Ho (thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không đờm, diễn biến trong quá trình điều trị).

- Ho khan: tiếng ho trong, không có đờm

- Ho đờm: ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc trắng đục, vàng, xanh.

+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ) được định nghĩa là khi thân nhiệt của

trẻ ≥ 37,5oC khi cặp nhiệt độ ở nách cộng thêm 0,50c.

- Sốt nhẹ: từ 380 đến dưới 3805

- Sốt vừa: từ 3805 đến dưới 390c

- Sốt cao: từ 390c trở lên

+ Khàn tiếng

Các dấu hiệu thực thể

+ Đánh giá dinh dưỡng

Phân độ suy dinh dưỡng theo phân loại của WHO 2007 [220]. Chia theo

thang điểm Z score

- Bình thường từ - 2SD đến + 2SD

- Thừa cân > + 2SD

- Suy dinh dưỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD

Đánh giá theo hướng dẫn của WHO 2006 [219] về đánh giá triệu chứng lâm sàng được xác định như sau:

- Thở nhanh, khó thở

+ Thở nhanh: đếm nhịp thở trong 1 phút khi trẻ nằm yên để xác định thở

nhanh khi tần số thở tăng lớn hơn tần số thở sinh lý. Nhịp thở ≥ 40 lần/phút với trẻ từ 1 tới 5 tuổi. Nhịp thở ≥ 30 lần/phút với trẻ trên 5 tuổi.

+ Khó thở: là thở không bình thường, được mô tả như: thở nhanh, có

tiếng thở khác thường, ngực hay bụng di động khác thường.

- Thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực.

- Ngừng thở: cơn ngừng thở ngắn hoặc không thở.

+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran hay ran ẩm, nổ, rít, ngáy). Ran ở phổi được đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên dưới, rốn phổi cũng như vùng rìa phổi hai bên).

+ Thay đổi rung thanh (tăng trong trường hợp viêm phổi có tổn thương đông đặc, giảm trong trường hợp có tràn dịch màng phổi).

+ Rút lõm lồng ngực: đối với trẻ dưới 5 tuổi: là dấu hiệu phần dưới lồng

ngực lõm vào khi trẻ hít vào.

+ Các dấu hiệu khác có thể gặp trong viêm phổi do M. pneumoniae,

C. pneumoniae và L. pneumophila để có thêm những gợi ý lâm sàng hữu ích giúp chẩn đoán những trường hợp viêm phổi M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila.

- Phát ban.

- Hạch to, thiếu máu.

- Rối loạn tiêu hóa (nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da).

Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần/ ngày.

- Rối loạn tim mạch (tim to, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim

trên lâm sàng, suy tim cấp do viêm cơ tim).

Tim to được đánh giá trên phim chụp tim phổi thẳng, chỉ số tim/ ngực

trên 50%.

Tràn dịch màng tim: diện tim to trên phim Xquang tim phổi thẳng và siêu âm tim có dịch màng tim.

Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi:

< 2 tháng: trên 160 nhịp/phút.

2 - 12 tháng: trên 140 nhịp/phút

>12 tháng : trên 120 nhịp/ phút

+ Rối loạn về thần kinh (kích thích, co giật, hôn mê, liệt).

+ Rối loạn về huyết học (thiếu máu tan máu, giảm hoặc tăng tiểu cầu).

Chỉ số đánh giá diễn biến bệnh

+ Thời gian bị bệnh.

+ Kháng sinh dùng trước khi vào viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc).

+ Kháng sinh dùng trong thời gian nằm viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc).

+ Kháng sinh dùng sau khi ra viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc).

+ Thời gian được dùng kháng sinh đặc hiệu (nhóm macrolid hoặc

tetracyclin, hoặc quinolon).

+ Thời gian thở ô xy, thở máy

+ Thời gian hết triệu chứng lâm sàng

+ Tiến triển bệnh: khỏi, đỡ, tử vong

2.7.1.3. Cách thức thu thập số liệu cận lâm sàng

Công thức máu

Được làm tại khoa huyết học của bệnh viện bằng máy ABX Micros ES60 do Nhật Bản sản xuất. Các thông số bao gồm: số lượng bạch cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu.

+ Số lượng bạch cầu

- Giảm: dưới 4,0 x 109/L.

- Bình thường: 4,0 ÷ 8,0 x 109/L.

- Tăng: ≥ 8,0 x 109/L [18].

+ Thiếu máu: dựa vào nồng độ huyết sắc tố (Hemoglobin-Hb):

- Thiếu máu nhẹ:

Trẻ 6 tháng tới 6 tuổi: Hb: 90 ÷ 110 g/L.

Trẻ từ 6 tới 14 tuổi: Hb: 90 ÷ 120 g/L.

- Thiếu máu trung bình: Hb: 60 ÷ 90 g/L.

- Thiếu máu nặng: Hb dưới 60 g/L [18].

CRP

Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa sinh hóa bệnh viện bằng

máy Olympus AU 2700. Giá trị bình thường từ 0- 7 mg/l, gọi là tăng khi CRP

≥ 8 mg/l.

Sinh hóa máu

Khí máu, điện giải đồ, đường, ure, creatinin, ALT, AST nếu bệnh nhân có viêm phổi nặng được thực hiện trên máy GEM 3000 của Mỹ tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi trung ương.

Giá trị bình thường của người Việt Nam [5]

Khí máu:

PH 7,391 ± 0,019	SGOT	13,5 – 28,2 U/l
PCO2	38,5 ± 2,47 mmHg	SGPT	10,8 – 25,8 U/l
SB	29,3 ± 1,2 m mol/l	Natri	135 -142 mmol/l
BB	47,6 ± 3,01 m mol/l	Kali	3,5 – 5 mmol/l
BE	0 ± 1.93 mmol/l	Chlo	95 – 108 mmol/l
Ure	2,5 – 6,7 mmol/l	Canxi	2,03 – 2,6 mmol/l
Creatinin	44 – 106 µmol/l	Canxi ion	1,1 – 1,2 mmol/l
		Đường	4,4 – 6,1 mmol/l