Kết Quả Đánh Giá Chất Lượng Báo Cáo Nghiên Cứu

1. Tiêu đề

2. Bảng tóm tắt

3. Giới thiệu

4. Đặc điểm mẫu

5. Địa điểm

6. Quan điểm nghiên cứu

7. So sánh

8. Khoảng thời gian nghiên cứu

9. chiết khấu

10. Lựa chọn hiệu quả

11b. Đo lường hiệu quả điều trị dựa trên tổng… 11a. Đo lường hiệu quả điều trị dựa trên nghiên…

12. Đo lường và tính toán hiệu quả lựa chọn 13b. Ước tính nguồn lực và chi phí dựa trên mô…

13a. Ước tính nguồn lực và chi phí dựa trên…

14. Giá trị tiền tệ, giá theo thời gian và chuyển đổi

15. Lựa chọn mô hình

16. Giả định

17. Phương pháp phân tích

18. Thông số nghiên cứu

19. chi phí và hiệu quả gia tăng 20b. 20a. Tính không chắc chắn: đánh giá kinh…

20a. Tính không chắc chắn: đánh giá kinh tế dựa…

21. Tính không đồng nhất

22. ý kiến, giới hạn nghiên cứu, khái quát hóa và…

23. Nguồn quỹ

24. Mâu thuẫn lợi ích

Có

Không

0 50 100

Hình 1.11. Kết quả đánh giá chất lượng báo cáo nghiên cứu

Tương tự, dựa trên bảng đánh giá chất lượng mô hình phân tích quyết định gồm 57 câu hỏi được phát triển bởi Philips và cộng sự vào năm 2004 [119], kết quả cho thấy chất lượng của các mô hình phân tích quyết định khá cao, từ 57-67%, trong đó, nghiên cứu của tác giả Rochau [125], [126] và nghiên cứu của tác Li N

[101] đáp ứng các khoản mục cho 1 mô hình chất lượng cao hơn so với M.Romero [127]. Trong 15 khoảng mục con với 57 câu hỏi đánh giá, số câu hỏi trung bình trả lời “có” ở 4 nghiên cứu là 35/57. Một số khoảng mục như nguồn gốc cấu trúc, loại mô hình, thời gian chạy mô hình, trạng thái bệnh và chu kì của mô hình được ghi nhận đầy đủ ở tất cả các nghiên cứu, trong khi đó khoảng mục đánh giá tính bất định khi xây dựng mô hình thì các nghiên cứu đều không đáp ứng được yêu cầu cũng như nhiều câu hỏi đánh giá không tìm được thông tin (Hình 1.12).

Câu hỏi D2A.3 D2A.2 D2A.1

D2.1 D1.5 D1.4 D1.3 D1.2 D1.1 S9.1 S8.1 S7.2 S7.1 S6.1 S5.3 S5.2 S5.1 S4.2 S4.1 S3.3 S3.2 S3.1 S2.4 S2.3 S2.2 S2.1 S1.3 S1.2 S1.1

Câu hỏi C2.3 C2.2

C2.1

C1.1 D4D.2 D4D.1 D4C.1 D4B.1 D4A.1 D4.2 D4.1 D3.5 D3.4 D3.3 D3.2 D3.1 D2D.3 D2D.2 D2D.1 D2C.3 D2C.2 D2C.1 D2B.5 D2B.4 D2B.3 D2B.2 D2B.1 D2A.4

0	50	100	0	50	100

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

Có Không Không có thông tin

Hình 1.12. Kết quả đánh giá chất lượng mô hình quyết định

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu:

- Phác đồ can thiệp: chi phí và hiệu quả của phác đồ NL (Tasigna®) liều 300mg x 2 lần/ngày điều trị bước 1 bệnh nhân BCMDT,

- Phác đồ so sánh: chi phí và hiệu quả của phác đồ IM (Glivec®) liều 400mg/ngày điều trị bước 1 bệnh nhân BCMDT có/không có bổ sung thuốc NL (Tasigna®) liều 300mg x 2 lần/ngày sau khi bệnh nhân BCMDT kháng hoặc không dung nạp IM.

Đối tượng quan sát: hồ sơ bệnh án BCMDT; bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú mẫu số BV01 và bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú mẫu số BV02.

Địa điểm thu thập số liệu: Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương và Bệnh viện Truyền máu - Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh.

Thời gian thực hiện đề tài: 10/2017 – 12/2019.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp đánh giá chi phí-hiệu quả bằng mô hình hoá để so sánh chi phí – hiệu quả của IM và NL trong điều trị bước 1 BCMDT. Các tham số của mô hình được xác định bằng phương pháp tổng quan hệ thống và phương pháp phân tích gộp (meta-analysis) để thu thập số liệu thứ cấp từ các nghiên cứu đã được công bố, đồng thời thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang tiến hành thu thập số liệu sơ cấp về chi phí điều trị và hiệu quả điều trị ở từng trạng thái bệnh trong mô hình. Ngoài ra, phương pháp phân tích độ nhạy được sử dụng nhằm phân tích tính bất định trong kết quả nghiên cứu.

Các bước tiến hành và phương pháp thực hiện nghiên cứu được trình bày trong Hình 2.1.

Mục tiêu 1. Thiết lập mô hình

Đặc điểm

Tham số mô hình

 Cấu trúc mô hình

 Đặc điểm dân số đầu vào mô hình

 Chu kì và thời gian chạy mô hình

Xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh trong mô

hình

Chi phí điều trị của từng trạng

thái bệnh

Hiệu quả điều trị của từng trạng thái bệnh

 Tổng quan hệ thống

 Phân tích gộp

 Mô tả cắt ngang

 Tổng quan hệ thống

Xác định phạm vi nghiên cứu

 Quần thể nghiên cứu: Bệnh nhân BCMDT từ 18 tuổi trở lên ở giai đoạn mạn, tăng tốc, chuyển cấp.

 Thuốc so sánh: IM và NL trong điều trị bước 1

 Quan điểm phân tích: Xã hội và

cơ quan chi trả.

 Lựa chọn mô hình: Markov

 Lựa chọn hiệu quả: QALY

 Chỉ số phân tích: CER, ICER

Mục tiêu 2. Phân tích chi phí–hiệu quả

Phân

tích nền

So sánh với các nghiên cứu khác

Phân tích tính bất định

 Phân tích chi phí, hiệu quả, CER, ICER của từng phác đồ.

 So sánh với ngưỡng chi trả

 Phân tích độ nhạy một chiều

 Phân tích độ nhạy nhiều chiều

 Phân tích độ nhạy xác suất

 Tổng quan hệ thống

 Quy đổi các ICER dựa trên chỉ số CPI

Hình 2. 1. Các bước tiến hành và phương pháp thực hiện nghiên cứu

2.2.2. Xác định phạm vi nghiên cứu

2.2.2.1. Quần thể nghiên cứu

Mô hình Markov được sử dụng phân tích trên một quần thể giả định gồm các bệnh nhân được chẩn đoán mới bệnh BCMDT có độ tuổi từ 18 trở lên đang được điều trị bước 1 bằng thuốc IM hoặc NL.

2.2.2.2. Các can thiệp được đánh giá

Phác đồ NL (Tasigna®) với liều 600 mg/ngày được đề xuất thay thế phác đồ IM (Glivec®) với liều 400 mg/ngày trong điều trị bước 1 bệnh nhân BCMDT, do đó chi phí – hiệu quả của 2 phác đồ này được so sánh. Trong trường hợp bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp với thuốc, thì sẽ được chỉ định điều trị hóa trị hoặc ghép tủy, không tăng liều hoặc điều trị với thuốc TKI khác.

Ngoài ra, phác đồ sử dụng NL bước 1 còn được so sánh với phác đồ sử dụng IM bước 1 có bổ sung điều trị NL liều 600 mg/ngày nếu bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp với IM. Tương tự, bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị hóa trị liệu hoặc ghép tủy nếu thất bại điều trị với thuốc.

Imatinib

Hóa trị hoặc ghép tủy

Imatinib

Nilotinib

Hóa trị hoặc ghép tủy

Các phác đồ so sánh được trình bày trong Hình 2.2 Phác đồ 1.

Phác đồ 2.

Nilotinib

Hóa trị hoặc ghép tủy

Phác đồ 3.

Hình 2. 2. Các phác đồ được đánh giá

2.2.2.3. Quan điểm nghiên cứu

Nhằm có cái nhìn toàn diện về gánh nặng kinh tế trong điều trị từ góc nhìn của toàn xã hội, cũng như cung cấp thông tin đầy đủ và bằng chứng xác thực trong việc hỗ trợ cho các nhà quản lý cân nhắc đưa ra các chính sách về chi trả và xây dựng hướng dẫn điều trị mới, nghiên cứu được thực hiện dưới quan điểm xã hội và quan điểm của cơ quan chi trả.

2.2.3. Đặc điểm mô hình

2.2.3.1. Cấu trúc mô hình

Do những giới hạn của nghiên cứu RCT, mô hình phân tích quyết định theo nguyên lý Markov được phát triển để đánh giá chi phí – hiệu quả của các phác đồ. Theo hướng dẫn xây dựng mô hình và kết quả tổng quan hệ thống thực hiện ở mục

1.4 [58], mô hình quyết định theo nguyên lý Markov cho người bệnh BCMDT trong nghiên cứu sẽ bao gồm ba trạng thái bệnh cơ bản tương ứng với ba giai đoạn tiến triển bệnh gồm: giai đoạn mạn, giai đoạn tăng tốc và giai đoạn chuyển cấp. Trong giai đoạn mạn, bệnh nhân sẽ bao gồm các trạng thái sức khỏe khác nhau tương ứng với hướng điều trị hiện nay của Việt Nam. Mô hình sau khi xây dựng sẽ được tiến hành tham khảo ý kiến của các chuyên gia lâm sàng tại VHHTMTW và BVTMHHHCM nhằm đánh giá tính phù hợp trong bối cảnh tại Việt Nam.

2.2.3.2. Đặc điểm bệnh nhân bắt đầu mô hình

Xác định đặc điểm bệnh nhân bắt đầu điều trị hay bắt đầu đưa vào mô hình đóng vai trò quan trọng vì nó liên quan đến xác suất sống còn tự nhiên theo tuổi và giới trong mô hình. Đặc điểm bệnh nhân đầu vào gồm tuổi mắc bệnh trung bình và tỷ lệ giới tính được xác định bằng phương pháp tổng quan tài liệu kết hợp với phương pháp phân tích gộp nhằm tìm ra kết quả tổng hợp (pooled – result) của tuổi mắc bệnh trung bình và tỷ lệ giới tính.

Các tài liệu được lựa chọn đưa vào tổng hợp gồm: các nghiên cứu đặc điểm dịch tễ bệnh, các kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng, nghiên cứu chi phí, nghiên cứu hiệu quả điều trị liên quan bệnh BCMDT giai đoạn mạn sử dụng TKI trước đó tại Việt Nam.

Đối với phân tích gộp, kết quả tổng hợp từ mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên (random-effect model) được sử dụng nếu p value của phép thử Chi bình phương dưới 0,05 hoặc độ không đồng nhất giữa các nghiên cứu (I2) có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Ngược lại, kết quả tổng hợp từ mô hình hiệu ứng cố định (fix-effect model) được sử dụng để phân tích.

2.2.3.3. Chu kỳ, thời gian chạy mô hình và tỷ lệ chiết khấu

Dựa trên Hướng dẫn điều trị bệnh BCMDT [12], [26], đề tài lựa chọn chu kỳ dịch chuyển giữa các trạng thái bệnh trong mô hình phân tích chi phí - hiệu quả là một tháng tương ứng với thời gian bệnh nhân đến tái khám theo hẹn. Do bệnh BCMDT là bệnh mạn tính, do đó thời gian phân tích mô hình được lựa chọn là trên toàn vòng đời người bệnh nhằm bao quát toàn bộ quá trình điều trị.

Tỷ lệ chiết khấu 3% dựa trên khuyến cáo của WHO [52] được áp dụng nhằm tính toán sự thay đổi giá trị của cả chi phí và hiệu quả dọc theo thời gian phân tích dựa trên công thức:

Trong đó : C hiện tại chi phí tại thời điểm hiện tại

C tương lai chi phí tại thời điểm cụ thể trong tương lai r : tỷ lệ chiết khấu (3%)

n : là khoảng cách thời gian từ thời điểm hiện tại đến thời điểm cụ thể trong tương lai (số năm)

2.2.4. Các tham số đầu vào của mô hình

2.2.4.1. Tham số về xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh

Sau khi cấu trúc mô hình phân tích ra quyết định được xác định, xác suất chuyển đổi giữa các trạng thái bệnh được thu thập bằng phương pháp tổng quan tài liệu từ các nghiên cứu lâm sàng. Lý tưởng nhất là thu thập dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu theo dõi dọc trên bệnh nhân BCMDT tại Việt Nam; nhất là khi bệnh BCMDT liên quan đến đột biến di truyền, hiệu quả và độ an toàn của các thuốc TKI có thể thay đổi phụ thuộc vào quần thể người [62], [104], [110]; do đó, dữ liệu chuyên biệt cho người Việt Nam là cần thiết. Trong trường hợp không có nghiên cứu lâm sàng phù hợp nào được ghi nhận, các xác suất này sẽ được mượn từ nghiên cứu ở quốc gia khác mà đối tượng bệnh nhân nghiên cứu có đặc điểm nhân khẩu học tương đồng Việt Nam; ngoài ra, ưu tiên lựa chọn các nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp với mức độ tin cậy cao dựa trên tháp chứng cứ.

Tổng quan hệ thống được thực hiện trên cơ sở dữ liệu điện tử Pubmed và cơ sở dữ liệu tại Việt Nam gồm: thư viện của các Trường Đại học (Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Dược Hà Nội), thư viện của Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh và trên các website thư viện tài liệu y khoa. Việc tìm kiếm được tiến hành dựa trên các từ khóa gồm: bạch cầu mạn dòng tủy, lơ xê mi kinh dòng hạt, imatinib, nilotinib, tyrosine kinase. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiên cứu gồm:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc với thời gian theo dõi dài hạn và cỡ mẫu phân tích lớn, có bản đầy đủ (full-text), được viết bằng tiếng Anh hoặc tiếng Việt và có cung cấp hiệu quả điều trị phù hợp với hướng chuyển đổi trạng thái bệnh của đề tài.

- Tiêu chuẩn loại trừ: các nghiên cứu lâm sàng trên đối tượng trẻ em, nghiên cứu ước tính chi phí, thư gửi tạp chí và hướng dẫn điều trị.

Sau khi thu thập, tần số chuyển sẽ được tái tính toán cho phù hợp với chu kì của mô hình thông qua công thức chuyển đổi từ tỷ lệ sang xác suất như sau [58]:

p = 1 – e-rt

Trong đó: p: xác suất; r: tỷ lệ; t là khoảng thời gian xảy ra sự kiện

Trong mô hình phân tích, bệnh nhân BCMDT ngoài nguyên nhân tử vong do bệnh (được giả định chỉ xảy ra ở trạng thái chuyển cấp), người bệnh còn có nguy cơ tử vong ở bất kì trạng thái bệnh nào do xác suất tử vong tự nhiên theo tuổi và giới tính. Đối với xác suất tử vong này sẽ được thu thập từ bảng sống (life table) được cập nhật mới nhất của Việt Nam [156].

2.2.4.2. Tham số về chi phí điều trị trong từng trạng thái bệnh

Quan điểm ước tính chi phí

Nghiên cứu thực hiện dựa trên quan điểm xã hội và quan điểm của cơ quan chi trả, do đó sẽ bao gồm chi phí trực tiếp y tế dưới góc nhìn của cơ quan chi trả, chi phí trực tiếp y tế dưới góc nhìn xã hội, chi phí trực tiếp ngoài y tế và gián tiếp. Tùy thuộc vào quan điểm, tổng chi phí điều trị được ước tính như sau:

Quan điểm cơ quan chi trả: TCPĐT = CPTTYTBHYT