Phân Tích Độ Nhạy 2 Chiều Từ Quan Điểm Xã Hội

nhìn của cơ quan chi trả, để phác đồ 2 đạt hiệu quả kinh tế trong trường hợp giữ nguyên giá thuốc IM như giá hiện tại thì giá thuốc NL cần phải giảm tối thiểu 10%.

80%

40%

-40%

- 80%

-40%

40%

80%

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

Hình 3. 12. Phân tích độ nhạy 2 chiều từ quan điểm xã hội

80%

40%

-40%

-80%

-40%

40%

80%

Hình 3. 13. Phân tích độ nhạy 2 chiều từ quan điểm cơ quan chi trả

3.2.3. So sánh với các nghiên cứu trên thế giới

Nhằm có cái nhìn toàn diện về kết quả đánh giá hiệu quả kinh tế của đề tài tại Việt Nam so với các quốc gia trên thế giới, đề tài tiến hành so sánh với các quốc gia có báo cáo đầu ra bằng QALY, tương đồng với đầu ra của đề tài. Do sự khác biệt năm thực hiện nghiên cứu và loại tiền tệ giữa các quốc gia, đề tài tiến hành chuyển đổi chi phí về cùng một đơn vị tiền tệ đôla Mỹ dựa trên tỷ giá hạch toán giữa đồng Việt Nam với đôla Mỹ [148] và về cùng năm dựa trên chỉ số CPI. Kết quả chuyển đổi được trình bày trong Hình 3.14.

Chú thích: a: phác đồ NL →dasatinib →ghép tế bào gốc; b: phác đồ NL →ghép tế bào gốc/HU; c: thời gian chạy mô hình 72 tháng; d: thời gian chạy mô hình 30 năm; e: phác đồ IM→ NL→ ghép tế bào gốc/HU, 1: quan điểm cơ quan chi trả, 2: quan điểm xã hội.

Hình 3. 14. So sánh ICER giữa các quốc gia

Theo Hình 3.14, nếu không xét đến các bối cảnh điều trị có bổ sung dasatinib

– TKI thế hệ hai nhưng chưa có ở Việt Nam, kết quả phân tích chỉ số ICER chỉ định NL bước 1 so với IM bước 1 của đề tài chỉ cao hơn nghiên cứu của tác giả Tse và cộng sự ở Hồng Kông [137], nước ở cùng khu vực châu Á. Tuy nhiên, nếu so sánh ICER khi chỉ định NL điều trị bổ sung sau khi bệnh nhân thất bại với IM bước 1, chỉ số ICER của Việt Nam thấp nhất so với các nghiên cứu trên thế giới trừ nghiên cứu của Midred [107] thực hiện ở Anh với kết quả là NL cho chi phí thấp hơn và hiệu quả cao hơn so với IM.

Chương 4. BÀN LUẬN

Sự ra đời của NL đã mở ra một bước tiến mới trong điều trị bệnh BCMDT, nhất là ở những người bệnh đề kháng hoặc không dung nạp với IM. Trên thế giới có nhiều khuyến cáo sử dụng NL bước 1 thay thế IM cho người bệnh BCMDT dựa trên những chứng cứ về hiệu quả điều trị và độ an toàn cao trong nhiều nghiên cứu lâm sàng. Tuy nhiên, giá thành cao của NL cùng với những hạn chế về ngân sách quốc gia cho y tế trở thành rào cản lớn trong chỉ định thuốc bước 1 và do đó cần thiết có các bằng chứng kinh tế dược để làm cơ sở khoa học cho việc đưa NL vào điều trị bước 1 cho người bệnh BCMDT phù hợp với bối cảnh Việt Nam .

Nhằm có cái nhìn toàn diện về hiệu quả kinh tế của thuốc và cung cấp chứng cứ cho nhà hoạch định chính sách trong việc xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp với xu thế điều trị hiện nay trên thế giới và đưa ra mức chi trả phù hợp với ngân sách nhà nước và của người bệnh, đề tài “Nghiên cứu chi phí - hiệu quả của nilotinib so với imatinib trong điều trị bạch cầu mạn dòng tủy tại Việt Nam” được thực hiện. Kết quả của đề tài còn cung cấp cơ sở giúp cho cán bộ y tế lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với khả năng chi trả của bệnh nhân, giúp cho bệnh viện và bệnh nhân trong việc lên kế hoạch điều trị với hiệu quả và chi phí mong đợi và giúp cho cơ quan quản lý y tế trong việc đề ra các chính sách hợp lý nhằm gia tăng hiệu quả kinh tế của thuốc và tối thiểu hóa tác động của các yếu tố ảnh hưởng.

4.1. Bàn luận về kết quả thiết lập mô hình phân tích chi phí-hiệu quả của NL và IM trong điều trị BCMDT tại Việt Nam

Mô hình và các tham số đầu vào mô hình là phần quan trọng trong việc quyết định kết quả nghiên cứu chi phí – hiệu quả. Do đó, phần này sẽ được bàn luận chi tiết về cách lựa chọn mô hình, cách thu thập và ước tính các tham số cũng như sẽ tiến hành so sánh với các nghiên cứu tương tự trên thế giới.

4.1.1. Lựa chọn mô hình và đặc điểm mô hình

Việc lựa chọn mô hình phân tích quyết định theo nguyên lý Markov để phân tích và thiết lập cấu trúc mô hình tương ứng với các trạng thái diễn tiến bệnh trong đề tài dựa trên khuyến cáo lựa chọn mô hình đối với bệnh mạn tính cũng như các khuyến cáo xây dựng mô hình đó là "mô phỏng thuần tập được ưu tiên lựa chọn nếu

vấn đề nghiên cứu có thể được biểu diễn bởi các trạng thái sức khỏe tương ứng với quá trình diễn tiến bệnh" [133], và dựa trên các hướng dẫn điều trị tại Việt Nam [12], [26]. Do đó, mô hình phân tích quyết định của đề tài phù hợp trong đánh giá kinh tế hiệu quả của NL so với IM trong điều trị bước 1 BCMDT và tương đồng với phần lớn các nghiên cứu tương tự và với các nghiên cứu kinh tế dược trên các thuốc khác trong điều trị bệnh BCMDT nói chung [124].

Mặc dù việc lựa chọn mô hình Markov cung cấp tính linh hoạt cao, tuy nhiên mô hình vẫn có những hạn chế lớn trong việc cấu trúc hóa các liệu pháp điều trị phức tạp [58]. Hạn chế lớn này xuất phát từ đặc điểm không có bộ nhớ và tần số chuyển không phụ thuộc vào trạng thái trước đó [47], do đó các giả định trong đề tài được xây dựng nhằm đơn giản hóa chiều dịch chuyển giữa trạng thái bệnh trong mô hình, hoặc đưa ra các trạng thái bổ sung vào mô hình, hoặc đặt ra các bối cảnh điều trị khác nhau. Từ đó, làm cho kết quả nghiên cứu bám sát với thực tế điều trị.

Việc xây dựng mô hình được thực hiện cho 3 phác đồ tương ứng với 3 phương án điều trị hiện tại và giả định trong tương lai cho người bệnh BCMDT. So sánh với các nghiên cứu tương tự trên thế giới, số lượng các phương án điều trị cho người bệnh trong đề tài ít hơn (nghiên cứu của Rochau thực hiện ở Áo và Mỹ có tới 7 và 18 phương án điều trị [125], [126], nghiên cứu của Pavey ở Anh có 7 phương án điều trị [118]). Sự khác biệt này là do hiện tại tại Việt Nam chỉ có 2 thuốc điều trị chính cho người bệnh là IM và NL, trong khi đó các nước khác trên thế giới đã có thuốc TKI thế hệ mới được chỉ định trong điều trị như dasatinib, bosutinib và ponatinib. Nhìn chung, các phương án điều trị khác nhau đều so sánh với IM, chuẩn điều trị đầu tay hiện nay nhằm mục đích xác định hiệu quả kinh tế của các thuốc thế hệ mới này. Trong tương lai, nếu như Việt Nam có thêm các thuốc điều trị BCMDT thế hệ mới, việc xây dựng hoàn chỉnh mô hình Markov với khả năng cập nhật giá trị các tham số đầu vào trong đề tài sẽ cho phép xác định nhanh chóng hiệu quả kinh tế của các thuốc, giảm thiểu thời gian, cũng như chi phí và nguồn lực để tiến hành một nghiên cứu mới. Đây cũng là một trong những đóng góp lớn về mặt ý nghĩa thực tiễn của đề tài.

Chu kỳ Markov 1 tháng được lựa chọn dựa trên hướng dẫn điều trị tại Việt Nam khi mà người bệnh cần tái khám 1 tháng 1 lần để đánh giá đáp ứng huyết học và theo dõi đáp ứng di truyền tế bào và đáp ứng sinh học phân tử mỗi 3 tháng. Chu kỳ này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu tương tự, khi lựa chọn chu kỳ 1 tháng hoặc 3 tháng. Thời gian chạy mô hình trên toàn vòng đời người bệnh trong đề tài là cách phân tích thích hợp để mô hình hóa kết quả của các liệu pháp ung thư vì nó có khả năng bao quát tất cả các khía cạnh liên quan chẳng hạn như chỉ số QALY thu được từ việc ngăn chặn hoặc trì hoãn tử vong cũng như đánh giá toàn diện về tác động kinh tế lâu dài của thuốc trong suốt thời gian sống của người bệnh [133], nhất là khi hầu hết người bệnh BCMDT được chẩn đoán ở giai đoạn mạn, bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời và thuốc giúp kéo dài thời gian sống trong nhiều năm, và việc giới hạn thời gian chạy mô hình sẽ hạn chế việc phân tích. Ngoài ra, một trong những lý do chính để phát triển các mô hình phân tích quyết định là ngoại suy tỷ lệ sống và tiên lượng dài hạn từ các thử nghiệm lâm sàng ngắn hạn. Do đó, nếu thời gian phân tích mô hình ngắn có thể không đủ để nắm bắt các kết quả liên quan.

Dọc theo thời gian nghiên cứu, giá trị tiền tệ và hiệu quả có thể thay đổi, do đó các nghiên cứu đều sử dụng tỷ lệ chiết khấu nhằm đưa các giá trị ở tương lai về hiện tại. Để đơn giản hóa quá trình tính toán, đề tài sử dụng cùng một tỷ lệ chiết khấu 3% cho cả chi phí và hiệu quả, đây cũng là tỷ lệ thường được sử dụng cho phần lớn các nghiên cứu trên thế giới và các nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế trong nước. Tuy nhiên, đề tài cũng tiến hành phân tích ảnh hưởng của việc lựa chọn tỷ lệ chiết khấu khác nhau lên kết quả bằng phân tích độ nhạy một chiều. Kết quả cho thấy, tỷ lệ chiết khấu là một trong các yếu tố ảnh hưởng lớn đến kết quả nghiên cứu. Lý giải điều này có thể là do hiệu quả điều trị của thuốc TKI giúp kéo dài thời gian sống của người bệnh, và với chi phí điều trị cao thì việc lạm phát của đồng tiền sẽ ảnh hưởng lớn đến tổng chi phí của người bệnh [118].

4.1.2. Các tham số đầu vào của mô hình

4.1.2.1. Đặc điểm dân số đầu vào

Xây dựng đặc điểm dân số đưa vào mô hình là phần quan trọng vì nó liên quan đến tuổi bắt đầu điều trị hay tuổi bắt đầu chạy mô hình, cũng như liên quan

đến tỷ lệ nam: nữ trong mô hình, qua đó xác định được xác suất sống còn tự nhiên theo tuổi và giới ở các chu kỳ tiếp theo. Các đặc điểm này dựa trên kết quả tổng quan tài liệu của nhiều nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam trên người bệnh BCMDT giai đoạn mạn; đồng thời, bằng phương pháp phân tích gộp, đề tài đã ước tính được tuổi tổng hợp và tỷ lệ nam: nữ tổng hợp từ các nghiên cứu tìm được với cỡ mẫu tổng hợp lên đến 1.205 bệnh nhân.

Việc ứng dụng phương pháp phân tích gộp trong nghiên cứu cho phép gia tăng lực (power) của nghiên cứu và giảm sai số. Ngoài ra, việc phân tích gộp từ các dữ liệu Việt Nam cho phép phản ánh được đầy đủ và đại diện cho người bệnh BCMDT Việt Nam. Có thể nói, đây là một trong những nghiên cứu kinh tế dược đầu tiên áp dụng phương pháp tiếp cận này trong xác định đặc điểm bệnh nhân đầu vào thay vì sử dụng tuổi trung bình từ các nghiên cứu lâm sàng pha 3 của quốc gia khác trên thế giới, qua đó giúp cho các kết quả phân tích phản ánh chính xác thực trạng đặc điểm bệnh nhân tại Việt Nam.

4.1.2.2. Xác suất chuyển đổi trạng thái

Bằng tổng quan tài liệu, phần lớn các xác suất chuyển đổi trạng thái bệnh trong đề tài được ghi nhận và tổng hợp dựa trên các nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam với cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi dài hạn. Trong đó, nổi bật nhất là nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Hòa khi đánh giá hiệu quả điều trị bệnh BCMDT giai đoạn mạn bằng IM đầu tay trên 432 người bệnh với thời gian theo dõi 10 năm, hoặc báo cáo kết quả nghiên cứu điều trị ghép tủy của BVTMHHHCM trong hơn 20 năm. Các nghiên cứu lâm sàng còn lại trên người bệnh giai đoạn mạn điều trị NL sau khi bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp IM bước 1 hoặc nghiên cứu trên người bệnh bạch cầu cấp cũng được thực hiện trên cỡ mẫu lớn (trên 100 bệnh nhân) và có thời gian theo dõi lên đến một năm.

Khi so sánh với các nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế của NL tương tự trên thế giới, phần lớn các nghiên cứu đều lựa chọn sử dụng 02 nguồn dữ liệu lâm sàng tiến cứu pha 3 đa quốc gia là IRIS và ENESTnd, việc sử dụng phần lớn dữ liệu từ Việt Nam có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả của đề tài khi chất lượng và độ tin cậy của các nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam vẫn còn là vấn đề còn nhiều tranh

cãi. Tuy nhiên, việc sử dụng các nghiên cứu tại Việt Nam là lợi thế và là ưu điểm của đề tài khi cho thấy một nỗ lực lớn trong chiến lược ''địa phương'' hóa theo khuyến cáo hiện nay, đồng thời phản ánh đúng thực tế hiệu quả điều trị của thuốc tại địa phương, đặc biệt khi bệnh BCMDT là bệnh liên quan đến di truyền và hiệu quả của thuốc có thể thay đổi tùy thuộc vào nhóm quần thể người. Mặt khác, các nghiên cứu được lựa chọn trong đề tài là các luận án và luận văn từ các Trường Đại học lớn và uy tín, các tác giả chính trong các nghiên cứu là các nhà lâm sàng đầu ngành trong điều trị, do đó, có chất lượng và độ tin cậy cao.

Sau khi thất bại điều trị với TKI, bệnh nhân BCMDT hoặc sẽ điều trị hóa trị với HU hoặc tiến hành ghép tủy. Như vậy, việc ghép tủy là dựa trên sự lựa chọn điều trị trong thực tế của người bệnh căn cứ trên điều kiện tài chính của mỗi cá nhân và tính sẵn có của can thiệp. Mặc dù số lượng người bệnh ghép tủy tại Việt Nam còn hạn chế, việc ước tính xác suất ghép tủy trong đề tài dựa trên kết quả tổng hợp dữ liệu trong 9 năm ở hai nơi thu thập số liệu là một trong những điểm mạnh nghiên cứu khi cho phép phản ánh đúng số liệu thực tế tại bối cảnh Việt Nam. Việc ước tính này tương tự khi so sánh với các nghiên cứu tương tự khác, như khi so với nghiên cứu thực hiện ở Áo [126], xác suất bệnh nhân ghép tủy là dựa trên số đăng ký ghép tủy ở Viện Ung Thư và của Đại học Utah; hoặc nghiên cứu thực hiện ở Mỹ [125], dựa trên tham khảo ý kiến chuyên gia từ số lượng thực tế ghép tủy tại khoa ghép. Xác suất ghép tủy trong đề tài không có sự phân biệt giữa nhóm bệnh nhân sử dụng IM hoặc NL và do đó có thể là một trong những hạn chế của nghiên cứu khi có thể làm giảm bớt tính ưu việt về hiệu quả của NL so với IM trong mô hình phân tích. Tuy nhiên, khi xem xét xác suất này ở các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả tương tự [101], [118], [125], [126], xác suất bệnh nhân ghép tủy sau khi thất bại TKI không có sự phân biệt loại thuốc mà bệnh nhân điều trị trước đó; do đó, hạn chế này có thể không ảnh hưởng đến kết quả của đề tài.

Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam, đề tài thực hiện quy đổi xác suất về chu kì 1 tháng và giả định rằng xác suất này cố định theo thời gian. So với các nghiên cứu tương tự trên thế giới khi sử dụng xác suất biến đổi theo thời gian ở giai đoạn mạn điều trị bằng IM hoặc NL đầu tay, việc sử dụng xác suất cố định theo

thời gian trong đề tài có nhược điểm là không phản ảnh đúng thực tế điều trị khi người bệnh có nguy cơ tiến triển bệnh và tử vong tăng theo thời gian. Tuy nhiên, các xác suất biến đổi theo thời gian thường xây dựng dựa trên đường cong sống (survival curve), được báo cáo trong các nghiên cứu lâm sàng dài hạn hoặc dựa trên số liệu thu thập của tác giả nghiên cứu. Việc tiếp cận số liệu thu thập thường không khả thi vì ít tác giả nào báo cáo chi tiết hoặc chia sẻ các số liệu nghiên cứu của mình nếu như không có lý do hoặc lợi ích thỏa đáng. Đối với đường cong sống, tùy thuộc vào mục tiêu nghiên cứu lâm sàng mà tác giả sẽ xây dựng những đường cong sống khác nhau, mà đôi khi không đáp ứng được mục tiêu của nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế. Ngoài ra, việc xây dựng dựa trên đường cong sống đòi hỏi kỹ thuật trích xuất dữ liệu và xử lý phức tạp, cũng như việc lựa chọn hàm phân phối không phù hợp có thể ảnh hưởng đến lớn đến kết quả. Do đó, để đơn giản hóa, xác suất cố định theo thời gian vẫn thường được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu.

4.1.2.3. Chi phí điều trị từng trạng thái bệnh

Dữ liệu thực chứng (Real-world data) được khuyến cáo sử dụng và là trọng tâm trong các nghiên cứu kinh tế y tế hoặc quá trình lựa chọn thuốc vào danh mục bảo hiểm [56], [68]. Do đó, các chi phí trực tiếp y tế trong nghiên cứu được lấy trên từng người bệnh từ bảng kê khai chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú là một thế mạnh lớn của đề tài vì đây là những dữ liệu thực chứng cung cấp thông tin chính xác về gánh nặng kinh tế thực tế khi điều trị bệnh trong thực hành lâm sàng. Các chi phí điều trị này bao gồm chi phí được Quỹ BHYT chi trả, bệnh nhân đồng chi trả và cả chi phí bệnh nhân phải tự trả; do đó sẽ phản ánh đầy đủ và bao quát về gánh nặng điều trị bệnh và giúp cho đề tài có khả năng phân tích được các kết quả từ nhiều góc nhìn khác nhau. Cụ thể, chi phí điều trị bệnh nhân BCMDT đã được thực hiện trước đó bởi tác giả Nguyễn Thị Hạnh Thư [38] vào năm 2016 ở BVTMHHHCM khi phân tích chi phí dưới góc nhìn của người bệnh. Kết quả ước tính chi phí điều trị 1 năm của tác giả dựa trên xây dựng mô hình cây quyết định, mô phỏng quá trình giả định từ lúc bệnh nhân được chẩn đoán điều trị hỗ trợ bằng HU đến khi bệnh nhân kháng thuốc sử dụng liều cao IM hoặc NL. Như vậy, nghiên cứu của tác giả chỉ khảo sát tần suất sử dụng dịch vụ y tế và đơn giá thuốc/dịch vụ y tế của bệnh viện