Lymphoma Ttt Phổ Biến Thứ Hai Được Ghi Nhận Là Lymphoma Tế Bào T Ngoại Biên.

TTT 1,6 - 10%, kích thước 7,5 - 8,9 cm. Bướu thứ phát 0,9 - 4,8%, kích thước 6,3 -

6,5 cm.

4.1.3.1 Bướu tuyến vỏ thượng thận

Bướu tuyến vỏ thượng thận chiếm 50%, kích thước trung bình 3,1 ± 2,4 cm, tuổi trung bình 43,6 ± 12,5, bên phải 50,6%, bên trái 48,2%, hai bên 1,2%, giới nữ 72,0%, giới nam 28%. Bướu tuyến vỏ thượng thận có 52,1% tăng tiết aldosterone, 44,6% tăng tiết cortisol, không có TH tăng androgen.

Bướu tuyến vỏ thượng thận là khối bướu TTT thường gặp nhất cũng như là bướu phát hiện tình cờ phổ biến nhất. Bướu hình thành do sự tăng sinh lành tính của tế bào vỏ thượng thận. 5

Angeli (1997) khảo sát 166 TH bướu tuyến vỏ thượng thận phát hiện tình cờ, ghi nhận kích thước trung bình 3,5 cm. 57 Mantero (2000) phân tích 198 TH bướu tuyến vỏ thượng thận phát hiện tình cờ, ghi nhận kích thước trung bình 3,5 cm, tuổi trung bình 57 tuổi, giới nữ 55% và giới nam 45%. 83

Akkus (2018) hồi cứu 229 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, phẫu thuật 84 TH, trong đó 38 TH (45,2%) bướu tuyến vỏ thượng thận có chức năng và không có chức năng, 14 TH (36,8%) tăng tiết aldosterone và 8 TH (21,1%) tăng tiết cortisol, tỉ lệ gặp như nhau ở bên trái và phải, giới nữ thường gặp hơn giới nam. 87

Như vậy, bướu tuyến vỏ thượng thận trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều ghi nhận, tuổi , kích thước bướu trung bình 3 - 4 cm, giới nữ thường gặp hơn giới nam, tỉ lệ như nhau ở bên phải và bên trái.

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, bướu tuyến vỏ thượng thận có chức năng và không chức năng chưa được làm xét nghiệm đột biến gen và khảo sát di truyền học trong gia đình bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy có Trung tâm sinh học phân tử, chúng tôi có kế hoạch kết hợp với Trung tâm để làm đột biến gen cho những TH này để có hướng theo dõi bệnh nhân và gia đình.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

4.1.3.2 Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận

Bướu sắc bào tủy TTT lành tính chiếm tỉ lệ 25,4%, kích thước bướu trung bình 5,5 ± 2,2 cm, tuổi trung bình 43,7 ± 14,2, bướu bên phải 63,7%, bên trái 31% và 2

bên 5,3%, giới nam 50,9%, giới nữ 49,1%, có 62,6% tăng tiết catecholamines.

Kim (2016) phân tích 145 TH bướu sắc bào tủy TTT tại bệnh viện Đại học quốc gia Seoul, Hàn Quốc. Tác giả ghi nhận tuổi trung bình 46, nam/nữ 71/74, kích thước bướu 5,1 ± 2,9 cm, 90% tăng tiết catecholamines, 9% ác tính, 2,8% di căn, và 31% tăng huyết áp. 105

Gruber (2019) phân tích 296 TH phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT. Tác giả ghi nhận tuổi trung bình 52 tuổi, giới nữ 52%, giới nam 48%, kích thước bướu trung bình 4 cm, bên phải 53,7%, bên trái 46,3% và 61% các TH bướu phát hiện tình cờ, 27% có triệu chứng lâm sàng và 12% qua tầm soát đột biến gen. 106

Chúng tôi ghi nhận một TH đa bướu tân sinh nội tiết loại 2A (MEN2A, Multiple Endocrine Neoplasia type 2A): bệnh nhân nam, 37 tuổi, siêu âm bụng phát hiện bướu TTT hai bên. Tiền căn cắt toàn bộ tuyến giáp do carcinoma tủy tuyến giáp. Catecholamines nước tiểu: 19385 microgram/24h (bình thường < 710), catecholamines máu: 14932 microgram/mL (bình thường < 825). Giải phẫu bệnh sau hai lần phẫu thuật (cắt từng bên, cắt bướu bên trái trước, 2 tháng sau cắt bướu bên phải): bướu sắc bào tủy TTT. Xét nghiệm sinh học phân tử được gửi đến Bộ môn Kỹ thuật Y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã giúp xác định được đột biến gen RET từ máu của bệnh nhân và mô bướu: ghi nhận có đột biến gen RET codon C634R/G/P/S/W/Y (C634R Heterozygous). 107 Đa bướu tân sinh nội tiết loại 2A hoặc còn gọi là hội chứng Sipple, biểu hiện bệnh gồm: carcinoma tủy tuyến giáp, tăng sản tuyến cận giáp nguyên phát và bướu sắc bào tủy TTT. 108

Hiện nay, sinh bệnh học của bướu sắc bào tủy TTT và bướu tế bào cận hạch thần kinh có liên quan đến hơn 20 gen. 109 Bướu sắc bào tủy TTT liên quan một phần với MEN 2 (đa bướu tân sinh nội tiết, đột biến gen RET), hội chứng von Hippel- Lindau (đột biến VHL) và neurofibromatosis type 1 (đột biến NF1). 5 Các bệnh lý di truyền này thường là bướu 2 bên và thường phát hiện ở bệnh nhân trẻ.

Năm 2002, Thompson sau khi phân tích đặc điểm mô học 100 TH bướu sắc bào tủy TTT. Tác giả đưa ra bảng điểm bướu sắc bào tủy TTT (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score, PASS). 110 PASS được xây dựng dựa vào 12 đặc điểm mô học (phụ lục). Tác giả đề nghị những bệnh nhân có điểm số PASS ≥ 4 nên được theo dõi sát vì có nguy cơ bệnh tái phát. 110,111

Trong số liệu nghiên cứu có 4,1% (07/171) bướu sắc bào tủy TTT ác tính, kích thước trung bình 8,3 ± 3,9 cm, tuổi 47,7 ± 15,5, bên phải 71,4% (5/7), bên trái 28,6% (2/7), không có 2 bên, giới nữ 71,4%, giới nam 28,6%. Bướu sắc bào tủy TTT ác tính có kích thước trung bình lớn hơn bướu lành tính.

Như vậy, số liệu nghiên cứu của chúng tôi về đặc điểm bướu sắc bào tủy TTT tương đồng với báo cáo của các tác giả ghi nhận trong y văn. Bướu thường gặp trong khoảng 40 - 50 tuổi và với sự phân bố giới tính gần như bằng nhau, kích thước thường

> 5 cm, khoảng 10% ác tính và một số TH có yếu tố di truyền. Hóa mô miễn dịch giúp phân biệt bướu lành tính và bướu tiềm năng ác tính.

4.1.3.3 Bướu hạch thần kinh

Bướu hạch thần kinh chiếm tỉ lệ 5,7% (38 TH) kích thước bướu trung bình 6,1

± 2,5 cm, tuổi trung bình 35,2 ± 13,3, bướu bên phải 63,2%, bên trái 36,8%, giới nữ 65,8%, giới nam 34,2%, có 18,4% tăng tiết aldosterone, 44,7% tăng tiết cortisol và 26,3% tăng tiết catecholamines.

Shawa (2014) ghi nhận 27 TH bướu hạch thần kinh vùng TTT trong khoảng thời gian 20 năm (1993 - 2012) tại trung tâm ung thư MD Anderon, kích thước trung bình 8 cm, tuổi trung bình 31, giới nữ 70%, giới nam 30%, 22,2% (6/27 TH) có tăng catecholamines huyết thanh. 112

Zilberman (2021) thống kê trong 5 năm ghi nhận 25 TH bướu hạch thần kinh trong tổng số 875 TH phẫu thuật cắt bướu TTT, chiếm 2,9% các TH bướu TTT, tuổi trung bình 40, giới nữ 48%, giới nam 52%, bên phải 72%, bên trái 28%. Trong 25 TH này, GPB bướu hạch thần kinh có 2 TH có kèm theo bướu sắc bào tủy TTT, 1 TH nguyên bào hạch thần kinh. Các TH này theo dõi trung bình 17 tháng, không ghi nhận tái phát và tử vong. 113

Phẫu thuật cắt TTT là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bướu hạch thần kinh vùng TTT. 114 Số liệu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tương đồng về tuổi nhỏ 40 tuổi, kích thước 6 - 8 cm, bên phải thường gặp hơn bên trái.

4.1.3.4 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận 5,5% (37 TH), kích thước bướu trung bình 7,6

± 3,6 cm, tuổi trung bình 49,3 ± 13,0, bướu bên phải 45,9%, bên trái 51,4%, giới nữ 73%, giới nam 27%, có 24,3% tăng tiết aldosterone, 27,0% tăng tiết cortisol và 21,6% tăng tiết catecholamines.

Gonzalez (2005) phẫu thuật 170 TH ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Tác giả ghi nhận tuổi trung bình 46, kích thước bướu trung bình 10 cm (3 - 21 cm), giới nữ 68%, giới nam 32%, bên phải 59%, bên trái 41%, 55% tăng tiết cortisol, 3% tăng tiết aldosterone, 5% tăng tiết cả cortisol và aldosterone. 70

Dworakowska (2014) hồi cứu tổng hợp y văn ghi nhận ung thư biểu mô vỏ thượng thận là bướu thường gặp ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, giới nữ chiếm ưu thế hơn giới nam (nữ/nam, 3/1). Ung thư biểu mô vỏ thượng thận tăng tiết cortisol thường gặp nhất trong các loại bướu có chức năng. 115

Trong số bướu TTT nguyên phát, ung thư biểu mô vỏ thượng thận ít gặp hơn bướu tuyến vỏ thượng thận và bướu sắc bào tủy TTT. 116 Đây là một bệnh hiếm, tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn 1/1 triệu dân mỗi năm. Phần lớn bệnh nhân là người lớn, với khoảng 60 - 80% có triệu chứng do bướu tăng tiết nội tiết tố. 117 Bệnh liên quan đến nhiều bệnh di truyền như hội chứng Li-Fraumeni, hội chứng đa polyp mang tính chất gia đình, các hội chứng này có đặc điểm chung là có sự mất hoạt tính của các gen ức chế bướu hoặc hoạt hóa gen sinh ung. 118

Như vậy, tuy số liệu nghiên cứu của chúng tôi về ung thư biểu mô vỏ thượng thận khá khiêm tốn (37 TH) nhưng số liệu thống kê được cũng tương đồng với các tác giả như: thường gặp ở giới nữ, tuổi trên 40, tăng tiết nội tiết tố chủ yếu là cortisol. WHO định nghĩa ung thư vỏ thượng thận là một bướu ác tính của các tế bào vỏ thượng thận. Về mặt mô học, các đặc điểm của ung thư biểu mô vỏ thượng thận bao gồm các tế bào vỏ TTT biệt hóa và hoại tử, bướu thường có một vỏ dày. 5 Thang điểm

Weiss được chấp nhận theo phân loại hiện tại của WHO và đưa ra các yếu tố quyết định ác tính. 119 Sử dụng thang điểm Weiss, tính ác tính có thể được chẩn đoán dựa trên ít nhất 3 trong 9 đặc tính (độ ác nhân cao, tỉ lệ phân bào cao (> 5 phân bào/ quang trường), phân bào không điển hình, đặc tính tế bào chất (phần trăm thấp tế bào sáng), cấu trúc phân tán, hoại tử, xâm lấn tĩnh mạch, xâm lấn xoang, xâm lấn vỏ bao).

Các dấu ấn hoá mô miễn dịch như SF-1 (Steroidogenic Factor-1), inhibin alpha, melan-A, calretinin, synaptophysin và cytokeratin giúp phân biệt ung thư biểu mô vỏ thượng thận với các loại bướu khác của TTT. 117

Xét nghiệm miễn dịch đối với chỉ số tăng sinh Ki-67 có thể phân biệt bướu tuyến vỏ lành tính (adenoma) và ung thư biểu mô vỏ thượng thận (carcinoma). Bướu tuyến vỏ lành tính có chỉ số tăng sinh Ki-67 < 5% và ung thư biểu mô vỏ thượng thận

> 5%. 5

Hiện tại, chúng tôi chưa đánh giá chi tiết tỉ lệ % tế bào ung thư dương tính Ki- 67 và xét nghiệm đột biến gen và khảo sát di truyền học cho những bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

4.1.3.5 Bướu mỡ tủy thượng thận

Bướu mỡ tủy thượng thận chiếm tỉ lệ 3,9% (26 TH) kích thước bướu trung bình 5,3 ± 2,5 cm, tuổi trung bình 49,8 ± 12,5, bướu bên phải 80,8%, bên trái 19,2%, không

có TH 2 bên, giới nữ 84,6%, giới nam 15,4%, có 11,5% tăng tiết aldosterone, 42,3% tăng tiết cortisol và 15,4% tăng tiết catecholamines.

Bướu mỡ tủy thượng thận là một bướu tuyến vỏ thượng thận lành tính chứa mô mỡ và các thành phần tủy xương. 116 Bướu mỡ tủy thường được phát hiện tình cờ trong quá trình thăm khám các bệnh lý khác. 120

Zhou (2014) phân tích 73 TH bướu mỡ tủy thượng thận tại Đại học y khoa JiaoTong, Shanghai, Trung Quốc. Tác giả ghi nhận tuổi trung bình 51,1 ± 14,2, bướu phổ biến ở giới nữ 69,8%, giới nam 30,2%, bên phải 64,4%, bên trái 32,9% và hai bên 2,7%. 121

Shenoy (2015) hồi cứu y văn tiếng Anh từ 1954 - 2014 ghi nhận 1231 TH, chiếm 6% trong những TH bướu TTT phát hiện tình cờ. Bướu thường gặp bên phải gấp 3

lần bên trái, bướu 2 bên 12%, 7% có tăng tiết nội tiết tố, một số TH tăng nội tiết tố của lớp vỏ và tủy. 122 Tác giả ghi nhận 23 TH (2,3%) bướu vỡ tự nhiên. Tất cả bướu mỡ tủy thượng thận đều lành tính. Phẫu thuật cắt bướu là phương pháp điều trị cho các TH bướu kích thước lớn, có chức năng nội tiết.

Như vậy, số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với số liệu các tác giả nước ngoài: tuổi thường gặp khoảng 50 tuổi, chủ yếu ở nữ, bên phải nhiều hơn bên trái, một số TH tăng tiết nội tiết tố.

4.1.3.6 Bướu thứ phát

Bướu thứ phát chiếm tỉ lệ 3,3% (22 TH), kích thước bướu trung bình 6,3 ± 2,5 cm, tuổi trung bình 56,5 ± 9,0, bướu bên phải 59,1%, bên trái 31,8%, hai bên 9,1%, giới nữ 36,4%, giới nam 63,6%, có 27,3% tăng tiết aldosterone, 31,8% tăng tiết cortisol và 18,2% tăng tiết catecholamines.

Các bướu thứ phát của vỏ thượng thận có thể là do di căn trực tiếp từ những ung thư lân cận hoặc thường gặp hơn là do di căn từ đường máu 5. Bướu di căn TTT chủ yếu ở bệnh nhân ung thư tiến triển. 5 Các phương tiện hình ảnh như CT scan, MRI, PET và chọc hút kim nhỏ được sử dụng để khảo sát các bướu thứ phát. 5 Thuận lợi của chúng tôi là hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán này.

Tác giả Lam (2002) ghi nhận bướu thứ phát từ TTT chủ yếu là bướu 2 bên. 123 Về mặt đại thể, màu sắc và kết cấu của các tổn thương di căn khác với bướu tuyến vỏ thượng thận. Carcinoma chiếm hơn 90% các bướu thứ phát và chủ yếu là adenocarcinoma. Các vị trí chính phổ biến của carcinoma di căn phụ thuộc chủ yếu vào tỉ lệ mắc các bệnh ung thư khác nhau trong dân số (gan, phổi, tiêu hóa, não...).

Bướu thứ phát khó phân biệt với bướu tuyến vỏ thượng thận nguyên phát. Ngoài ra, tại thời điểm phẫu thuật hoặc sinh thiết TTT, việc xác định vị trí ung thư nguyên phát là thách thức cho bác sĩ lâm sàng. Hóa mô miễn dịch giúp ích rất nhiều trong những TH này.

Lam (2002) và Gryn (2015) ghi nhận bệnh nhân được cải thiện sống còn trong một số TH sau khi phẫu thuật cắt bướu di căn TTT. 123,124 Bệnh nhân được phẫu thuật

cắt bướu di căn TTT có đáp ứng tốt hơn với các liệu pháp điều trị hổ trợ. 123,124 Kasperlik (2008) phân tích 555 TH bướu TTT phát hiện tình cờ được phẫu thuật, ghi nhận 45 TH ung thư thứ phát, 18 TH di căn từ phổi, 17 TH từ thận, 5 TH từ đại tràng, 3 TH từ dạ dày và 2 TH từ vú. Trong đó có 27% (12/45) bướu 2 bên. 125

Số liệu nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tiền căn ung thư nguyên phát: 2 TH di căn từ phổi, 5 TH di căn từ gan và 2 TH Carcinoma tuyến di căn (tuyến đại tràng). Các trường hợp còn lại chỉ xác định được ung thư di căn TTT trước khi xác định được vị trí ung thư nguyên phát. Những TH này chúng tôi phối hợp cùng Trung tâm Ung bướu bệnh viện Chợ Rẫy chỉ định xạ trị và hoặc hóa trị theo từng loại mô học. Như vậy ung thư di căn đến TTT thường gặp từ các cơ quan phổi, gan và đường tiêu hóa.

4.1.3.7 Các loại giải phẫu bệnh khác

Bướu tế bào Schwann: ghi nhận tuổi trung bình 49, ưu thế ở giới nữ, tỉ lệ nữ/nam 1,2:1, chủ yếu là bướu được phát hiện tình cờ. Hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định mô học. 126

Nang tuyến thượng thận: bệnh lý hiếm vùng TTT, tỉ lệ 0,2 % dân số chung và 12% bệnh lý TTT, 127 15% nang TTT có tăng tiết hoạt động nội tiết tố của lớp vỏ và lớp tủy TTT. Pogorzelsk (2018) khuyến cáo PT cắt nang TTT chỉ thực hiện cho những TH nang > 5 cm. 127

Bướu hệ huyết học: bướu nguồn gốc huyết học là các bướu huyết học nguyên phát chủ yếu là lymphoma và hiếm gặp hơn là bướu tương bào (plasmacytoma). Rashidi (2013) phân tích tổng hợp đến tháng 06/2013, ghi nhận 187 TH lymphoma thượng thận nguyên phát đã được báo cáo trong y văn tiếng Anh. 128 Tuổi trung bình 62, tỉ lệ nữ/nam 1:1,8, 75% bướu 2 bên, kích thước bướu trung bình 8 cm. Các triệu chứng thường gặp là triệu chứng B (B symptoms): sốt, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân và suy TTT. Đặc điểm của TTT là xoá mờ của cả vỏ và tủy và thường bướu có cả 2 bên và các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ. Tiêu chuẩn để được phân loại lymphoma TTT nguyên phát là lymphoma ở TTT phải nổi bật hơn so với các hạch bạch huyết xung quanh. 128 Về mặt mô học, lymphoma phổ biến nhất là lympho dòng tế bào B lan toả, chiếm khoảng 80% TH. 128 Nhiều TH trong số này có sự sắp xếp lại gen Bcl-

6. 129 Lymphoma TTT phổ biến thứ hai được ghi nhận là lymphoma tế bào T ngoại biên.

Bướu tế bào cận hạch thần kinh giao cảm: Bướu tế bào cận hạch thần kinh (paragangliomas) là các bướu không-biểu mô ngoài TTT bắt nguồn từ các tế bào hạch thần kinh (paraganglion) có nguồn gốc mào thần kinh nằm trong khu vực của hạch hệ thần kinh tự động và các dây thần kinh đi kèm. 111 Mô học của bướu tế bào cận hạch thần kinh tương tự như bướu sắc bào tủy TTT nhưng có tần suất di căn cao hơn

111. Bướu được chia thành hai nhóm: một từ hệ phó giao cảm và một từ hệ giao cảm, dựa trên biểu hiện lâm sàng và sinh hóa (nội tiết tố).

Bướu tế bào Leydig vùng tuyến thượng thận hay bướu mô đệm dây sinh dục của TTT gồm: bướu tế bào hạt và bướu tế bào Ledig, đây là những TH nhóm bướu rất hiếm, những TH này được báo cáo dạng TH lâm sàng. 130,131

4.1.4 Tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu

Giả thuyết của mô hình nghiên cứu là tỉ lệ ung thư là như nhau đối với các nhóm kích thước bướu khác nhau. Số liệu nghiên cứu này ghi nhận tỉ lệ ung thư TTT tăng dần theo kích thước bướu. Tỉ lệ ung thư thống kê được là 10,6%. Tỉ lệ ung thư ở nhóm kích thước bướu <4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6 cm lần lượt là 3%, 7,8% và 26,2%. Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước bướu (p<0,001). (Bảng 3.9)

Theo Viện sức khỏe Quốc gia của Mỹ (2002) ghi nhận tỉ lệ ung thư tùy theo kích thước bướu, tỉ lệ này tăng dần từ 2%, 6% và lên đến 25% cho những bướu có kích thước <4 cm, ≥4,<6 cm và >6 cm. 3

Sturgeon (2006) phân tích tỉ lệ ung thư theo kích thước của 504 TH bướu TTT, 47 (10,3%) TH ung thư biểu mô vỏ TTT. Tác giả ghi nhận tỉ lệ ung thư ở nhóm kích thước bướu <2 cm, ≥2,<4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6,<10 cm lần lượt là 1,3%, 2,9%, 6,4% và 28,7%. 13

Cỡ mẫu của nghiên cứu này (672 TH) đủ lớn để có thể so sánh với các tác giả khác. Bướu kích thước <4 cm thì tỉ lệ ung thư ghi nhận được từ nghiên cứu này và các tác giả khác từ 2-2,9%. Trong nhóm kích thước <4 cm, chúng tôi chia 2 nhóm <3 cm và ≥3,<4 cm ghi nhận tỉ lệ ung thư ở nhóm <3 cm là 1,9% và ≥3,<4 cm là 5,2% (Bảng