Bàn Luận Biến Chứng Phẫu Thuật Cắt Bướu Tuyến Thượng Thận

3.9). Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước bướu (p<0,001). Như vậy trong nhóm bướu ≥3,<4 cm vẫn còn có một tỉ lệ ung thư đáng chú ý là 5,2%.

Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả cùng ghi nhận tỉ lệ ung thư TTT tăng dần theo kích thước bướu.

4.2 BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

4.2.1 Tỉ lệ chuyển PT mở

Phương pháp phẫu thuật cắt bướu TTT: phẫu thuật nội soi 78,4% (527/672), phẫu thuật mở 21,6% (145/672).

Trong 527 TH phẫu thuật nội soi: PT nội soi sau phúc mạc 95,4% (503/527) và PT nội soi qua phúc mạc 4,6% (24/527). Chuyển PT mở chung cho 2 nhóm PT nội soi 4,2% (22/527), tỉ lệ chuyển PT mở trong nhóm PT nội soi sau phúc mạc 3,2% (16/503) cao hơn nhóm PT nội soi qua phúc mạc 25% (6/24).

Nguyễn Đức Tiến (2006) thực hiện 100 TH PT nội soi qua phúc mạc cắt bướu TTT, tỉ lệ chuyển PT mở 4%. Tác giả lựa chọn PT nội soi cho tất cả các TH trong số liệu nghiên cứu. 21

Ngô Xuân Thái (2009) phân tích 251 TH PT cắt bướu TTT, trong đó 70 TH PT nội soi qua phúc mạc, tỉ lệ chuyển PT mở 8,1% và 106 TH PT nội soi sau phúc mạc, không có TH nào phải chuyển PT mở. 22 Tác giả đưa ra nhận định PT nội soi sau phúc mạc ưu thế cho bướu kích thước ≤ 6 cm và PT nội soi qua phúc mạc ưu thế cho bướu kích thước 6 - 10 cm.

Shen (2007) hồi cứu 456 TH PT nội soi cắt TTT tại 2 trung tâm, 25 TH chuyển PT mở (5,5%). Tác giả đưa ra các yếu tố dự đoán có thể chuyển PT mở: kích thước bướu ≥ 5 cm, bướu sắc bào tủy TTT. Trong đó kích thước bướu là yếu tố quan trọng nhất. 132

Elfenbein (2013) hồi cứu 3100 TH PT cắt TTT từ 2005 - 2010 tại Mỹ, phân tích so sánh giữa 2 phương pháp PT nội soi (2456) và PT mở (644) cho thấy rằng: PT nội soi có ưu thế hơn PT mở về biến chứng sau PT. Khác biệt không có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau PT giữa 2 phương pháp. Tác giả hồi cứu các TH được

PT cắt TTT nên cũng không phân tích chỉ định lựa chọn phương pháp PT nội soi hay PT mở, chỉ ghi nhận kết quả sau phẫu thuật của từng phương pháp. 133

Marek-Safiejko (2016) so sánh giữa 2 nhóm PT nội soi sau phúc mạc và qua phúc mạc nhận thấy kích thước bướu, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời gian nằm viện khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Nhóm PT nội soi sau phúc mạc có ưu thế hơn so với PT nội soi qua phúc mạc, tác giả không so sánh biến chứng giữa 2 nhóm vì tỉ lệ biến chứng chung của 2 nhóm thấp. 134

Fuletra (2020) phân tích hồi cứu 3346 TH PT cắt TTT giữa 2 nhóm phẫu thuật viên là Ngoại tổng quát (3012 TH, 90%) và Tiết niệu (334 TH, 10%), nhận thấy khác biệt không có ý nghĩa về biến chứng phẫu thuật, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm. 135

Battistella (2021) phân tích 502 TH phẫu thuật cắt TTT trong 35 năm (1986 - 2020) tại Padua, Ý. Trong đó 104 TH (28,6%) PT mở, 398 TH (71,4%) PT nội soi, tỉ lệ chuyển PT mở 5,9% (21 TH). Tác giả khuyến cáo chỉ định PT mở cho những TH bướu > 6 cm hoặc nghi ngờ ác tính với bướu > 3 cm và có đặc điểm xâm lấn mô xung quanh. 136

Tỉ lệ chuyển PT mở của chúng tôi trong PT nội soi sau phúc mạc 4,1% (chỉ định cho những bướu ≤ 6 cm) và PT nội soi qua phúc mạc 25% (chỉ định cho những bướu 6 - 10 cm, không nghi ngờ ác tính trên phim hình ảnh học). Tỉ lệ chuyển PT mở của PT nội soi qua phúc mạc cao hơn PT nội soi sau phúc mạc, có thể do chỉ định lựa chọn phương pháp phẫu thuật của chúng tôi là dựa vào kích thước bướu.

Ottlakan (2020) phân tích 163 TH PT nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc cắt TTT, tác giả kết luận PT nội soi qua phúc mạc ưu thế cho TH bướu lớn và ung thư, PT nội soi sau phúc mạc ưu thế cho TH bướu nhỏ và lành tính. 137

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả đều cho thấy rằng PT nội soi sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn PT nội soi qua phúc mạc và PT mở. Tuy nhiên, lựa chọn loại PT nào cũng tùy thuộc vào kích thước bướu, đặc tính của bướu trên hình ảnh học và liên quan giữa bướu với các cơ quan xung quanh. Trong số liệu nghiên cứu này, chúng tôi ưu tiên chọn PT nội soi sau phúc mạc cho những bướu kích

thước ≤ 6 cm, PT nội soi qua phúc mạc cho bướu 6 - 10 cm và PT mở cho bướu ≥ 10 cm hoặc nghi ngờ ung thư, giới hạn không rõ với cơ quan xung quanh.

4.2.2 Biến chứng trong phẫu thuật

Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật 6,9%, biến chứng sau phẫu thuật 2,7%, biến chứng chung 8,9%. Nhóm PT nội soi: tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật 3%, biến chứng sau phẫu thuật 1,9%, biến chứng chung 4,7%. Nhóm PT mở: tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật 20%, biến chứng sau phẫu thuật 5,5%, biến chứng chung 24,1%.

Terachi (2000) phân tích 370 TH cắt TTT đa trung tâm tại Nhật Bản, tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật 9%, biến chứng sau phẫu thuật 6%, tỉ lệ chuyển từ PT nội soi sang PT mở 3,5%. Biến chứng trong PT gồm 2 nhóm: tổn thương mạch máu và tổn thương cơ các cơ quan. Tổn thương mạch máu gồm: TM chủ dưới (2), TM thận (2), TM TTT (4) và các mạch máu khác (14). Tổn thương các cơ quan gồm: gan (4), lách (3), tụy (2) túi mật (1). Biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu (6), rò mật (1), nhiễm khuẩn vết mổ (4) và viêm phúc mạc (1). 75

Ngô Xuân Thái (2009) báo cáo trong 1 nghiên cứu đa trung tâm, phân tích 251 TH phẫu thuật cắt TTT, tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật: PT nội soi sau phúc mạc 1,9%, PT nội soi qua phúc mạc 6,2% và PT mở 32%. 22

Tiberio (2013), bệnh viện Đại học Brescia, Ý, phân tích 163 TH PT nội soi cắt TTT, biến chứng trong phẫu thuật 6,7%, biến chứng sau phẫu thuật 1,8%. 79

Aporowicz (2018) phân tích 177 TH cắt TTT tại Đại học y khoa Wroclaw, Poland. Tác giả ghi nhận biến chứng tổn thương mạch máu thường xảy ra khi PT bên phải, tổn thương các cơ quan xung quanh thường xảy ra khi PT bên trái, tỉ lệ biến chứng khi PT cắt bướu bên phải cao hơn bên trái nhưng không có ý nghĩa thống kê. 138 Chúng tôi cũng ghi nhận biến chứng trong phẫu thuật bên phải cao hơn bên trái nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Srougi (2019) 154 TH cắt TTT qua nội soi và phẫu thuật mở, tỉ lệ biến chứng trong PT 10,9%, biến chứng trong phẫu thuật PT nội soi 4,8% và PT mở 24%. Tác giả ghi nhận ung thư biểu mô vỏ TTT và bướu sắc bào tủy TTT làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. 139

Chai (2019) thực hiện thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nghiên 83 TH phẫu thuật cắt TTT giữa PT nội soi qua phúc mạc (42 TH) và PT nội soi sau phúc mạc (41 TH). Tỉ lệ biến chứng của 2 phương pháp khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 140

Tác giả Madani (2019), Raffaelli (2019) và Uludag (2020) mô tả các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật cắt bướu TTT. Bướu bên phải: gan, tá tràng, TM chủ dưới, TM gan, TM TTT bên phải, tổn thương thận và ĐM cực trên thận, vỡ vỏ bao bướu và tổn thương cơ hoành, những tổn thương này có thể do phẫu tích không đúng mặt phẳng giải phẫu hoặc vị trí đặt các trocar không phù hợp. Bướu bên trái: tổn thương ĐM và TM lách, tổn thương tụy và dạ dày, TM hoành trên, nếu bướu lớn có thể tổn thương TM thận và TM TTT, cũng có thể tổn thương ĐM và TM thận, làm vỡ bướu và thủng cơ hoành. 76,77,78

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tổn thương mạch máu hay gặp nhất, bao gồm tổn thương TM thận và TM chủ dưới, TM cửa (20/54 tổn thương), không ghi nhận TH tổn thương hệ động mạch. Chúng tôi thống kê ghi nhận biến chứng phẫu thuật bên phải (7,7%) cao hơn phẫu thuật bên trái (5,3%), nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,274).

Như vậy, nghiên cứu này và các tác giả đều ghi nhận 2 nhóm biến chứng trong phẫu thuật cắt TTT là nhóm tổn thương mạch máu và nhóm tổn thương cơ quan.

Bàn luận các biến chứng, xử lý và kết quả

Tổn thương TM chủ dưới 26,7%: 12 TH này gặp ở bướu bên phải, TM trung tâm TTT bên phải hợp lưu về TM chủ dưới. Liên quan giữa bướu bên phải và TM chủ dưới rất đa dạng: bướu đẩy TM chủ dưới về bên trái, phía sau hoặc phía trước, hoặc bướu nằm ngang 2 bên qua TM chủ dưới về phía trước hay phía sau kiểu “cưỡi ngựa”. Tổn thương TM chủ dưới là một trong những biến chứng nguy hiểm và nặng, có thể xảy ra khi PT bướu TTT bên phải. Biến chứng có thể làm bệnh nhân tử vong ngay trên bàn phẫu thuật nếu phẫu thuật viên không có nhiều kinh nghiệm hoặc không phát hiện, xử trí đúng và kịp thời. Phẫu thuật viên cần phải phối hợp cùng bác sĩ gây mê hồi sức, hai trường hợp thường gặp:

- Trường hợp 1: Phẫu thuật viên không tiên lượng được trước biến chứng này và hoặc tổn thương bị động, không có chuẩn bị trước: dùng gạc phẫu thuật đè ép để giảm áp lực máu và cầm máu tạm thời, khẩn cấp truyền máu cho BN. Phẫu thuật viên đánh giá tổn thương này có thể xử trí được qua PT nội soi hay không, để cân nhắc chuyển PT mở khẩn cấp để xử trí. Khi chuyển PT mở thì vẫn ép gạc cầm máu, phẫu tích TM chủ dưới đủ rộng về phía trên và phía dưới TM để dùng DeBakey kẹp đầu trên và đầu dưới TM chủ dưới hoặc dùng DeBakey hình chữ U kẹp bán phần TM chủ, sau đó khâu lại TM bằng Prolene 5-O.

- Trường hợp 2: Phẫu thuật viên có tiên lượng được trước biến chứng này và/hoặc tổn thương là chủ động, có chuẩn bị để xử trí kịp thời: TH này thì máu truyền đã chuẩn bị sẵn sàng, phẫu thuật viên cũng đã phẫu tích TM chủ dưới khá rõ ràng ở đầu trên và đầu dưới TM chủ dưới và hoặc phẫu tích TM chủ đủ dài và rộng để dùng DeBakey kẹp TM chủ. Do đó việc khâu lại TM chủ dưới bằng Prolene 5-O sẽ thuận lợi và dễ dàng hơn.

Tóm lại, khi có tổn thương TM chủ dưới, phẫu thuật viên cần bình tĩnh xử lý: dùng gạc hoặc tay ép TM chủ tạm thời để giảm chảy máu và xử trí theo hướng một trong hai trường hợp trên.

Tổn thương màng phổi 22,2%: 10 TH tổn thương màng phổi, khâu màng phổi sau khi cắt bướu, phối hợp cùng bác sĩ gây mê hồi sức theo dõi hô hấp bệnh nhân trong phẫu thuật. Chúng tôi có 03 TH phải dẫn lưu màng phổi do tổn thương rộng khả năng khó khâu kín.

Tổn thương TM thận 15,6% (07 TH): 02 TH TM thận bên phải, 05 TH TM thận bên trái. Trong 02 TH tổn thương TM thận phải, do bướu kích thước lớn ép TM thận bên phải, trong quá trình phẫu tích bướu cắt vào TM thận. Xử trí: kẹp TM thận bằng DeBakey hình U và khâu TM bằng Prolene 5-O. Trong 05 TH tổn thương TM thận trái do chèn ép TM thận trái. Xử trí: 04 TH khâu TM thận trái bằng chỉ Prolene 5-O; 01 TH bướu có chồi TM tuyến TTT, chồi vừa đến TM thận, TH này chúng tôi chủ động cắt bướu và cắt thận trái mang ra ngoài xử trí chồi bướu và TM thận trái, ghép

thận trái tự thân vào hố chậu phải sau khi đã xử lý TM thận. Giải phẫu bệnh TH này là bước sắc bào tủy TTT ác tính, theo dõi TH này 54 tháng, chưa ghi nhận tái phát và di căn.

Chảy máu do mạch máu tăng sinh 15,6% (07 TH): 07 TH chảy máu do mạch máu tăng sinh bề mặt và xung quanh bướu. Xử trí những TH này, phẫu thuật viên đánh giá sự xâm lấn và chèn ép của bướu với các cơ quan xung quanh, phẫu tích nhanh nhất có thể để kiểm soát TM và ĐM TTT. Sử dụng năng lượng điện để đốt cầm máu, khâu những mạch máu quanh bướu hoặc dùng gạc chèn để tạo áp lực lên những mạch máu bề mặt bướu. Những TH này rất đa dạng, do đó trong những TH bướu kích thước lớn, phẫu thuật viên cần phải có nhiều kinh nghiệm.

Tổn thương gan 8,9% (04 TH): 04 TH này bướu bên phải kích thước lớn đẩy gan lên cao, trong quá trình cắt bướu có tổn thương nhu mô gan. Xử trí: 03 TH khâu gan bằng chỉ Vicryl 1-O, 01 TH đặt Surgicel ép cầm máu. Ito (2020) phân tích 71 TH phẫu thuật cắt bướu TTT, 11 TH có dính gan, tác giả ghi nhận tỉ số đường kính TM TTT phải/trái (0,8 so với 1,1) là yếu tố tiên đoán khả năng có dính TTT với gan (p=0,01). 141 Những TH tổn thương gan trong số liệu nghiên cứu, chúng tôi không đánh giá đường kính tĩnh mạch TTT trên phim CT scan.

Tổn thương các cơ xung quanh bướu bao gồm: cơ thắt lưng và cơ hoành. Cơ thắt lưng 6,7%, 03 TH này là tổn thương do cắt bao cơ và cơ thắt lưng. Bướu dính vào cơ thắt lưng, chúng tôi chủ động cắt cơ bằng dao diện để phẫu tích bướu. Cơ hoành 4,4%, 02 TH này bướu bên trái kích thước lớn, đẩy cơ hoành lên cao, bướu đè ép cơ hoành, trong quá trình cắt bướu có thủng cơ hoành. Xử trí: khâu cơ hoành bằng Prolene 1-O. Nhìn chung tổn thương cơ do bướu xâm lấn, phẫu thuật viên có thể cắt phần cơ xung quanh bướu và khâu bao cơ nếu có thể.

Các tổn thương cơ quan khác bao gồm: tổn thương nhu mô thận 02 TH (4,4%) do trong lúc phẫu thuật, dụng cụ nội soi làm chấn thương rách nhu mô thận. Trong đó 01 TH chúng tôi khâu lại nhu mô thận và 01 TH đặt gạc ép cầm máu. Tổn thương lách 02 TH (4,4%) bao gồm: 01 TH tổn thương mạch máu lách được xử trí là cắt lách; 01 TH tổn thương vỏ bao lách được khâu vỏ bao lách bằng Prolene 4-O. Tổn thương

đuôi tụy 02 TH (4,4%): trong quá trình phẫu tích bướu có tổn thương đuôi tụy, chúng tôi phối hợp cùng chuyên khoa gan mật tụy để khâu đuôi tụy. Tổn thương TM cửa 01TH (2,2%) trong quá trình phẫu tích bướu có tổn thương TM cửa, chúng tôi phối hợp cùng chuyên khoa gan mật tụy đánh giá tổn thương và khâu TM cửa bằng Prolene 6-O. Ống tiêu hóa 02 TH (4,4%): 01 TH tổn thương rách thanh mạc dạ dày, 01 TH tổn thương rách thanh mạc đại tràng phải, những TH này được khâu thanh mạc bằng Vicryl 3-O.

Tóm lại, tổn thương các cơ quan trong phẫu thuật cắt bướu TTT rất đa dạng, chủ yếu trong những TH bướu kích thước lớn, chèn ép cơ quan. Những tổn thương này được nhận dạng ngay trong phẫu thuật và xử trí kịp thời nên không để lại di chứng về sau. Trong quá trình phẫu tích bướu ra khỏi mạch máu hoặc các cơ quan xung quanh, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên nên sử dụng những dụng cụ có đầu sắc và gọn như kéo Metzenbaum, tránh hoặc hạn chế sử dụng những dụng cụ có đầu tù như Right Angle vì trong quá trình phẫu tích di động bướu, tổn thương do dụng cụ sắc gọn thì xử trí sẽ thuận lợi hơn.

Những TH bướu kích thước lớn chèn ép hoặc xâm lấn cấu trúc và cơ quan xung quanh, để giảm nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận và giảm tỉ lệ xảy ra biến chứng trong phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên cần phẫu tích di động bướu theo đúng mặt phẳng giải phẫu. Một số TH không nhận dạng được cấu trúc xung quanh do bướu xâm lấn nhiều. Những TH này đôi khi chẩn đoán trước phẫu thuật có phần chưa chính xác vì bướu đã quá chỉ định phẫu thuật, có thể chỉ cần sinh thiết bướu để chẩn đoán bệnh lý, vì PT cắt bướu không có lợi ích do bướu đã xâm lấn cấu trúc xung quanh và di căn.

Trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào tử vong trong phẫu thuật và không có TH nào PT không cắt được bướu.

Bảng 4.5: Bảng điểm số nguy cơ phẫu thuật cắt tuyến thượng thận

Tiêu chuẩn

Điểm
Tuổi	18 - 49	0
	50 - 74	8
	 75	17
Bệnh kèm theo	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	4
	Đái tháo đường	4
	Suy tim sung huyết	8
	Bệnh mạch máu ngoại vi	8
	Bệnh mạch máu não	16
	Bệnh lý gan (trung bình/nặng)	28
Bướu tiết nội tiết tố	Có	0
	Không	4
Bướu nghi ngờ ác tính	Không	0
	Có	13
Tổng điểm		/100