Biến Chứng Phẫu Thuật Theo Nhóm Bệnh Lý Và Hội Chứng

Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien-Dindo: độ I 11,1% (2 TH), độ II 66,7% (12 TH), III 22,2% (4 TH), không có độ IV và độ V.

Ngô Xuân Thái (2009) báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm, phân tích 251 TH phẫu thuật cắt TTT ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật của PT nội soi sau phúc mạc 3,8%, PT nội soi qua phúc mạc 8,6% và PT mở 9,3%. 22

Sood (2016) hồi cứu, đa trung tâm tại Mỹ trong 8 năm (2005 - 2012), phân tích 4844 TH phẫu thuật cắt TTT do hai nhóm phẫu thuật viên Ngoại tổng quát và Tiết niệu, ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 11,5%. 143 Trong đó Clavien-Dindo độ I và II 50,1% (284), độ III 17,3% (97), độ IV 27,1% (152) và độ V 5% (28). Biến

chứng này khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phẫu thuật viên. Những biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, choáng nhiễm khuẩn, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch. 143

Chen (2018) phân tích 653 TH phẫu thuật cắt TTT trong 24 năm tại khoa phẫu thuật nội tiết Đại học California (Mỹ), ghi nhận những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật với tỉ lệ từ 0,3 - 2,1% như: chảy máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, rò tụy, áp xe cần dẫn lưu, sốc không rõ nguyên nhân và tử vong. 144

Aporowicz (2018) phân tích 177 TH cắt TTT tại Đại học y khoa Wroclaw, Poland. Tác giả ghi nhận biến chứng sau PT 6 TH (3,4%) xảy ra ở những TH bướu lành tính, không chức năng hoặc bướu dạng nang. 138

Biến chứng suy TTT chúng tôi ghi nhận 04 TH suy TTT trong thời gian hậu phẫu: 02 TH ở bệnh nhân hội chứng Cushing, 01 TH bệnh Conn và 01 bướu tuyến vỏ thượng thận không chức năng. Chẩn đoán những TH này, định lượng cortisol huyết tương thấp hơn giá trị bình thường và thấp hơn giá trị trước phẫu thuật. Lâm sàng thường là dấu hiệu hạ huyết áp sau phẫu thuật khi đã loại trừ những nguyên nhân mất máu và thiếu thể tích tuần hoàn, nên nghĩ đến suy TTT sau PT và định lượng cortisol huyết tương là cần thiết.

Lee (2016) thực hiện 99 TH PT cắt TTT do hội chứng Cushing dưới lâm sàng, ghi nhận 33 TH giảm cortisol máu sau PT. 44 Wang (2021) ghi nhận suy TTT sau PT

cắt TTT do bệnh Conn. 145 Ricciato (2014) đề nghị xạ hình TTT để tiên đoán giảm cortisol sau PT cắt bướu TTT trong TH hội chứng Cushing dưới lâm sàng. 146

Hurtado (2018) phân tích 81 TH Cushing được PT cắt TTT 1 bên, hồi phục trục hạ đồi tuyến yên, tuyến tượng thận sau 4,3 tháng (1,6-11,4 tháng). 147 Sự hồi phục này phụ thuộc vào nồng độ cortisol huyết tương trước phẫu thuật, tuổi nhỏ hơn 45, thời gian xuất hiện triệu chứng Cushing dưới một năm và có hay không có kèm bệnh lý của cơ. 147 Suy TTT vĩnh viễn sau khi cắt một bên TTT rất hiếm khi xảy ra. 147

Tuy nhiên, để dự phòng hạ huyết áp do suy thượng thận ngay sau khi cắt bướu TTT gây hội chứng Cushing, một số tác giả khuyến cáo sử dụng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (50 đến 100 mg) mỗi 6 giờ. 148 Sau đó, hydrocortisone được giảm liều dần và chuyển sang sử dụng đường uống. Việc bù hydrocortisone sau cắt TTT có thể kéo dài 6 - 24 tháng. 148,149 Những TH phẫu thuật bướu tuyến vỏ thượng thận có chức năng, chúng tôi sử dụng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch 100 mg ngay sau phẫu thuật và giảm liều dần trong những ngày hậu phẫu. 45

Viêm phổi sau phẫu thuật 03 TH, trong đó 02 TH bướu hệ huyết học, 01 TH bướu tuyến vỏ thượng thận không chức năng. Sau phẫu thuật ngày 2 đến ngày 4, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng viêm phổi. Sử dụng liệu pháp kháng sinh phân tầng nhóm 2, bệnh nhân có đáp ứng và hồi phục. Đây là biến chứng nguy hiểm, có thể dẫn đến suy hô hấp và tử vong nếu không chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Chúng tôi nhận thấy 02 TH bướu hệ huyết học là lymphoma dòng tế bào B, đây là loại bệnh suy giảm miễn dịch có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Nhiễm khuẩn vết mổ 02 TH, trong đó 01 TH TH bướu sắc bào tủy TTT và 01 TH ung thư biểu mô TTT, cả 02 TH này đều là phẫu thuật mở. Xử trí: kháng sinh và cấy dịch vết mổ, cắt chỉ vùng nhiễm khuẩn. Chai (2021) hồi cứu 150 TH PT cắt TTT cùng một nhóm phẫu thuật viên, tác giả ghi nhận việc có dẫn lưu và không có dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi cắt TTT khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm về biến chứng phẫu thuật, ở một số TH, dẫn lưu làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. 150

Chảy máu phải đặt lại dẫn lưu 02 TH, trong đó 01 TH bướu sắc bào tủy TTT và 01 TH bướu tuyến vỏ thượng thận không chức năng. Trong 02 TH này do bệnh nhân

có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và đã ngưng thuốc trước phẫu thuật. Chỉ định sử dụng lại thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi rút dẫn lưu cho xuất viện, bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu tụ máu vùng phẫu thuật, được đặt lại dẫn lưu và ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu, hiện tượng tụ máu được kiểm soát và không có TH nào cần truyền máu.

Rò dịch vùng phẫu thuật phải đặt lại dẫn lưu 02 TH, cả 02 TH có kết quả GPB bướu sắc bào tủy TTT, bướu kích thước lớn, 8 cm và 10 cm. Chỉ định rút dẫn lưu khi dịch ít hơn 50 mL/ngày, sau đó dịch chảy quanh chân ống, chúng tôi đặt lại dẫn lưu, dịch giảm dần. Chúng tôi nhận thấy rằng, những TH bướu lớn, trước khi rút dẫn lưu nên cân nhắc siêu âm kiểm tra dịch tồn lưu trước khi rút.

Lee (2008) phân tích 669 TH cắt TTT qua PT nội soi và PT mở, ghi nhận các biến chứng: viêm phổi, suy thận, nhiễm khuẩn vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim. Trong đó viêm phổi và nhiễm khuẩn vết mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 phương pháp phẫu thuật. 151

Như vậy, biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống các tác giả khác, tỉ lệ này 2,7 - 3,4%. Những biến chứng trong số liệu nghiên cứu này được chẩn đoán điều trị hợp lý và không để lại di chứng.

4.2.4 Biến chứng phẫu thuật theo kích thước bướu

Tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt bướu TTT khác biệt có ý nghĩa thống kê (giá trị p<0,001) giữa các nhóm kích thước bướu <3 cm (1,4%), ≥3,<4 cm (6,9%), ≥4,<6 cm (6,5%), ≥6,<8 cm (14,3%) và ≥8 cm (27,1%).

Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật ở nhóm bướu bên phải 7,7% và bên trái 5,3%. Phẫu thuật giữa nhóm bướu bên phải và bên trái khác biệt không có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p=0,274), biến chứng sau phẫu thuật (p=0,819) và biến chứng chung (p=0,567).

Bittner (2013) nghiên cứu hồi cứu trong 17 năm (1993 - 2010) tại Đại học Washington, Mỹ. Tác giả phân tích 422 TH cắt TTT, kích thước bướu quyết định PT nội soi và PT mở. Kích thước bướu ảnh hưởng tỉ lệ chuyển PT mở và tỉ lệ tử vong

trong và sau phẫu thuật. Tỉ lệ biến chứng trong PT là 4,2%, trong đó PT nội soi là 3,4% và PT mở là 10,9%. 152

Agha (2014) phân tích 379 TH cắt bướu TTT chia làm 2 nhóm, nhóm kích thước bướu > 6 cm và nhóm ≤ 6 cm. Tỉ lệ biến chứng chảy máu trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ở nhóm bướu > 6 cm cao hơn nhóm bướu ≤ 6 cm, các tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê. 153

Thompson (2017) nghiên cứu 659 TH PT cắt TTT trong 6 năm (2009 - 2014) tại bệnh viện Đại học Skane, Thụy Điển ghi nhận biến chứng chung của phẫu thuật 6,6%. Kích thước bướu và bệnh lý ác tính liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng phẫu thuật. Vị trí bướu và bệnh lý lành tính liên quan không có ý nghĩa thống kê với biến chứng phẫu thuật. 80

Prakobpon (2021) phân tích 458 TH PT nội soi cắt TTT, so sánh giữa 2 nhóm kích thước bướu < 6 cm (408 TH) cm và nhóm ≥ 6 cm (48 TH), ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu truyền, biến chứng trong phẫu thuật, tỉ lệ chuyển PT mở, biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm viện (p<0,001). 154 Lý do chuyển PT mở: chảy máu, tổn thương gan, tổn thương TM chủ dưới. Phẫu thuật cắt TTT ở những TH bướu sắc bào tủy TTT so với những loại bướu khác thì lượng máu mất khác biệt không ý nghĩa thống kê, lượng máu truyền khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,08). Tỉ lệ phải truyền máu cao ở những TH bướu sắc bào tủy TTT so với loại bướu khác. Tỉ lệ biến chứng trong PT và sau PT có tương quan với kích thước bướu ≥ 6 cm. 154

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng liên quan có ý nghĩa đến kích thước bướu.

4.2.5 Biến chứng phẫu thuật theo nhóm bệnh lý và hội chứng

Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật cắt bướu TTT: không ghi nhận biến chứng ở bệnh Conn và hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng 7,8%, bướu sắc bào tủy TTT 9,3%, ung thư của vỏ và tủy TTT 20,5% và bướu không chức năng 8,3%. Giữa các nhóm bệnh lý khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p<0,001) và biến chứng chung (p<0,001).

Conzo (2013) phân tích 60 TH bướu sắc bào tủy TTT được PT nội soi cắt TTT, ghi nhận ở nhóm bướu kích thước > 6 cm, tỉ lệ tăng huyết áp trong PT cao hơn so với bướu sắc bào tủy TTT ≤ 6 cm và tỉ lệ chuyển PT mở cao hơn so với nhóm bướu kích thước < 6 cm. Sử dụng thuốc chẹn alpha không ngăn ngừa tăng huyết áp trong phẫu thuật. 155

Kiernan (2014) nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm, phân tích ảnh hưởng của giải phẫu bệnh vào kết quả phẫu thuật qua 345 TH phẫu thuật cắt TTT. Tác ghi nhận phẫu thuật những loại bướu sắc bào tủy TTT và ung thư TTT thì lượng máu mất nhiều hơn, thời gian phẫu thuật dài hơn các loại bướu khác và khác biệt này có ý nghĩa thông kê.

156

Chen (2018) phân tích 653 TH phẫu thuật cắt TTT trong 24 năm tại khoa phẫu thuật nội tiết Đại học California (Mỹ). Tác giả ghi nhận phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT, bướu tiết cortisol (hội chứng Cushing, Cushing dưới lâm sàng) và bướu thứ phát thì tăng nguy cơ biến chứng so với bướu gây bệnh Conn (giá trị p lần lượt p<0,01, 0,006 và 0,01). 144

Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ biến chứng theo nhóm bệnh lý, hội chứng với tác giả

Bệnh lý và hội chứng

Chúng tôi (%)	Chen 144 (Odds Ratio)	Tiberio 79 (%)
Năm	2021	2018	2013
n	672	653	163
Bệnh Conn	-	1	1,9
Hội chứng Cushing	-	4,65 (1,5-13,9)	4,3
Hội chứng Cushing dưới lâm sàng	7,8	4,65 (1,5-13,9)	4,3
Bướu sắc bào tủy TTT	9,3	8,14 (3,1-21,3)	17,2
Ung thư của vỏ và tủy TTT	20,5	4,98 (1,3-17,9)	11,1
Bướu TTT không chức năng	8,3	1,68 (0,3-8,9)	8
Tổng (%)	6,7	11,6	6,7

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

Aporowicz (2018) phân tích 177 TH cắt TTT tại Đại học y khoa Wroclaw, Poland. Tác giả ghi nhận biến chứng PT 6,8% (12 TH), trong đó 3 TH xảy ra ở bướu nghi ngờ ác tính, 2 TH bướu tăng tiết cortisol và 2 TH bướu sắc bào tủy TTT, còn lại 5 TH là bướu không chức năng và bướu dạng nang. 138

Srougi (2019) nghiên cứu 154 TH cắt TTT qua nội soi và phẫu thuật mở, tỉ lệ biến chứng trong PT 10,9%, biến chứng trong phẫu thuật PT nội soi 4,8% và PT mở 24%. Tác giả ghi nhận ung thư biểu mô vỏ TTT và bướu sắc bào tủy TTT làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. 139

Bệnh Conn: bướu TTT gây bệnh Conn thường kích thước khá nhỏ 2,1 ± 1,4 cm, việc tìm bướu rất khó khăn. Do vậy phẫu thuật viên không cần tìm bướu ngay mà nên phẫu tích xung quanh TTT, bướu sẽ được tìm thấy khá dễ sau khi nhận dạng được TTT bình thường.

Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng: bướu TTT gây ra hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng (kích thước bướu 3,8 ± 2,3 và 4,7 ± 2,9 cm), kích thước bướu gây hội chứng này lớn hơn bướu gây bệnh Conn. Bướu có kích thước này thường khá dễ nhận dạng được bướu và các cơ quan xung quanh khi phẫu thuật.

Chúng tôi nhận thấy bướu sắc bào tủy TTT kích thước lớn 5,5 ± 2,2 cm, bướu có dạng nhiều thùy, mạch máu tăng sinh quanh bướu nhiều, rất dễ chảy máu khi phẫu tích quanh bướu. Huyết áp có thể tăng cao trong phẫu thuật khi phẫu tích chạm vào bướu và điều này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật.

Schimmack (2020) phân tích tổng hợp từ 603 TH phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT cho thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê về biến chứng tim mạch và tử vong giữa 2 nhóm có sử dụng thuốc chẹn alpha và nhóm không sử dụng thuốc chẹn alpha trước phẫu thuật. 157

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả nhận thấy tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật bướu sắc bào tủy TTT và ung thư vùng TTT cao hơn so với các dạng bệnh lý khác của TTT.

4.3 BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC BỆNH LÝ VÀ HỘI CHỨNG

4.3.1 Bệnh Conn

Nồng độ Kali máu < 3,0 mEq/L chiếm 46% các TH bệnh Conn. Tuy nhiên, một số TH bệnh nhân được bù Kali ở tuyến cơ sở trước đó nhiều tháng, do đó tỉ lệ hạ Kali máu ghi nhận khá thấp trong số liệu nghiên cứu.

Đánh giá sau 2 - 8 tuần phẫu thuật ghi nhận 94 TH (51,6%) huyết áp tâm thu sau phẫu thuật ≤ 140 mmHg và không dùng thuốc hạ áp, 52 TH (28,6%) huyết áp có cải thiện sau phẫu thuật (giảm liều thuốc hạ áp), 36 TH (19,8%) vẫn sử dụng thuốc hạ áp như trước phẫu thuật. Định lượng aldosterone huyết tương sau phẫu thuật: 166 TH (91,2%) về giá trị < 15 ng/dL.

Như vậy chúng tôi vẫn còn những TH được chẩn đoán bệnh Conn do bướu TTT nhưng sau PT vẫn không cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng. Huyết áp trong bệnh Conn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, bệnh lý hệ mạch máu, thời gian từ lúc tăng HA đến lúc phát hiện bướu.

Ngô Xuân Thái (2009) nghiên cứu 38 TH bệnh Conn do bướu TTT, tác giả ghi nhận huyết áp cải thiện sau phẫu thuật cắt bướu TTT. 22

Mulatero (2004) ghi nhận bệnh nhân có cường aldosterone nguyên phát phần lớn không có sự hiện diện của hạ Kali máu, chỉ khoảng 40% có biểu hiện hạ Kali máu. 39

Tác giả Yeung (2020) khuyến cáo lấy máu TM TTT từng bên để định lượng aldosterone là cần thiết trong một số TH: cường aldosterone nguyên phát, bướu TTT 2 bên, bướu TTT một bên kèm tăng sản TTT bên còn lại. 158

Suurd (2021) phân tích tổng hợp 13 nghiên cứu PT cắt TTT trong bệnh Conn, ghi nhận huyết áp cải thiện có ý nghĩa trong 1 tháng đầu sau cắt TTT. Huyết áp về bình thường sau phẫu thuật từ 5 ngày đến 6 tháng và 35% vẫn còn sử dụng thuốc hạ áp. 159

Như vậy, tăng huyết áp do cường aldosterone nguyên phát gây ra do bướu TTT, phẫu thuật cắt TTT cải thiện được triệu chứng tăng huyết áp. Nghiên cứu chúng tôi

còn hạn chế về việc đo nồng độ aldosterone huyết tương sau nghiệm pháp ức chế bằng truyền NaCl 0,9% để xác định chẩn đoán ban đầu là cường aldosterone nguyên phát.

4.3.2 Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng

Nghiên cứu chúng tôi có 17 TH hội chứng Cushing và 154 TH Hội chứng Cushing dưới lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng của 17 TH hội chứng Cushing trong số liệu nghiên cứu: mặt tròn 100% (17), tăng lớp mỡ vùng vai 88% (15), vết rạn da 71% (12), vết thâm tím 47% (12), yếu cơ 47% (8), mụn 47% (8), rậm lông 47% (8), mặt ửng đỏ 35% (6). Sau phẫu thuật: chúng tôi ghi nhận triệu chứng lâm sàng cải thiện được sau ít nhất là 3 - 6 tháng phẫu thuật, triệu chứng cải thiện rõ nhất là mặt tròn, vết rạn da, mụn, rậm lông.

Đỗ Trung Quân (1996) phân tích 59 TH hội chứng Cushing, phẫu thuật cắt bướu TTT 14 TH, 01 TH di căn xa, 05 TH ung thư biểu mô vỏ TTT. Từ 1989 - 1995 05 TH ung thư (hội chứng Cushing 2 TH giới nam, 3 TH giới nữ; tuổi từ 15 - 32), 05 TH đều di căn (3 TH di căn phổi, 2 TH di căn gan và 4 TH di căn xương kết hợp di căn phổi hoặc gan). 160

Ngô Xuân Thái (2009) ghi nhận 12 TH bướu TTT gây hội chứng Cushing trong 251 TH phẫu thuật cắt TTT, các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau phẫu thuật cắt bướu. 22

Nguyễn Đức Tiến (2011) báo cáo phẫu thuật 75 TH bướu TTT tăng tiết cortisol, tác giả ghi nhận cải thiện triệu chứng lâm sàng 60% các TH. 89

Trong 17 TH hội chứng Cushing, chúng tôi sử dụng steroid đường uống bổ sung sau phẫu thuật, prednisone 5mg buổi sáng và 2,5mg buổi chiều, thời gian kéo dài 6 tháng đến 2 năm. 45 Chúng tôi hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa Nội Tiết, phối hợp theo dõi điều trị nội khoa sau phẫu thuật cắt bướu.

Ricciato (2014), Lee (2016) và Wang (2021) báo cáo các TH suy TTT sau cắt bướu TTT có chức năng tăng tiết aldosterone, cortisol. 44,145,146 Thời gian hồi phục trục hạ đồi tuyến yên TTT sau 4,3 tháng (1,6 - 11,4 tháng). 147