A-B: Kỹ Thuật Xỏ Chỉ Của Phẫu Thuật Bohlman Cải Tiến: 2 Sợi Chỉ Kết Hợp

A B

Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến: 2 sợi chỉ kết hợp xương mỏm gai, 1sợi chỉ xuyên qua nền mỏm gai trên, sợi chỉ thứ hai xuyên qua nền mỏm gai dưới như hình 2.38. Xoắn chỉ 2 bên

Kỹ thuật cố định xương ghép (bằng 1 sợi chỉ)

Làm nhám vỏ xương của mỏm gai và bản sống bằng máy khoan hơi.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

Hai mảnh xương ghép mào chậu (1 vỏ xương) 2 x 1,5 cm, được bấm 2 lỗ có khoảng cách bằng với khoảng cách 2 lỗ đã luồn chỉ trên 2 mỏm gai. Đặt 2 mảnh ghép 2 bên mỏm gai, xỏ 1 sợi chỉ thép 0,6mm lần lượt qua mảnh xương ghép - mỏm gai – mảnh xương ghép đối bên, rồi xỏ ngược lại ở lỗ dưới, và cuối cùng néo 2 đầu chỉ ở 1 bên. Ghép thêm xương xốp (H 2.46A-B). Sự cố định xương ghép bằng một sợi chỉ và néo ép 1 bên hình chữ O cũng tạo được sự ép chặt 2 mảnh xương ghép vào 2 bên mỏm gai cũng như kỹ thuật dùng 2 sợi chỉ cố định xương ghép của Bohlman.

A B

Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép

Dùng 1 sợi chỉ thép lần lượt xuyên qua mảnh ghép, xuyên qua nền mỏm gai , xuyên qua mảnh xương ghép thứ hai, rồi vòng lại xuyên qua mảnh ghép thứ hai, xuyên qua nền mỏm gai, xuyên qua mảnh ghép thứ nhất rồi xoắn chỉ 1 bên như hình 2.46A-B.

Dẫn lưu kín. Đóng vết mổ từng lớp

Rửa sạch phẫu trường. Đặt dẫn lưu kính hút chân không. Khâu vết mổ 4 lớp. Xoay BN nằm ngửa, vẫn duy trì kéo tạ 2 kg suốt thời gian hậu phẫu để dễ dàng xoay trở BN săn sóc vết mổ (H 2.47).

Hình 2.47: Đóng vết mổ (đường mổ # 5cm) Nguồn: từ tác giả

Chăm sóc hậu phẫu và tập vật lý trị liệu [62], [110]

 Sau mổ, bệnh nhân thường bị tiết đàm nhớt rất nhiều và thở kém, do đó :

_ Làm thông thoáng đường hô hấp, hút đàm nhớt, vỗ lưng bệnh nhân ngày 3 - 4 lần để chống tắc đàm ở phổi gây nhiễm trùng, xẹp phổi suy hô hấp.

_ Vẫn duy trì kéo tạ 2kg để dễ săn sóc bệnh nhân và vết mổ.

_ Cho thở máy hỗ trợ 1 - 2 ngày nếu bệnh nhân thở yếu.

_ Cho kháng sinh phòng ngừa trước khi mổ 30 phút và duy trì 3 ngày sau mổ.

_ Thay băng và rút ống dẫn lưu 24 – 48 giờ sau mổ.

_ Quay giường cao cho bệnh nhân nằm đầu dốc 300 để dễ thở hơn.

_ Ba ngày sau cho đeo nẹp cổ cứng và cho ngồi tư thế Fowler, 5-7 ngày sau cho xuống giường tập đứng, đi. Nẹp cổ được giữ 8-12 tuần. Nếu bệnh nhân đã được đặt vòng đầu trước mổ thì sau mổ cho mặc áo nhựa và cố định vào vòng đầu bằng các thanh nối tạo thành áo - vòng đầu cố định rất tốt, thời gian cố định cũng như nẹp cổ nhựa [13], [40], [108].

Tuỳ theo từng bệnh nhân mà có những bài tập trị liệu thích hợp.

 Đối với bệnh nhân liệt

_ Nằm nệm chống loét, xoay trở, kê gối cho bệnh nhân mỗi 2 giờ.

_ Đặt thông tiểu và kẹp xả ống thông mỗi 2-3 giờ để tập bàng quang.

_ Tập vận động chủ động các cơ tay, chân và cơ thân mình. Nếu bệnh nhân liệt hoàn toàn thì tập vận động thụ động và luôn chú ý tránh các tư thế xấu.

_ Săn sóc vệ sinh kỹ vùng tầng sinh môn.

X-quang kiểm tra

Thường X-quang kiểm tra được thực hiện trong 3 ngày đầu hậu phẫu, chỉ cần chụp 2 tư thế thẳng và ngang. Còn X-quang kiểm tra các lần sau sẽ được thực hiện vào các kỳ tái khám.

Xuất viện, điều trị ngoại trú

Thông thường, sau khi cắt chỉ BN được cho xuất viện. Đối với các bệnh nhân liệt cần thời gian nằm viện lâu hơn để bệnh nhân và người nhà được hướng dẫn tập luyện, vệ sinh, di chuyển và làm quen với cách sinh hoạt mới. Một số BN có điều

kiện sẽ được chuyển qua trung tâm phục hồi chức năng để có chương trình, đều kiện tập luyện tốt hơn.

Tất cả bệnh nhân điều trị ngoại trú đều được dặn dò mỗi tháng tái khám một lần trong 3 tháng đầu, 3 tháng tái khám 1 lần trong năm đầu, mỗi năm tái khám 1 lần trong 3 năm tiếp theo, sau đó thì tùy bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân tái khám đều có phiếu theo dõi tình trạng sức khỏe, tình trạng phục hồi thần kinh và chụp X-quang xem trình trạng lành xương, di lệch thứ phát, tình trạng chỉ thép …

Lao động nặng, chơi thể thao thì phải sau 1 năm, BN mới được thực hiện.

2.3.7. Phục hồi chức năng cho các bệnh nhân liệt [3], [22], [108], [110]

Việc phục hồi chức năng cho các bệnh nhân liệt là một khâu trong quá trình điều trị bệnh nhân và là một việc khó khăn, tốn nhiều thời gian và công sức của thầy thuốc, người nhà và bệnh nhân.

Phục hồi chức năng nhằm 3 mục đích:

Trước tiên là ngăn chặn những biến chứng đe dọa đến sinh mạng bệnh nhân. Ở giai đoạn này, BN cần sự trợ giúp nhiều nhất.

Kế đến, nhằm làm cho bệnh nhân sống vui, sống mạnh, phục hồi thần kinh càng nhiều càng tốt, trong giai đoạn này, BN tự chăm sóc độc lập, tự di chuyển và thích nghi với cuộc sống tàn tật của mình.

Cuối cùng, nhằm làm giảm gánh nặng cho gia đình, giúp BN hòa nhập vào xã hội bằng cách tạo một nghề thích hợp cho bệnh nhân làm, tham gia các trò chơi cộng đồng.

Một chương trình phục hồi chức năng đầy đủ bao gồm những chuyên khoa: tâm lý học, giải phẫu thần kinh, vật lý trị liệu và điều trị bằng lao động còn gọi là điều trị hướng nghiệp.

_ Liệt bàng quang: Cần thiết phải đặt ống thông tiểu lưu trong 48 giờ đầu sau chấn thương để theo dõi lượng dịch ra vào cơ thể. Sau đó có chương trình thông tiểu cách quãng vô trùng để tập phản xạ bàng quang và hạn chế nhiễm trùng.

_ Săn sóc điều dưỡng: Có chương trình săn sóc điều trị thích hợp cho các BN. Phải dạy cho BN và thân nhân biết cách săn sóc để phụ với các điều dưỡng.

Cho BN nằm nệm, xoay trở mỗi 2 giờ để chống loét, luôn quan sát vùng da bị tì đè xem có đỏ không. BN được tập ngủ nằm sấp có kê gối mềm xen kẽ. Chú ý tránh co rút khớp ở tư thế xấu (chúng tôi không có đủ giường quay hiện đại, nệm hơi thay đổi tự động chống loét).

_ Tâm lý bệnh nhân và gia đình: Bệnh nhân và gia đình phải được đả thông tư tưởng, động viên về cách sống mới của bệnh nhân. Người nhà phải được dạy cách thay ống thông vô trùng, cách giúp bệnh nhân khạc đàm, giúp thở, cách tập vận động thụ động và tránh các tư thế xấu cho bệnh nhân, cũng như cách nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng.

_ Chống táo bón: Cần thiết cho bệnh nhân uống nhiều nước và chế độ ăn nhiều chất xơ. Có thể 2-3 ngày bơm glycerine vào hậu môn để kích thích đi cầu, không nên thụt tháo nhiều vì sẽ làm mất phản xạ đi cầu.

_ Vận động liệu pháp: Bác sỹ, kỹ thuật viên vật lý trị liệu đánh giá cảm giác, lực vận động và sự liệt cứng của bệnh nhân. Mục đích làm sao cho bệnh nhân xuống xe lăn càng sớm càng tốt. Tập các cơ, khớp lấy lại sức mạnh và tầm hoạt động. Chuyển gân cơ để BN có thể tự phục vụ cho mình là điều rất quan trọng.

_ Lao động hướng nghiệp: Dạy và tập luyện cho bệnh nhân cầm nắm, làm một số công việc vệ sinh hàng ngày. Đối với các bệnh nhân không bị tổn thương C6 cổ tay còn duỗi được thì hướng dẫn dễ hơn, dạy cách xuống xe lăn một mình. Xa hơn nữa, nếu có thể thì tìm một nghề nào đó thích hợp cho bệnh nhân làm bằng chi trên. Đây là công tác khó khăn, đòi hỏi phải có sự quan tâm trợ giúp của các đoàn thể, ban, ngành và chính phủ.

2.3.8. Thu thập số liệu

_Mỗi BN đều có một bệnh án theo dõi, bác sỹ sẽ ghi chép những số liệu cần thu thập.

_Thời gian thu thập cho mỗi bệnh nhân là từ lúc bệnh nhân nhập viện cho đến lần khám cuối cùng.

_Số liệu thu thập là các biến số liên quan trực tiếp đến công trình nghiên cứu.

2.3.9. Biến số nghiên cứu

2.3.9.1. Biến số liên quan dịch tễ

Tuổi: biến định lượng, tính bằng năm

Giới: biến định tính, mã hóa: nam = 0 , nữ = 1

Nguyên nhân: biến định tính

Mã hóa: (TNSH = 1, TNLT = 2, TNLĐ = 3, TNTDTT = 4)

2.3.9.2. Biến số liên quan đặc điểm tổn thương

Cơ chế: biến định tính

Mã hóa: (cúi – căng = 0, cúi – xoay = 1, không rõ = 2)

Loại gãy: biến định tính

Mã hóa: (trật 2 mỏm khớp = 0, gãy trật 2 mỏm khớp = 1, trật 1 mỏm khớp = 2, gãy trật 1 mỏm khớp = 3, bán trật = 4, BGN = 5)

Vị trí gãy: biến định tính

Mã hóa: (C3-C4 = 0, C4-C5 = 1, C5-C6 = 2, C6-C7 = 3, C7-L1 = 4, hai tầng = 5)

Tổn thương thần kinh: biến định tính Gồm liệt vận động, cảm giác và liệt bàng quang

Mã hóa: (không tổn thương = 0, có tổn thương = 1)

Loại tổn thương thần kinh: biến định tính

Mã hóa: (liệt hoàn toàn = 0, liệt một phần = 1, liệt rễ = 2, mất cảm giác = 3, giảm cảm giác = 4, bí tiểu = 5, khó tiểu = 6)

Các tổn thương kèm theo: biến định tính

Các tổn thương kèm theo gồm: gãy bản sống, gãy mỏm gai, gãy mỏm khớp Mã hóa: (không = 0, có = 1)

2.3.9.3. Biến số liên quan kết quả điều trị

Thời gian vào viện: biến định tính

Thời gian vào viện càng lâu thì càng khó nắn vào và sự phục hồi thần kinh càng kém. Điều đó ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị.

Có 3 nhóm: cấp tính <12 giờ, bán cấp ≤ 3 tuần, mãn tính > 3 tuần Mã hóa: (cấp tính = 0, bán cấp = 1, mãn tính = 2)

Thời gian mổ: biến định lượng, đơn vị tính bằng phút

Thời gian mổ tính từ lúc rạch da cho tới lúc khâu da. Thời gian càng lâu cuộc mổ càng phức tạp. Tính phức tạp cao do 2 nguyên nhân, một là khách quan thuộc người bệnh: đặc điểm tổn thương và vùng tổn thương, hai là chủ quan thuộc phẫu thuật viên: ít kinh nghiệm hoặc chọn phương pháp phẫu thuật phức tạp.

Sự phục hồi thần kinh: biến định tính

Sự phục hồi thần kinh là mong muốn to lớn của bệnh nhân lẫn thầy thuốc, nó cũng là thước đo để đánh giá kết quả của một phương pháp điều trị. Tuy nhiên, sự đánh giá này cũng có tính cách tương đối, vì nếu choáng tủy thì thần kinh tự động phục hồi chứ không nhờ điều trị. Mức độ phục hồi được tính theo phân loại Frankel, ghi nhận trước mổ, sau mổ, 3 tháng, 6 tháng sau mổ và lần khám cuối cùng.

Diễn biến di lệch: biến định lượng, đơn vị tính bằng mm

Diễn biến di lệch vừa nói lên mức độ nặng của tổn thương vừa nói lên kết quả điều trị. Sự di lệch được đo trên phim X-quang trước mổ, sau mổ, 3 tháng, 6 tháng và lần khám cuối cùng.

Diễn biến góc gù: biến định lượng, đơn vị tính bằng độ Cách xác định và theo dõi cũng như diễn biến di lệch.

Mức độ đau cổ: biến định lượng, tính bằng số thập phân

Đau là một triệu chứng luôn thấy sau chấn thương, mức độ đau còn phản ảnh phần nào độ nặng của chấn thương. Ngoài ra, diễn biến mức độ đau còn phản ánh sự mất vững, không lành xương gãy. Mức độ đau được theo dõi bằng thang điểm thị giác (VAS), [80], [84]. Thang điểm đau được đánh số từ 0 đến 10:

Không đau = 0 điểm; Khó chịu = 1-2 điểm;

Đau ít (chưa cần dùng thuốc) = 3-4 điểm;

Đau trung bình (thỉnh thoảng dùng thuốc) = 5-6 điểm; Đau nhiều (dùng thuốc liên tục) = 7-8 điểm;

Đau dữ dội = 9-10 điểm (có ghi ở phần phụ lục).

Khảo sát biến số đau vào các thời điểm sau chấn thương, sau kéo tạ, sau mổ và các lần tái khám. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau vào thang điểm của mình.

Sự liền xương: biến định tính, Bridwell

Tiêu chuẩn liền xương ở nghiên cứu này dựa theo Bridwell (1995). Tác giả đưa ra độ liền xương ghép phía sau thấy được trên phim X-quang [47].

Độ I Liền xương cả 2 bên, mỏm khớp, mỏm ngang, thấy thớ xương. Độ II Liền xương 1 bên, bên kia rất khó thấy.

Độ III Nghi ngờ có thấu quang hoặc tiêu xương trong khối xương ghép. Độ IV Tiêu xương ghép kèm gãy dụng cụ.