Phẫu Thuật Nẹp – Vít Thân Đốt Lối Trước (Hình Minh Họa H1.24)

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC

Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu tổng kết của cả nước, mà từng nơi, từng tác giả có nghiên cứu riêng của mình. Từ thập niên 50-60, để vào đến cột sống, các tác giả ở bệnh viện Bình Dân bắt đầu bằng mổ lao cột sống lối sau (phẫu thuật Seddon) [9]. Hoàng Tiến Bảo (1970) phát triển phẫu thuật dùng lối vào trước cột sống cổ, lưng hay thắt lưng để điều trị lao cột sống được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh [19].

1.4.1. Phẫu thuật nẹp – vít thân đốt lối trước (Hình minh họa H1.24)

_ Tại bệnh viện Bình Dân, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự (1980) báo cáo 100 trường hợp mổ lối trước điều trị lao cột sống. Tiếp theo, Võ Văn Thành và Vũ Tam Tỉnh (1984) đã điều trị 61/72 BN gãy và gãy trật cột sống cổ thấp. Có 34/61 BN tổn thương C3 - C7, đã mổ bằng lối vào trước [17].

_ Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, từ 1985-1995 đã điều trị 356

trường hợp chấn thương CSC. Trong đó, gãy và gãy trật cột sống C3 - C7 chiếm 89,5% . Tỉ lệ tử vong giảm xuống còn 14, 94% [18]. Phương pháp điều trị là:

* Bảo tồn (254 BN) : kéo tạ, bột cổ, nẹp cổ cứng.

* Mổ lối trước (56 BN) : giải ép-ghép xương-nẹp ốc.

* Mổ lối sau (7 BN) : nắn chỉnh-néo ép-ghép xương.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

Như vậy đến thập niên 80, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình điều trị gãy CSC thấp vẫn chủ yếu là bảo tồn, kế đến là mổ lối trước.

+ Tại khoa Cột sống A (BV Chấn thương Chỉnh hình), từ năm 1996 đến nay, điều trị gãy trật CSC thấp bằng phẫu thuật lối trước hoặc bằng 2 lối.

+ Tại khoa Cột sống B (BV Chấn thương Chỉnh hình), từ năm 1996 đến nay, điều trị gãy trật C

_ Quân Y Viện 175 (1975-1987), Nguyễn Văn Cự và cộng sự đã điều trị 771 thương bệnh binh CSC thấp cơ chế cúi-căng-xoay bằng phẫu thuật lối sau hoặc bằng 2 lối cột sống. Trong đó có 100 BN chấn thương và vết thương CSC. Phương pháp điều trị: Bảo tồn, phẫu thuật nẹp vít lối trước, buộc chỉ thép - giải ép lối sau [2]. Kết quả được ghi nhận tốt.

_ Vũ Hùng Liên (2004), Viện Quân Y 103 – Học viện Quân Y, điều trị 81 BN bị chấn thương CSC, gồm 19 BN bị chấn thương CSC cao chiếm tỷ lệ 23,95%, và 62 BN bị chấn thương CSC thấp chiếm tỷ lệ 76,54%. Trong đó, phẫu thuật cắt thân sống – nẹp vít lối trước cho 11 BN [7] đạt kết quả tốt.

_ Hà Kim Trung [21], bộ môn ngoại Đại Học Y Hà Nội (1996), đã điều trị cho 6 BN bị gãy trật CSC thấp bằng phẫu thuật lối trước, kết quả có 3 BN phục hồi, không có tử vong.

1.4.2. Phẫu thuật nẹp-vít khối mỏm khớp lối sau (Hình minh họa H1.24A-B)

_ Lê Ngọc Dũng [5], khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Đà Nẵng (1980-1990) đã điều trị 37 BN chấn thương CSC. Trong đó, phẫu thuật Roy-Camille trên 2 BN, tử vong 1 BN.

_ Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trương Thiết Dũng (2005), nghiên cứu 86 trường hợp gãy CSC thấp (gồm nhiều loại gãy) được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó 18 BN được mổ nẹp vít lối trước, 68 BN mổ nẹp vít mỏm khớp lối sau. Sự phục hồi thần kinh của mổ lối sau 51,9%, mổ lối trước là 27,2%. Tử vong 2 BN. Bệnh nặng xin về 1 BN [6].

1.4.3. Phẫu thuật néo – ép chỉ thép mỏm gai lối sau (Bohlman)

_ Tại khoa cột sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, Võ Văn Sĩ (2000) áp dụng phương pháp néo ép mỏm gai phía sau bằng chỉ thép (phẫu thuật Bohlman có cải tiến) để điều trị 38 trường hợp gãy trật CSC thấp. Kết quả thu được gồm: phục hồi thần kinh 86,6%; liền xương 100%; di lệch thứ phát 5,4%; đứt và giãn chỉ thép KHX 7,9%; tử vong 2,6% [14].

Nhìn chung hiện nay các nghiên cứu đã cho thấy rõ rằng điều trị phẫu thuật trật và gãy trật CSC thấp cho kết quả tốt hơn hẳn so với các phương pháp điều trị bảo tồn, một phần nhờ vào kỹ thuật gây mê hồi sức hiện đại. Tuy nhiên, vấn đề còn tồn tại là nẹp - vít hoặc thanh dọc - vít giá thành quá đắt (18 triệu đồng/1 tầng) không phù hợp với thu nhập của đông đảo người dân lao động. Mặc khác, với đường mổ CSC lối trước, kỹ thuật bắt vít mỏm khớp thực sự là một thách thức với các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm, đặc biệt là các bác sĩ trẻ, vì thế nhiều nơi còn e

ngại, đặc biệt ở tuyến tỉnh, thay vì phẫu thuật sớm để tạo điều kiện phục hồi thần kinh tốt hơn thì các bác sỹ thường chọn biện pháp chuyển lên tuyến trên, do đó làm quá tải các bệnh viện tuyến trên đồng thời kéo dài thời gian trước mổ. Chỉ thép mỏm gai (phẫu thuật Bohlman) giải quyết được các khó khăn trên. Nhưng cũng còn một vấn đề về mặt kỹ thuật có thể giải quyết được. Đó là xỏ chỉ qua 2 mỏm gai phải uốn lượn nhiều vòng làm chỉ biến dạng cong queo khó rút, dễ đứt khi néo chỉ, kéo dài thời gian mổ. Mặt khác, néo ép 1 bên tạo lực ép không cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, ảnh hưởng sự chịu lực. Do vậy, việc nghiên cứu một phương pháp điều trị trật và gãy trật CSC thấp đơn giản, tiết kiệm, hiệu quả, an toàn là điều cần thiết.

1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY

1.5.1. Những tranh luận về chỉ định điều trị

Trước đây, Guttman và Bedbrook [70] cho rằng phẫu thuật đem lại sự phục hồi thần kinh ít, có khi còn gây thêm tổn thương. Nhưng đó là thời mà người ta chỉ mổ cắt bản sống để giải ép, chưa có kinh nghiệm hàn xương và kết hợp xương.

Hadley 1992 [72] báo cáo 31 trường hợp gãy trật CSC thấp được điều trị bảo tồn, thất bại 9/31 BN (23%). Trái lại, trong 24 BN được phẫu thuật chỉ 1 BN bị di lệch thứ phát. Bucholz 1989 [48] điều trị bảo tồn 57 BN bị gãy trật CSC thấp, thất bại chiếm tỷ lệ 23%.

Bohlman có 64 trường hợp cắt bản sống thì 10 trường hợp liệt nặng thêm [34], [40]. Tác giả cho rằng cắt bản sống làm giải áp đột ngột gây tăng sự rối loạn huyết động tại chỗ khiến tủy phù nề nặng hơn. Mặt khác, về lâu về dài, CSC sẽ bị gù do mất vững. Doppman (1976) và nhiều tác giả đồng ý rằng “cắt bản sống bị chống chỉ định trong điều trị chấn thương CSC thấp”.

Bailey, Badley [30], Argenson 1994 [122], [121] và một số tác giả khác chủ trương phẫu thuật lối trước để điều trị loại tổn thương này. Các tác giả giải thích là phẫu thuật lối trước để giải quyết đĩa đệm, ghép xương và kết hợp xương. Phẫu thuật lối trước vẫn tái tạo một kết cấu vững chắc, tỉ lệ liền xương cao và ít nhiễm trùng.

Roy – Camille, nhóm A.O và các tác giả khác chủ trương mổ lối sau bắt nẹp-vít mỏm khớp cũng rất tốt. Phương pháp này được nhiều người đón nhận vì bản chất kết hợp xương cứng nhắc của nó chống được mọi cử động CSC thấp. Hiện nay người ta ít dùng nẹp-vít, mà thay vào đó là vít đa trục và thanh dọc làm cho kết cấu này trở nên cơ động hơn [28], [124].

Bolhman, Benzel, Stauffer và các tác giả khác chủ trương mổ lối sau buộc chỉ thép mỏm gai, vì cho rằng đây là phương pháp kết hợp xương hiệu quả, an toàn và đơn giản, ít tốn kém. Khả năng phục hồi độ ưỡn tốt nhờ tạo lực ép mạnh [35], [39], [111].

Bucholz W. Robert 1992 [39], [49] đưa ra phác đồ điều trị chấn thương cúi và cúi xoay của CSC thấp đã được các tác giả Bắc Mỹ chấp nhận (Sơ đồ 1.1).

1.5.2. Mục đích phẫu thuật

+ Nắn trật và cố định.

+ Giải ép thần kinh.

+ Bảo vệ các cấu trúc thần kinh.

+ Tạo sự vững chắc tức thì và lâu dài để tránh đau cổ mãn tính.

Tuy nhiên, trước hết và trên tất cả là cứu sinh mạng bệnh nhân. Đặt kẹp Gardner Wells hoặc vòng đầu (Halo) để kéo nắn, cố định CSC trước, trong và sau mổ.

Nhiều tác giả khuyên trong phẫu thuật tránh qua loa đại khái và cũng không nên làm quá mức cần thiết [40].

CHẤN THƯƠNG CSC THẤP CƠ CHẾ CÚI VÀ CÚI-XOAY

X quang, CT-Scan, MRI

Chấn thương gập Chấn thương gập xoay

Gập góc

<100-150

Gập góc

>100-150

Trật 1 mấu khớp Trật 2 mấu khớp

Tốt

Không tốt

Nắn kín Nắn kín

Chụp x quang động (gập, duỗi)

Tốt Không tốt

Không đổi Gập góc

Áo-vòng đầu

>100-150

Không gãy MK

Gãy MK

MRI

Mổ nắn Lối sau

Mổ lối sau buộc chỉ thép chéo MK- MG

Không TVĐĐ

Mổ nắn Lối sau

Có TVĐĐ

Nẹp cổ

Mổ lối sau: buộc chỉ thép

- hàn xương

Mổ lối trước GE+HX

Mổ P.T Bohlman

Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi-xoay của Bucholz [49]

1.5.3. Khuynh hướng hiện nay về chỉ định phẫu thuật

Sự điều trị gãy CSC thấp cơ chế Cúi - Căng - Xoay hiện nay là: phẫu thuật giải ép thần kinh, hàn xương, kết hợp xương càng ngắn càng tốt. Lý thuyết này dựa trên một số nguyên tắc quan trọng và được khẳng định bằng thực nghiệm trên súc vật, trên xác tươi và có nhiều báo cáo khoa học chứng minh rằng phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích hơn điều trị bảo tồn, nắn trật và phẫu thuật kết hợp xương thì tốt hơn cắt bản sống. Đa số tác giả đồng ý là để chọn phương pháp điều trị chấn thương CSC phải dựa trên nhiều yếu tố:

_ Quan trọng nhất là loại gãy, cột sống còn hay mất vững. Yếu tố này giúp ta chỉ định phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.

_ Thứ hai là có tổn thương thần kinh hay không, nguyên nhân tổn thương. Nếu tổn thương thần kinh do chèn ép, buộc ta phải phẫu thuật giải ép càng sớm càng tốt.

_ Thứ ba là có thoát vị đĩa đệm không? Nếu có thoát vị phải mổ lối trước để lấy bỏ khối thoát vị. Tỷ lệ thoát vị đĩa đệm khác nhau nhiều theo từng tác giả. Theo Tribus [115] thoát vị đĩa đệm do gãy trật CSC thấp là 7% – 42%. Eismont và cộng sự (1987) thống kê 68 BN bị gãy trật CSC thấp có 6 BN thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ 8,8%. Darsaul (2006), [56] nghiên cứu trên cộng hưởng từ hạt nhân của 17 BN gãy trật CSC thấp, có đến 15 BN bị rách đĩa đệm, nhưng chỉ có 4 BN (23,52%) thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên khi đã kéo nắn vào thì cả 4 trường hợp đĩa đệm đều được đẩy vào khoảng liên đốt (kiểm tra bằng cộng hưởng từ hạt nhân), và không có BN nào bị tổn thương thần kinh. Paul A. Anderson (1998) cho là tỷ lệ thoát vị đĩa đệm trong gãy trật CSC thấp là 15% [27]. Trái lại, theo Argenson, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm lên đến 67%, và tổn thương thần kinh có thể nặng thêm bởi các thủ thuật nắn đẩy khối thoát vị ra sau. Chính điều này chứng minh cho chỉ định cắt đĩa sống lối trước của tác giả.

_ Thống kê, đánh giá tổn thương xương chủ yếu hay tổn thương dây chằng chủ yếu. Vẫn biết rằng, tổn thương xương điều trị bảo tồn sẽ lành, trái lại tổn thương dây chằng rất ít khả năng lành nếu không được mổ tốt.

_ Những yếu tố khác như tuổi, sức khỏe, tình trạng xương loãng và tiên lượng hậu phẫu BN có tốt lên không.

_ Khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị dụng cụ mổ.

_ Yếu tố cuối cùng là chi phí phẫu thuật và khả năng tài chánh của bệnh nhân.

Các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm thường nhắc nhở rằng: đối với BNkhông liệt thì kết quả cuối cùng của phẫu thuật không có gì hơn, vẫn là không liệt.

Ngày nay, nhiều tác giả sử dụng Y học chứng cớ (Evidence-based Medicine) để đánh giá mức độ tin cậy của việc lựa chọn đường mổ. Có nhiều cách để phân loại mức độ tin cậy các chứng cứ, trong đó cách thường được các tờ báo Y học Hoa Kỳ chấp nhận là có 5 mức được xếp từ I tới V mà độ tin cậy giảm dần (tức là mức độ I tin cậy mạnh nhất, mức độ V tin cậy yếu nhất). Mức độ I: các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng. Mức độ II: nghiên cứu tiến cứu cohort. Mức độ III: nghiên cứu hồi cứu cohort. Mức độ IV: nghiên cứu hàng loạt ca. Mức độ V: ý kiến các chuyên gia. Elizabeth và Nassr [63] truy nhập thẩm định rất nhiều thông tin và kết quả của các báo cáo có giá trị trên thế giới rồi đưa ra bằng chứng kết luận: Theo Y Học chứng cớ ở mức độ I và III không có tài liệu nào. Chứng cớ mức độ II có 1 nghiên cứu với kết quả đó là: “Gãy trật CSC thấp đã nắn tốt, phẫu thuật lối sau hay lối trước cho kết quả về thần kinh, tỷ lệ liền xương, khả năng duy trì sự nắn chỉnh và đau cổ mãn tính đều như nhau”. Bằng chứng ở mức độ IV có nhiều nghiên cứu như Randle với (54 BN), Fehlings (44 BN), Anderson (30 BN), Yu (38 BN), [63]

…Các tác giả này cho rằng: “Sự nắn chỉnh và cố định lối sau đối với trật và gãy trật CSC thấp cho tỷ lệ liền xương cao và kết quả lâm sàng tốt. Tuy nhiên, bác sỹ phải đánh giá sự thoát vị đĩa đệm trước”.

Trật 1 MK, Trật 2 MK, Bán trật 2 MK cơ chế Cúi-căng-xoay

Thoát vị ĐĐ

Không TVĐĐ

Giải ép, nắn xương, ghép xương, KHX

LT: Cắt ĐĐ, Nắn xương, Hàn xương, Kết hợp xương.

Nguy cơ: nắn thất bại, chèn ép tủy phía sau do D/C vàng, khối máu tụ không lấy được.

LS: Nắn xương, lấy bỏ D/C vàng máu tụ, kết hợp xương, hàn xương.

Nguy cơ: về sau ĐĐ xẹp gây gù CSC

Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp.

Nguồn: Dvorak, Fisher, Fehling (2007). [61]

1.5.4. Chỉ định phẫu thuật Bohlman và Bohlman cải tiến

Cũng như phẫu thuật Bohlman, phẫu thuật Bohlman cải tiến được chỉ định trong các trường hợp sau:

 Các chấn thương CSC do cơ chế cúi-căng hay cúi-xoay, thường gây tổn thương hệ thống dây chằng phía sau. Các dây chằng này thường không lành tự nhiên và gây mất vững [34], [40], [111]. Như: bong gân nặng cơ chế cúi.

 Các chấn thương gây trật khớp do cơ chế cúi-căng hay cúi-xoay. Như: trật và gãy trật hai mỏm khớp, bán trật 2 mỏm khớp, trật 1 mỏm khớp.

 Các trật khớp nắn kín không vào.

 Phẫu thuật Bohlman còn được sử dụng cho các trường hợp mất vững cột sống gây đau mãn tính.