Nghiên Cứu Mô Tả Thực Nghiệm Trên Xác Rã Đông Về Độ Vững Của Phẫu Thuật

Stauffer 1986 [108]: “Nếu có gãy mảnh sống buộc chỉ thép mỏm khớp 2 bên hoặc buộc chỉ thép 2 tầng”.

 Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Bohlman cải tiến để điều trị CSC thấp khi:

+ Trật, gãy trật 2 mỏm khớp cơ chế cúi.

+ Trật, gãy trật 1 mỏm khớp cơ chế cúi.

+ Bán trật 2 mỏm khớp cơ chế cúi.

+ Bong gân nặng cơ chế cúi.

1.5.5. Chống chỉ định phẫu thuật Bohlman cải tiến

_ Gãy nhiều mảnh thân đốt sống, mất chức năng chịu lực của cột trước.

_ Có thoát vị đĩa đệm.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

_ Các chấn thương cơ chế lún, ngửa [41].

_ Gãy trật 2 mỏm khớp hoặc 1 mỏm khớp nắn không vào.

_Chức năng hô hấp kém, viêm phổi. Loét chẩm hoặc loét bả vai.

Chống chỉ định tương đối

_ Trường hợp thoát vị đĩa đệm kèm nắn không vào: mổ lối trước giải ép + lối sau để nắn và kết hợp xương phẫu thuật Bohlman cải tiến.

_ Kèm gãy một trong các thành phần sau: mảnh sống, mỏm gai hoặc 2 mỏm khớp. Các trường hợp này có thể dùng phẫu thuật Bohlman cải tiến nhưng phải nhảy tầng.

TÓM LẠI:

Gãy CSC thấp có nhiều phương pháp điều trị, mổ lối trước, lối sau hay kết hợp cả 2 lối còn tùy ở tổn thương thực thể, tùy phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của từng bệnh viện. Hiện nay tồn tại song song phẫu thuật lối trước hoặc lối sau. Riêng lối sau, một số tác giả nước ngoài thích dùng cách buộc chỉ thép mỏm gai [13], [34], [41], [49], [112], nẹp vít khối mỏm khớp [6], [20], [124].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chính của đề tài là thử nghiệm hàng loạt ca lâm sàng (66 trường hợp phẫu thuật Bohlman cải tiến), có đối chiếu 38 trường hợp đã mổ trước đây (từ năm 1992 đến năm 2000) với phẫu thuật Bohlman chưa cải tiến.

Trong chương này chúng tôi trình bày 2 vấn đề làm cơ sở cho nghiên cứu tiến cứu 66 trường hợp mổ theo phẫu thuật Bohlman cải tiến đối với chấn thương CSC thấp cơ chế Cúi - Căng - Xoay:

 Đánh giá độ bền loại chỉ thép KHX đang có trên thị trường nước ta.

 Nghiên cứu độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến trên xác rã đông.

2.1. NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chỉ thép bằng hợp kim 316L, loại sợi đơn, cỡ 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7mm.

Tiêu chuẩn loại trừ: Chỉ hợp kim 316L loại nhiều sợi. Chỉ không đúng kích cỡ.

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm La bô về độ bền của chỉ thép ở 2 biến số là Lực căng và Lực mệt mỏi (gọi tắt là lực mỏi).

Phương tiện nghiên cứu: Đo trên máy tự động chuyên dùng Shimadzu.

Phương pháp tiến hành: Kéo căng, đứt chỉ, vẽ biểu đồ, ghi kết quả.

 Kết quả được ghi nhận từ phòng thí nghiệm.

2.2. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Hai xác tươi, đông lạnh -300C

Tiêu chuẩn loại trừ: Cổ cử động thụ động bị cứng.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu thực nghiệm trên xác rã đông về độ vững chắc của phương pháp KHX Bohlman cải tiến so sánh với các phương pháp thanh dọc - vít mỏm khớp và nẹp - vít thân đốt ở 3 biến số: sự di lệch thứ phát, tình trạng dụng cụ KHX và sự chịu lực của xương sống cổ thấp.

Phương pháp tiến hành (hình minh họa tại trang 68-72)

- Thí nghiệm 1 trên xác (I): đường mổ phía sau, bộc lộ bản sống C4- C5, cắt hết các dây chằng liên gai, trên gai, D/C vàng, bao khớp, D/C dọc sau, vành xơ phía sau (giống như tổn thương do cơ chế cúi – căng – xoay gây ra). Bắt thanh dọc -vít vào mỏm khớp. Tác động lực gập 18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi. Ghi nhận khoảng cách di lệch giữa 2 bản sống trước và sau khi kéo tạ.

-Thí nghiệm 2 cũng trên xác (I): tháo bỏ thanh dọc - vít. KHX Bohlman cải tiến với chỉ thép 0,7mm, tác động lực gập 18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi. Ghi nhận khoảng cách di lệch giữa 2 bản sống trước và sau khi kéo tạ.

-Thí nghiệm 3 trên xác (II): bộc lộ thân đốt C4 – C5 lối trước, cắt D/C dọc trước, đĩa đệm và D/C dọc sau. Ghép xương liên thân đốt và KHX nẹp – vít thân đốt. Ở phía sau, bộc lộ bản sống, mỏm khớp C4 - C5, cắt các D/C phía sau. Treo tạ 18kg như hai thí nghiệm trước. Ghi nhận khoảng cách 2 bản sống trước và sau khi treo tạ.

2.3. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG

Đây là nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca, có so sánh với nghiên cứu phẫu thuật Bohlman trước đây, và so sánh với các tác giả khác.

2.3.1. Đối tượng nghiên cứu

Số liệu thu thập gồm các trường hợp trật, gãy trật, bán trật và bong gân nặng CSC thấp do cơ chế cúi – căng – xoay, được điều trị tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 01 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010.

2.3.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các trường hợp vào khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, và thỏa các điều kiện chọn mẫu sau:

Được chẩn đoán là trật, gãy trật 1 hoặc 2 mỏm khớp, bán trật 2 mỏm khớp hoặc bong gân nặng CSC thấp do cơ chế chấn thương cúi – căng – xoay, có liệt hay không liệt, độ tuổi từ 16 trở lên.

2.3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

-Đang rơi vào hội chứng phong bế giao cảm cổ, suy hô hấp.

-Kèm gãy nhiều mảnh thân đốt sống.

-Kèm thoát vị đĩa đệm CSC thấp gây chèn ép tủy.

2.3.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, hàng loạt ca.

Loại nghiên cứu ứng dụng, có so sánh với nghiên cứu trước đây của chính tác giả và so sánh với nghiên cứu của các tác giả khác.

2.3.3. Cỡ mẫu

Để ước tính cỡ mẫu của lô nghiên cứu lâm sàng, chúng tôi dùng công thức so sánh tỷ lệ [4]:

√ ̅ ̅ √

n (

̅ =

) (1)

= 1. 96: Trị số từ phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% π1= 0,78: Tỷ lệ phục hồi thần kinh của Roger [103].

π 2= 0,95: Trị số mong muốn tăng tỷ lệ phục hồi thần kinh 17%.

Zβ = 1,282: Tương ứng với lực mẫu, với β = 90%. δ = 17%

=> n ≥ 62

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu

2.3.4.1. Phương tiện chẩn đoán và điều trị

_ Phim X-quang qui ước, phim X-quang cắt lớp điện toán, phim cộng hưởng từ hạt nhân.

_ Dụng cụ kéo nắn: kẹp Crutchfield, vòng đầu.

_ Dụng cụ mổ: giường xoay.

_ Dụng cụ cố định CSC: áo vòng - đầu, nẹp cổ cứng.

_ Hồ sơ, bệnh án mẫu, các phiếu thu thập số liệu.

2.3.4.2. Phương tiện đo đạc, lưu trữ và xử lý dữ liệu

_ Máy vi tính.

_ Máy chụp hình kỹ thuật số.

2.3.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Tiếp nhận, thu thập, xử lý số liệu và tính toán thống kê.

- Nhận bệnh nhân, khám lâm sàng, X-quang thường qui. X-quang cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ hạt nhân khi nghi ngờ có thoát vị đĩa đệm chèn ép thần kinh, và điều kiện BN cho phép.

- Soạn thảo phiếu theo dõi riêng phục vụ công trình nghiên cứu.

- Lưu trữ các dữ kiện lâm sàng, X-quang trong máy vi tính (chương trình FOXPRO).

- Tìm hiểu mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh học.

- Tiến hành phẫu thuật.

- Nhận xét các biến chứng và theo dõi quá trình phục hồi sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm hay hơn.

- Theo dõi kết quả bằng hình thức khám trực tiếp.

- Phim X-quang qui ước mỗi lần tái khám. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân khi bệnh nhân có dấu hiệu nặng hơn.

- Xử lý và phân tích số liệu:

 Số liệu được trình bày qua các bảng, biểu đồ.

 Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thường, hoặc số trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu phân phối không bình thường.

 Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số n và tỷ lệ %.

 So sánh trung bình của 2 nhóm bằng phép kiểm T-test nếu phân phối bình thường hoặc Wilcoxon nếu phân phối không bình thường.

 So sánh tỷ lệ của 2 nhóm trở lên bằng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher exact test.

 Dùng hệ số tương quan Pearson, Spearman để khảo sát tương quan.

 Sử dụng phương trình đường thẳng hồi quy tuyến tính y = a + bx, trong đó y là biến phụ thuộc, x là biến độc lập, a là hằng số, b là hệ số hồi quy của biến độc lập.

 Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Chúng tôi nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1; xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10. Các kết quả được trình bày trong chương 3.

2.3.6. Phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến

Phẫu thuật Bohlman cải tiến là phương pháp kết hợp xương mỏm gai CSC thấp và cố định xương ghép 2 bên mỏm gai bằng 3 sợi chỉ thép như phẫu thuật Bohlman. Nhưng có sự khác biệt ở kỹ thuật sử dụng chỉ thép, Bohlman cải tiến dùng 2 sợi chỉ thép néo ép 2 bên mỏm gai để tạo lực ép lên mỏm khớp 2 bên cân

bằng hơn, và 1 sợi chỉ thép cố định xương ghép. Trái lại, Bohlman dùng 1 sợi chỉ thép KHX mỏm gai và 2 sợi chỉ thép cố định xương ghép.

Tư thế nằm

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường xoay Stryker (H 2.41), mê nội khí quản rồi xoay bệnh nhân nằm sấp, kê hai vai cao, mặt kê gối mềm hình vành khăn không đè 2 mắt (nếu nằm trên bàn mổ, sau khi đặt nội khí quản phải lật bệnh nhân nằm sấp, động tác này khá nguy hiểm vì lúc đó bệnh nhân đã mê).

Đầu hơi cúi (100) phơi bày vùng cổ sau [49], [92], vẫn duy trì kéo tạ. Ống

thông khí quản được đưa ra ngoài qua một lỗ đã khoét sẵn trên gối và trên giường xoay (H 2.42).

Hình 2.41: Nằm trên giường xoay Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật

Nguồn: từ tác giả

Chúng tôi chưa có kỹ thuật theo dõi sự dẫn truyền thần kinh bằng “Điện thế gợi cảm giác thân thể - SSEP” nên cũng là một thiếu sót khi mổ.

Đường mổ

Rạch da đường giữa dài 4-5cm (H 2.43) qua lớp da và dưới da, đi thẳng xuống đến đỉnh của các mỏm gai. Bóc tách các cơ thành khối bằng cách dùng Rugine de Cobb [66] cạo màng xương từ mỏm đến tận các mỏm khớp. Lấy sạch máu tụ, dây chằng liên gai, dây chằng vàng bị đứt và mô xơ. Nạo sụn khớp (H 2.44).

Hình 2.43: Đường rạch da. Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp

Nguồn: từ tác giả

Kỹ thuật xỏ chỉ thép néo ép mỏm gai (bằng 2 sợi chỉ)

Khoan lỗ nền mỏm gai trên và dưới tổn thương. Dùng 2 sợi chỉ thép 0,6mm hoặc 0,7mm luồn qua mỗi lỗ ở nền mỏm gai, rồi vòng trở lại luồn 1 lần nữa sao cho sợi chỉ ở trên siết chặt ½ trên của mỏm gai. Sợi chỉ dưới siết chặt ½ dưới của mỏm gai. Rồi xoắn 2 sợi chỉ trên – dưới cùng bên với nhau, xoắn 2 bên cùng một lúc tạo lực ép cân bằng 2 bên. Xoắn chỉ cho đến khi đạt được sự nắn hoàn toàn của 2 mấu khớp (H 2.45 A-B). Khi siết chỉ nên nới tạ trên đầu. Sau khi siết chỉ, kiểm tra lại bằng cái banh xương, đặt vào giữa 2 mỏm gai và banh ra. Nếu thấy hở 2 mặt khớp, tức là siết chỉ chưa chặt ta phải siết thêm, bên nào hở mặt khớp thì siết chỉ thêm bên đó. Ở điểm này, Bohlman cải tiến có thuận lợi hơn so với kỹ thuật dùng 1 sợi chỉ KHX và siết chỉ 1 bên của Bohlman. Trong trường hợp còn hở mặt khớp phía bên đối diện với bên siết chỉ, thì cách siết chỉ 1 bên của Bohlman không thể siết thêm để ép khít 2 mặt khớp được.