Kết Cục Lâm Sàng Hạ Thân Nhiệt Nhẹ Sau Hồi Sinh Tim Phổi Ở Chó [73].

Hình 1.5. Ngưỡng rét run theo tuổi [53]

- Rét run là vấn đề lớn gặp phải trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Rét run gây kích thích thần kinh giao cảm gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, ảnh hưởng lên hệ tim mạch cũng như tăng áp lực nội sọ [16]. Điều đó làm tăng tổn thương não, tim mạch trong bối cảnh bệnh nhân sau NTH. Rét run làm tăng sinh nhiệt, làm chậm quá trình đạt nhiệt độ đích trong điều trị hạ thân nhiệt, làm giảm hiệu quả của điều trị. Vì vậy việc kiểm soát rét run tốt là vô cùng quan trọng trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Đánh giá rét run trên lâm sàng bằng sử dụng thang điểm đánh giá rét run tại giường (bảng 1.1). Trong điều trị hạ thân nhiệt phải đảm bảo trên lâm sàng bệnh nhân không có rét run.

Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường [54]

Điểm rét run

Mức độ rét run
0	Không: không run khi sờ vào cơ nhai, cổ, ngực.
1	Nhẹ: run thấy ở cổ và/hoặc ngực
2	Trung bình: run thấy ở chi trên (cả vùng cổ và ngực)
3	Nặng: run thấy ở toàn thân, cả chi trên và chi dưới.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 207 trang tài liệu này.

b. Các thay đổi về tim mạch và huyết động

Thông thường hạ thân nhiệt nhẹ làm giảm nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim khi bệnh nhân được gây mê và có tình trạng đẳng thể tích. Chức năng tâm thu cải thiện nhưng giảm nhẹ chức năng tâm trương. Huyết áp thường ổn định hoặc có thể tăng nhẹ. Cung lượng tim giảm do nhịp tim giảm, tuy nhiên sự tưới máu của tạng vẫn ổn do giảm nhu cầu chuyển hóa [16].

Trong một số tình huống, hạ thân nhiệt nhẹ có thể gây giảm co bóp cơ tim, tụt huyết áp. Thiếu thể tích tuần hoàn do hiện tượng “lợi tiểu do làm lạnh” được cho là tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về (do co mạch ngoại biên), hoạt hóa yếu tố lợi niệu nhĩ, giảm nồng độ hormon chống bài niệu [16].

Theo nghiên cứu của Nielsen, mạch chậm (<40 nhịp/phút) xảy ra khoảng 13% [55]. Nhịp chậm thường dung nạp tốt và có thể làm giảm thiếu máu cơ tim. Nhịp chậm không cần phải điều trị trừ khi gây ra tụt huyết áp đáng kể.

Hạ thân nhiệt thường liên quan với giãn rộng phức bộ QRS và kéo dài khoảng QT. Tăng tỉ lệ ngoại tâm thu thất ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt [56]. Tuy nhiên các bằng chứng gợi ý rằng không có sự tăng nguy cơ của xoắn đỉnh hoặc rung thất ở những ca hạ thân nhiệt mức độ nhẹ [57]. Trong pha làm ấm lại, sự giãn các mạch máu và tăng tốc độ chuyển hóa sẽ xảy ra; do đó, làm ấm nhanh có thể có hại.

c. Thay đổi về điện giải

Điện giải có thể thay đổi trong quá trình hạ thân nhiệt, do đó cần được kiểm tra thường xuyên [16],[58]. Khi nhiệt độ cơ thể hạ thấp, sẽ có sự dịch chuyển từ ngoại bào vào nội bào các chất điện giải dẫn đến giảm nồng độ K, Magie, Ca và phosphate. Việc giảm K thường trong khoảng 1meq/L [59]. Mirzoyev SA trong nghiên cứu của mình cho thấy bằng chứng của hạ kali (K < 3,0 meq/l) tới 18%. Khi hạ kali nặng (K < 2,5 meq/l) thường gây ra nhịp nhanh ở những bệnh nhân này [59]. Điện giải thường ổn định ở giai đoạn duy trì, và dịch chuyển điện giải ra ngoài tế bào ở giai đoạn làm ấm làm tăng kali

máu ở giai đoạn này. Những thay đổi này thường không đáng kể nhưng có thể nguy hiểm nếu bệnh nhân có suy thận. Một số bệnh nhân có thể cần chạy thận nhân tạo trong giai đoạn làm ấm. Cần phải đặc biệt chú ý bù magie vì khi thiếu magie có thể gây rét run và tăng nguy cơ loạn nhịp [16].

d. Thay đổi về đông máu:

Đông máu là một quá trình phức tạp với các tương tác của nhiều loại protein tạo đông máu, tiểu cầu, phospholipid, và các enzym chống đông máu [60]. Thực chất của quá trình đông máu là sản xuất fibrin từ fibrinogen và thrombin đóng vai trò một vai trò trung tâm trong quá trình với tư cách là một enzym xúc tác. Hạ thân nhiệt đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trong phòng thí nghiệm làm giảm tiểu cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và ảnh hưởng đến thác đông máu do ức chế hoạt động của các emzym tham gia thác đông máu [61].

Mặc dù hạ thân nhiệt sâu (dưới 28°C) làm giảm chức năng đông máu và có thể ức chế hoạt động tiểu cầu, gây rối loạn đông máu nặng. Hạ thân nhiệt nhẹ (32 - 36°C) được báo cáo ít thay đổi lên đông máu và chức năng tiểu cầu, hầu như không làm tăng nguy cơ chảy máu đáng kể nào trên lâm sàng [61].

Rối loạn đông máu có thể bị ảnh hưởng trong bối cảnh có nhiễm toan máu nặng [61].

e. Thay đổi trên chuyển hóa

Giảm sản xuất CO2 bắt nguồn từ việc giảm chuyển hoá cơ bản. Xét nghiệm khí máu ở các bệnh nhân sau ngừng tim thường có toan hô hấp, điều chỉnh máy thở đặt thông khí nhân tạo với thông khí phút cao. Điều đó có thể gây ra kiềm hô hấp nặng. Chính khí máu cũng bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ. Hạ thân nhiệt làm tăng pH và giảm PaO2 và PaCO2. Áp dụng hiệu chỉnh khí máu theo hạ thân nhiệt vẫn còn đang tranh cãi [16].

Tác động tới chuyển hoá khi hạ thân nhiệt cũng làm tăng đề kháng insulin, giảm giải phóng insulin từ tuỵ và tăng sản xuất các hormone đối kháng insulin; hậu quả của các yếu tố trên là gây tăng đường máu trên đa số bệnh nhân [16],[62]. Tăng đường máu dai dẳng (>144 mg/dl trên 4h) là yếu tố liên quan chặt chẽ tới kết quả điều trị không tốt ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt [16]. Chú ý, sử dụng test thử đường máu đầu ngón tay có thể chưa đủ tin cậy vì hiện tượng co thắt mạch khi lạnh.

f. Tác dụng trên chuyển hóa thuốc và nguy cơ ngộ độc thuốc

Hạ thân nhiệt ảnh hưởng tới độ thanh thải của thuốc bằng cách làm giảm hoạt động của các enzym gan. Nồng độ thuốc tăng ở bệnh nhân hạ thân nhiệt đã được báo cáo ở các thuốc benzodiazepin, propofol, thuốc chống co giật, và thuốc chẹn thần kinh cơ [63]. Cùng một lúc,tác dụng dược lực của thuốc có thể yếu đi, do đó làm đối trọng với sự tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh. Giai đoạn làm ấm lạicần được lưu ý đặc biệt vì dược động học và dược lực tác động đảo ngược lại, là nguyên nhân tiềm tang gây ngộ độc thuốc đáng kể [63].

g. Ảnh hưởng lên hệ miễn dịch.

Hạ thân nhiệt thường dẫn tới giảm bạch cầu và có thể gây ức chế miễn dịch như giảm sản xuất các cytokine [16],[64]. Những yếu tố này góp phần vào tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn.

h. Ảnh hưởng lên dạ dày ruột

Hạ thân nhiệt thường làm giảm nhu động ruột, xem xét nuôi dưỡng tĩnh mạch trong giai đoạn làm lạnh nhanh, giai đoạn duy trì nếu dịch tồn dư dạ dày nhiều. Cho ăn sớm khi bệnh nhân có dấu hiệu dung nạp [16].

1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy

- Biến chứng tim mạch thường không đáng kể mặc dù thường gặp nhịp chậm, giãn rộng QRS và kéo dài khoảng QT [65],[55],[56],[57].

- Biến chứng chảy máu là ít gặp. Nguy cơ chảy máu cần truyền máu đã được báo cáo trong 4% của một nhóm lớn bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt [55]. Nguy cơ này tăng do có can thiệp qua da như can thiệp mạch vành và đặt bóng trong động mạch chủ [55]. Biến chứng chảy máu không gây tăng tỉ lệ tử vong hoặc làm xấu đi kết quả về thần kinh ở bệnh nhân được điều trị bằng hạ thân nhiệt [55].

- Biến chứng nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm phổi rất phổ biến sau ngừng tim [66]. Các bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất là viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng catheter. Mặc dù nhiễm trùng có liên quan với tăng thời gian thở máy và thời gian nằm tại khoa hồi sức, nó không có tác động trên tỉ lệ tử vong hoặc trên kết quả về thần kinh [67].

- Biến chứng phù phổi: do giảm sức co bóp cơ tim, tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về do co mạch ngoại biên

- Biến chứng viêm tụy rất hiếm gặp

1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng

1.3.4.1. Lịch sử hạ thân nhiệt chỉ huy

Hạ thân nhiệt được sử dụng như một phương pháp điều trị có trong y văn từ 5500 năm trước do Edwin Smith Papyrus – một thầy thuốc Ai Cập cổ đại mô tả [68]. Hippocrates đã từng khuyên dùng tuyết và túi đá làm giảm chảy máu ở vết thương [69], làm lạnh toàn bộ cơ thể trong điều trị bệnh uốn ván trong thế kỷ 5 – 6 trước công nguyên [68]. Cuối những năm 1700, James Currie một bác sỹ người Scotland, đã tiến hành các thí nghiệm có hệ thống đầu tiên về ảnh hưởng của làm lạnh lên cơ thể con người. Ông đã thành công khi làm lạnh cơ thể bằng nước lạnh để điều trị một số bệnh lý nặng [68]. Năm 1892, tại Johns Hopkins, bác sỹ William Osler thử nghiệm hạ thân nhiệt ở bệnh nhân sốt thương hàn, kết quả làm giảm tỉ lệ tử vong từ 24,2% xuống 7,1% [68].

Temple Fay được coi là người đầu tiên đưa hạ thân nhiệt vào y học hiện đại trong một loạt các thử nghiệm nổi tiếng của mình vào năm 1938. Thực hiện hạ thân nhiệt cho các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, đưa nhiệt độ cơ thể xuống mức 28°C trong 4 – 7 ngày và thấy có kết quả tốt [70],[71]. Hạ thân nhiệt để giảm đau cho các bệnh nhân ung thư di căn [72]. Temple Fay cũng được ghi nhận là đã phát minh ra “chăn làm mát” đầu tiên, là một tấm nệm cách điện trong chứa ống cao su có chứa chất lỏng làm lạnh được lưu thông liên tục [68],[71].

1.3.4.2. Thử nghiệm trên động vật

Stertz và cộng sự [73] tiến hành thử nghiệm hạ thân nhiệt chỉ huy trên chó NTH, bằng cách gây rung thất và duy trì ngừng tim trong 10 phút, sau đó tiến hành ép tim ngoài lồng ngực trong 5 phút. Sau đó tiến hành khử rung và tái lập được tuần hoàn tự nhiên. Các con vật được chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm 10 con, nhóm 1 không được hạ thân nhiệt, nhóm 2 được hạ thân nhiệt nhẹ (đích nhiệt độ 34°C trong 1 giờ) sau khi tái lập được tuần hoàn tự nhiên và nhóm 3 được hạ thân nhiệt trong suốt giai đoạn ngừng tim.

Bảng 1.2. Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó [73].

Kết cục

Nhóm chứng	Hạ thân nhiệt 34°C trong 1 giờ sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên	Hạ thân nhiệt trong suốt giai đoạn hồi sinh tim phổi
Tử vong	0	0	0
Hôn mê sâu	4	0	0
Mất chức năng nặng	5	5	4
Mất chức năng trung bình	1	3	2
Bình thường hoặc mất chức năng nhẹ	0	2	4

Kết quả nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt rất có lợi nếu được thực hiện trước hoặc trong suốt quá trình NTH, kết quả này là bằng chứng đầu tiên cho thấy hạ thân nhiệt nhẹ là hữu ích khi áp dụng cho các trường hợp sau NTH [73].

1.3.4.3.Thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH được công bố năm 1958 bởi Williams GR Jr - bệnh viện Johns Hopkins, Baltimore, Hoa Kỳ. Ông tiến hành hạ thân nhiệt cho 4 bệnh nhân Thử nghiệm cho thấy triển vọng bảo vệ não, giúp cải thiện chức năng thần kinh ở các bệnh nhân được hạ thân nhiệt [74].

Bảng 1.3. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr [74].

Bệnh nhân

5 tuổi	9 tuổi	38 tuổi	39 tuổi
Nguyên nhân ngừng tim	Sau gây mê khi nội soi phế quản	Cơn hen nặng	Vết thương tim	Vết thương tim
Thời gian từ khi ngừng tim đến khi được cấp cứu	< 5 phút	< 5 phút	< 5 phút	< 5 phút
Tổn thương thần kinh	Nặng	Nặng	Nặng	Nặng
Hạ thân nhiệt	32 -34 °C	30 – 32°C	32 – 33°C	32 -34 °C
Hạ thân nhiệt	72 giờ	24 giờ	48 giờ	72 giờ
Khiếm khuyết thần kinh khi ra viện	Không	Không	Không	Trung bình

Bernard và cộng sự (1997) [75] tiến hành hạ thân nhiệt nhẹ (33°C) cho 22 bệnh nhân ở KCC bằng cách làm lạnh bề mặt bằng chăn lạnh và kéo dài trong 12 giờ. So sánh với 22 bệnh nhân trong nhóm chứng hồi cứu, kết quả

nghiên cứu cho thấy tăng đáng kể số lượng bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt ở nhóm bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt (50% so với 13%).

Hai nghiên cứu đột phá mang tính bước ngoặt cùng được công bố trên tạp chí Y học danh tiếng The New England Journal of Medicine vào năm 2002, chứng minh hiệu quả của phương pháp hạ thân nhiệt điều trị trong việc cải thiện sự sống sót cũng như kết cục thần kinh tốt ở những bệnh nhân NTH ngoại viện có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. (1) Nghiên cứu HACA là nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu [11] bao gồm 274 bệnh nhân từ 9 trung tâm trên khắp Châu Âu. Các bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân NTH ngoại viện có chứng kiến, có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất), NTH do căn nguyên tim mạch. Các bệnh nhân nhóm can thiệp được điều trị hạ thân nhiệt đích 32 - 34°C bằng đắp phủ bên ngoài bằng chăn lạnh, duy trì nhiệt độ đích trong 24 giờ. Kết quả nghiên cứu chỉ ra hạ thân nhiệt đích 32 - 34°C đã cải thiện khả năng sống sót sau khi xuất viện với kết cục thần kinh tốt (55% so với 39%; RR 1,40; 95% CI 1,08 – 1,81) cũng như tử vong trong 6 tháng (41% so

với 55%; RR 0,74; 95% CI 0,58 – 0,95) [11]. (2) Nghiên cứu thứ hai được thực hiện ở Úc, Bernard và cộng sự [12] thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 77 bệnh nhân NTH ngoại viện có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện. 43 bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt bằng chườm đá và đắp phủ bằng chăn lạnh duy trì nhiệt độ đích 33°C trong 12 giờ. Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu HACA khi hạ thân nhiệt đích 33°C cải thiện tỉ lệ sống sót khi ra viện với kết quả thần kinh tốt (49% bệnh nhân trong nhóm hạ thân nhiệt có kết cục tốt so với 26% bệnh nhân trong nhóm chứng (RR= 1,85, 95% CI 0,97 – 3,49, P = 0,046). Sau khi phân tích đa biến do sự khác biệt giữa 2 nhóm, tỷ suất chênh (OR) cho kết cục tốt trong nhóm hạ thân nhiệt lên tới 5,25 (95% CI: 1.47– 18.76, P = 0.011) [12].