Các Nghiên Cứu Về Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy Cho Bệnh Nhân Hôn Mê Sau Nth

Hình 1.6. Đồ thị sống còn trong nhiên cứu HACA [11].

Kết quả của hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy hạ thân nhiệt nhẹ (32°C - 34°C) trong 12 – 24 giờ có hiệu quả cải thiện tỉ lệ sống, tăng kết cục thần kinh tốt cho các bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện có nhịp tim ban đầu là rung thất/ nhịp nhanh thất [11],[12].

Nhiều nghiên cứu tại các trung tâm khác nhau trên thế giới đã được công bố từ năm 2002 đến nay cho thấy có lợi ích khi sử dụng hạ thân nhiệt cho bệnh nhân sau NTH do rung thất, có thể có hiệu quả đối với NTH do vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch. Các nghiên cứu này đều là các nghiên cứu can thiệp có nhóm chứng hồi cứu [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87]

(bảng 1.4).

Bảng 1.4. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH

Nghiên cứu

Số Bệnh nhân	Nhịp tim ban đầu khi NTH	Tỉ lệ tử vong (HTN với nhóm chứng)	Kết cục thần kinh tốt (HTN với nhóm chứng )
Busch (2006)	61	Tất cả các loại	41% - 68%, p = 0,05	41% - 26%, p = 0,21
Knafeij (2007)	72	Nhồi máu cơ tim ST chênh lên có rung thất	25% - 86%, p = 0,001	55% - 16%, p = 0,001
Bellard (2007)	68	Rung thất	44% - 64%, p = 0,04	72% - 46%, p = 0,02
Sunde (2007)	119	Tất cả các loại	44% - 69%, p = 0,007	56% - 26%, p < 0,001
Oddo (2008)	109	Tất cả các loại	VF: 40% - 56%, p = 0,28	VF: 56% - 26%, p = 0,004
Storm (2008)	126	Tất cả các loại	29% - 42%, p = 0,19	62% - 23%, p < 0,001
Don (2009)	491	Tất cả các loại	VF/VT: 46% - 61%, p = 0,04	VF/VT: 35% - 15%, p < 0,01
Bro-Jeppesen (2009)	156	Tất cả các loại	VF/VT: 33% - 32%, p = 0,79	VF/VT: 97% - 71%, p = 0,003
Castrejon (2009)	69	Rung thất/ nhịp nhanh thất	44% - 61%, p = 0,17	44% - 18%, p = 0,029
Dumas (2011)	1145	Tất cả các loại	VF/VT 56% - 71%, p < 0,001	Không phân tích
Testori (2011)	374	Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch	65% - 77%, p = 0,024	39% - 25%, p = 0,025
Lyndbye (2012)	100	Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch	61% - 81%, p = 0,03	29% - 13%, p = 0,02

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 207 trang tài liệu này.

Một số nghiên cứu sau này, thử nghiệm hiệu quả hạ thân nhiệt chỉ huy với đích nhiệt độ khác. Niklas Nielsen và cộng sự công bố kết quả thử nghiệm TTM [13]. (trên tạp chí The New England Journal of Medicine năm 2013), so sánh hiệu quả hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C so với 36°C. Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (36 trung tâm ở Châu Âu và Úc) [13]. Nghiên cứu 950 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện, bao gồm cả bệnh nhân có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện hay không sốc điện, chia ngẫu nhiên 2 nhóm, một nhóm hạ thân nhiệt với nhiệt độ đích là 33°C, một nhóm duy trì ở nhiệt độ đích 36°C. Sử dụng cả làm lạnh bề mặt lẫn nội mạch, tùy theo từng địa điểm nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu ở thời điểm 6 tháng, tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là tương tự nhau giữa các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên ở 33°C so với 36°C (50% so với 48%; p = 0,51). Tỉ lệ tử vong hoặc sống sót với chức năng thần kinh kém lúc 6 tháng cũng tương tự (54% so với 52%; p = 0,78) [13]. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, kết cục thần kinh giữa 2 nhóm ở ngày thứ 180.

Thử nghiệm FROST-I (2018) [88] là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu trên 150 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện có chứng kiến với nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện với ba nhiệt độ mục tiêu khác nhau lần lượt là 32°C, 33°C và 34°C. Kết quả nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ sống ra viện có kết cục thần kinh tốt ở 90 ngày ở từng mức nhiệt độ đích [88]. Tuy nhiên, thử nghiệm với cỡ mẫu khá nhỏ. Cho đến hiện nay chưa có thêm nghiên cứu nào đủ lớn để chọn lựa mức nhiệt độ đích tối ưu. Có thể chọn đích nhiệt độ 36°C cho một số trường hợp rối loạn đông máu, toan máu nặng hoặc có rối loạn huyết động.

Thử nghiệm HYPERION [89] đăng trên tạp chí The New England Journal of Medicine (2019) là thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm đối chứng lớn đánh giá hiệu quả của hạ thân nhiệt trên bệnh nhân NTH với nhịp ban đầu là

nhịp không sốc điện. Nghiên cứu 581 bệnh nhân gồm cả NTH ngoại viện và nội viện, với nhịp tim ban đầu là nhịp không sốc điện, chia ngẫu nhiên 2 nhóm với nhiệt độ mục đích 33°C so với nhiệt độ 37°C. Tỉ lệ bệnh nhân có kết cục thần kinh tốt (CPC 1,2) sau 90 ngày cao hơn đáng kể ở nhóm hạ thân nhiệt đích 33°C (10,2%) so với 5,7% ở nhóm 37°C (95% CI 0,1 - 8,9, P = 0,04) nhưng

không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong chung giữa các nhóm (81,3% so với 83,2%) [89]. Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng đầu tiên chứng minh lợi ích của hạ thân nhiệt đích 33°C đối với trường hợp NTH có nhịp ban đầu là nhịp không sốc điện [89].

Kim và cộng sự [90] công bố nghiên cứu về hiệu quả của hạ thân nhiệt trước viện bằng truyền nước muối lạnh. Nghiên cứu ngẫu nhiên 1359 bệnh nhân NTH ngoại viện, được truyền tĩnh mạch nước muối lạnh 4°C trước khi nhập viện. Bệnh nhân được truyền nước muối lạnh đạt được nhiệt độ đích sớm hơn trung bình 1 giờ so với nhóm chứng, không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện hoặc kết quả thần kinh tốt. Tuy nhiên, tỉ lệ tái ngừng tim tại hiện trường, phù phổi và sử dụng thuốc vận mạch cao hơn ở nhóm can thiệp [90]. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu ngẫu nhiên khác cũng không tìm thấy bất kỳ sự cải thiện nào về kết quả lâm sàng khi bắt đầu truyền tĩnh mạch nước muối lạnh trước khi nhập viện như nghiên cứu của Bernard (thử nghiệm RICH) [91]. Các hướng dẫn hiện hành của Hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo không nên bắt đầu hạ nhiệt trước khi nhập viện bằng cách truyền tĩnh mạch nước muối lạnh [14],[15].

Thử nghiệm PRINCESS trên những bệnh nhân NTH ngoại viện có chứng kiến được làm lạnh trước viện bằng phun hơi qua đường mũi. Đây là nghiên cứu đa trung tâm trên 7 nước Châu Âu, trong 8 năm từ 2010 – 2018. Nghiên cứu phân nhóm ngẫn nhiên, gồm 343 bệnh nhân được làm lạnh trước viện và 334 bệnh nhân nhóm chứng [92]. Thời gian trung bình để đạt được nhiệt độ đích dưới

34°C ngắn hơn với thiết bị làm mát qua mũi, tuy nhiên sự sống sót với kết quả thần kinh thuận lợi không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (16,6% so với 13,5%; P = 0,25) [92]. Thử nghiệm PRINCESS cho kết quả âm tính, tuy nhiên cần biết rằng trong nghiên cứu này, các bệnh nhân NTH có người chứng kiến, tỉ lệ hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến cao trên 60%, thời gian chuyển đến bệnh viện trung bình 51 phút. Thời gian đạt được nhiệt độ đích ở nhóm can thiệp là 105 phút, ở nhóm chứng là 182 phút. Thời gian đến viện và đạt nhiệt độ đích ở nhóm chứng cũng rất ngắn. Có thể đó là lý do nghiên cứu chưa tìm thấy sự khác biệt. Cho đến nay, bằng chứng từ nghiên cứu ngẫu nhiên hỗ trợ việc bắt đầu làm lạnh trước viện để đạt được nhiệt độ mục tiêu nhanh hơn vẫn chưa đầy đủ.

Kirkegaard và cộng sự [93] công bố thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C trong 24 giờ và 48 giờ. Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm có nhóm đối chứng tiến hành tại 10 khoa hồi sức của 10 bệnh viện trường đại học ở 6 nước Châu Âu kéo dài từ tháng 2/2013 đến tháng 12/2016 tuyển chọn được 355 bệnh nhân. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, 176 bệnh nhân ở nhóm hạ thân nhiệt đích 33°C trong 48 giờ, 179 bệnh nhân hạ thân nhiệt đích 33°C trong 24 giờ. Thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về kết quả phục hồi thần kinh tốt giữa hai nhóm (69% so với 64%; p = 0,33), cũng như tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm. Tỉ lệ tác dụng phụ cao hơn ở nhóm 48 giờ so với nhóm 24 giờ (p = 0,03), đồng thời bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa hồi sức lâu hơn (151 giờ so với 117 giờ; p < 0,001). Thời gian duy trì nhiệt độ đích trong 24 giờ vẫn được ưu tiên lựa chọn.

Thử nghiệm ICECAP, dự kiến tuyển 1800 bệnh nhân, trong 5 năm (2020 - 2025) nghiên cứu xem liệu hạ thân nhiệt trong nhiều mốc thời gian khác nhau (6 giờ - 12 giờ - 18 giờ - 24 giờ - 36 giờ - 48 giờ) có dẫn đến kết quả tốt hơn hay không, hiện đang được tiến hành.

Hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp khác và NTH trong viện [14].

Dựa trên kết quả những nghiên cứu đã công bố về hạ thân nhiệt, mức khuyến cáo năm 2020 của hội tim mạch Hoa Kỳ được nâng cao cho nhóm NTH trong viện và nhóm có nhịp tim ban đầu không phải nhịp sốc. Khuyến cáo kiểm soát thân nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn theo lệnh sau NTH ngoại viện, NTH trong viện với bất kể nhịp gì ở mức IB [15].

Dựa trên cơ chế bảo vệ não khi tiến hành hạ thân nhiệt, cũng như các bằng chứng nghiên cứu trên lâm sàng, nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới vẫn nghiêng về phía 33°C nếu các bệnh nhân không có chống chỉ định [94],[95],[96].

1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy

Các thiết bị làm lạnh đều thực hiện trên nguyên tắc vòng kín, tự động. Hệ thống dựa vào các cảm biến nhiệt, tự động tính toán để điều chỉnh nhiệt độ theo các chế độ cài đặt. Gồm 2 nhóm chính bao gồm nhóm làm lạnh ngoài (làm lạnh bề mặt) và nhóm làm lạnh trong (làm lạnh nội mạch) [97]

Hệ thống làm lạnh ngoài cơ thể (hệ thống làm lạnh bề mặt) thường cấu tạo bởi nhiều tấm phủ hoặc miếng dán bọc quanh các chi hoặc nửa người trên làm lạnh trực tiếp vào da. Đây là biện pháp không xâm nhập, do đó giảm thiểu nguy cơ chảy máu hay nhiễm khuẩn [97].

Hình 1.7. Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán [97].

Hình 1.8. Hệ thống Blanketrol [97].

Hình 1.9. Hệ thống chăn lạnh

InnerCool STx [97].

Hệ thống làm lạnh nội mạch dùng một catheter với một vòng tuần hoàn kín để lưu thông dịch muối lạnh trong các bóng trên thân catheter để làm lạnh trực tiếp dòng máu. Phương pháp nội mạch cho phép kiểm soát tốt nhiệt độ và chăm sóc bệnh nhân dễ dàng. Catheter nội mạch nếu duy trì lâu có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chảy máu, tổn thương tại chỗ [97].

Hình 1.10. Catheter làm lạnh

InnerCool RTx [97].

Hình 1.11. Catheter làm lạnh

ThermoGuard của ZOLL [97].

Thử nghiệm ICEREA so sánh việc hạ thân nhiệt bề mặt với thiết bị hạ thân nhiệt nội mạch của ZOLL ở những bệnh nhân NTH ngoại viện [98]. Thử nghiệm ngẫu nhiên, chia 2 nhóm gồm 203 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nội mạch của ZOLL so sánh với 197 bệnh nhân sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt bề mặt. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết cục thần kinh tốt ở 28 ngày (OR 1,41;95% CI 0,93 – 2,16; P = 0,107), và kết cục thần kinh tốt ở ngày thứ 90 ở nhóm nội mạch so với nhóm bề mặt với OR 1,51; 95% CI 0,96 - 2,35 (P = 0,07). Tuy nhiên nhóm sử dụng thiết bị hạ thân nhiệt nội mạch có thời gian đạt nhiệt độ đích ngắn hơn đáng kể so với nhóm bề mặt (p < 0,001), nhiệt độ đích được duy trì nghiêm ngặt hơn (p < 0,001) [98]. Việc chăm sóc của điều dưỡng đối với thiết bị hạ thân nhiệt nội mạch dễ dàng, thuận lợi hơn [98].

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thiết bị hạ thân nhiệt nội mạch Thermogard XP của hãng ZOLL [99].