Quy Trình Điều Trị Bệnh Nhân Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy Đích 33°C

o Lắp dây may so vào máy: đặt chân may so ở vị trí 3 giờ, sau đó lắp đặt dây bơm theo chiều ngược kim đồng hồ. Nối đầu cắm dây may so với một chai nước muối 0,9% treo ở phía sau máy.

o Nối hai đầu dây làm lạnh với nhau để tạo vòng khép kín.

o Cầm ngược bình bẫy khí chưa cho vào vị trí.

o Nhấn nút PRIME để mồi nước và đuổi khí, trong quá trình này cố gắng đuổi hết khí trong dây cho tới khi quạt tín hiệu màu đỏ quay đều.

o Đặt dây dẫn đo nhiệt độ thực quản nối với cổng T1 trên máy

o Kết nối dây làm lạnh với 2 đầu catheter làm lạnh.

- Chuẩn bị bệnh nhân

o Đặt đầu dò nhiệt vào thực quản 1/3 dưới (20 – 25 cm cách cung răng).

o Đặt catheter làm lạnh vào tĩnh mạch chủ (đặt đường tĩnh mạch dưới đòn với catheter Cool Line, Solex. Đặt đường tĩnh mạch đùi với catheter Icy).

o Bệnh nhân được gây mê sâu trong suốt quá trình điều trị hạ thân nhiệt với điểm Ramsay là 6 điểm. Duy trì thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ theo phác đồ kiểm soát rét run.

- Bắt đầu điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C theo 4 giai đoạn

Giai đoạn hạ Giai đoạn làm ấm

nhiệt Giai đoạn bình

thường hóa thân nhiệt

33C T1 T2

Giai đoạn duy trì

Hình 2.1. Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 207 trang tài liệu này.

o Giai đoạn hạ nhiệt độ:

o Dùng chế độ POWER MODE (chế độ làm lạnh tối đa).

o Lựa chọn nhiệt độ đích là 33°C.

o Giai đoạn này hạ nhiệt độ xuống 33°C nhanh nhất có thể (dùng catheter làm lạnh phù hợp, chống rét run tốt).

o Giai đoạn duy trì nhiệt độ đích: duy trì thân nhiệt ở 33°C kéo dài 24 giờ.

o Giai đoạn làm ấm:

o Chuyển máy sang chế độ CONTROLLED MODE

o Cài đặt tốc độ làm ấm 0,1 – 0,25°C /giờ

o Cài đặt nhiệt độ mục tiêu: 37 độ

o Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt:

o Chuyển máy sang chế độ Fever controlled.

o Duy trì thân nhiệt ở 37°C trong 24 giờ tiếp theo.

Theo dõi thu thập số liệu:

- Lấy số liệu đánh giá lâm sàng, xét nghiệm vào các thời điểm

o Lúc vào viện (To)

o T351: khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn hạ nhiệt độ.

o Khi đạt nhiệt độ đích 33°C (T1)

o T33/2: 12 giờ/ giữa giai đoạn duy trì nhiệt độ đích.

o Kết thúc giai đoạn duy trì nhiệt độ đích (T2)

o T352: Khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn làm ấm.

o Kết thức giai đoạn làm ấm (T3)

o Kết thúc giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt (T4)

- Theo dõi bệnh nhân liên tục theo quy trình 1 giờ/ lần các chỉ số Mạch, Huyết áp, thân nhiệt, spO2, rét run, nước tiểu, đường máu mao mạch trong giai đoạn hạ nhiệt độ và giai đoạn làm ấm. Theo dõi 3 giờ/ lần trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích

- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, CK, CKMB, troponin T, proBNP, Amylase, ĐMCB, bilan nhiễm khuẩn (BC, CRP, Procalcitonin), xét nghiệm nước tiểu, khí máu, đường máu, điện giải đồ, làm ĐTĐ tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4.

- Làm điện tâm đồ, điện giải đồ, khí máu động mạch, đường máu ở thời điểm T351, T33/2, T352.

- Chụp XQ tim phổi hàng ngày.

- Siêu âm tim tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa tim mạch.

- Cấy máu, cấy đờm, cấy nước tiểu vào ngày thứ 3, hoặc khi có nghi ngờ.

- Ghi điện não đồ liên tục tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ thần kinh bệnh viện Bạch mai trong 72 giờ đầu sau khi vào viện.

- Chụp Cộng hưởng từ sọ não cho các bệnh nhân còn hôn mê (glasgow < 13 điểm) sau khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt (vào ngày thứ 3 – 5 sau khi NTH) và tình trạng lâm sàng cho phép (không phải dùng bơm tiêm điện, nhu cầu oxy thấp với FiO2 < 60%).

BỆNH NHÂN NTH NGOẠI VIỆN

nhiễm khuẩn trên lâm sàng.

Đặt ống Nội khí quản – thở máy. Đặt catheter TMTT, Đặt catheter động mạch, sonde dạ dày, sonde bàng quang.

Điều trị tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch (duy trì HATB > 65mmHg)

NMCT cấp ST chênh lên

Hội chẩn tim mạch Can thiệp ĐMV trước khi

HTN

NMCT không ST chênh lên

Điều trị HTN trước

Xét can thiệp ĐMV sau khi kết thúc HTN.

Nguyên nhân khác

ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT

Đặt Catheter làm lạnh Đặt đầu dò nhiệt vào TQ

Phác đồ kiểm soát rét run

Giai đoạn hạ nhiệt độ

Làm lạnh nhanh nhất có thể với chế độ Maxpower (chọn nhiệt độ đích 33°C)

Giai đoạn duy trì nhiệt độ đích

Trong 24 giờ

Giai đoạn làm ấm 1

Làm ấm với tốc độ 0,1 – 0,25°C/ giờ (đảm bảo kéo dài > 12 giờ).

Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt

Duy trì 37°C trong 24 giờ

Làm ấm lại ngay

Không kiểm soát được rối loạn nhịp tim/ sốc nặng / chảy máu khó cầm.

Kiểm soát đường máu, điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng, co giật…

ĐMCB, sinh hóa, bilan nhiễm trùng, bilan tim tại thời điểm To, T1, T2, T3, T4 Khí máu, glucose, ĐGĐ tại các thời điểm T351, T33/2, T352

SA tim lúc vào viện. XQ tim phổi hàng ngày. Cấy đờm, cấy máu theo quy trình. Ghi điện não đồ liên tục tại giường, chụp Cộng hưởng từ sọ não theo quy trình

1Ngừng thuốc giãn cơ khi đạt 36°C. Ngừng thuốc an thần khi đạt 37°C.

Hình 2.2. Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân

- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu cho đến khi bệnh nhân ra viện hoặc tử vong.

- Đối với các bệnh nhân đã ra viện, chúng tôi hẹn tái khám hoặc liên hệ bệnh nhân qua điện thoại hoặc chúng tôi đến nhà bệnh nhân, đánh giá bệnh nhân sau 30 ngày và tại thời điểm 6 tháng từ thời điểm điều trị hạ thân nhiệt.

- Chúng tôi đánh giá sống/ chết tại thời điểm 1 năm bằng cách liên hệ với bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân qua điện thoại.

2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU

2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn (mục tiêu 1):

- Tiêu chí chính:

o Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn).

o Tỉ lệ tử sống tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).

- Tiêu chí phụ: đánh giá phục hồi thần kinh theo thang điểm CPC.

o Thay đổi điểm Glasgow trước và sau điều trị hạ thân nhiệt.

o CPC tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn).

o CPC tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).

Thang điểm hiệu suất não CPC (Cerebral Performance Category scale) [101]) là thang đo 5 điểm. CPC được coi là tốt khi CPC 1 – 2 điểm - tức là bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hoặc một phần và tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, không cần sự hỗ trợ của người khác. CPC là xấu khi CPC 3 - 5 điểm, tức là tình trạng tàn tật nặng, hôn mê sâu hoặc tử vong.

Bảng 2.1. Đánh giá điểm hiệu suất não CPC

CPC 1

Bệnh nhân tỉnh, có thể làm việc độc lập như trước khi ngừng tim, có thể có một vài khiếm khuyết thần kinh hoặc tâm thần nhẹ.
CPC 2	Bệnh nhân tỉnh, có thể tự chăm sóc bản thân không cần sự giúp đỡ của người khác trong các hoạt động hàng ngày, có thể làm việc được trong môi trường có hỗ trợ
CPC 3	Bệnh nhân tỉnh, không tự chăm sóc bản thân, phụ thuộc vào sự chăm sóc của người khác, bệnh nhân nằm liệt giường hoặc vẫn có thể đi lại, hoặc có thể bị mất trí.
CPC 4	Bệnh nhân hôn mê, hoặc trong trạng thái thực vật
CPC 5	Tử vong

2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng (mục tiêu 2).

2.4.2.1. Các biến chứng trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt

a. Rét run: được đánh giá theo thang điểm rét run tại giường (bảng 1.1).

b. Rối loạn nhịp tim: là tình trạng bất thường về mặt điện học của tim, có thể là bất thường về việc tạo nhịp hoặc bất thường về mặt dẫn truyền điện học trong buồng tim. Loạn nhịp tim có thể gặp như nhịp tim chậm, nhanh, không đều, các buồng tim không co bóp đồng bộ với nhau, hoặc vị trí phát xung động bất thường gây ra nhịp ngoại tâm thu. Ghi nhận qua ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Một số rối loạn nhịp tim như nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất, rung thất, nhịp nhanh thất…

c. Rối loạn kali máu: theo tiêu chuẩn trong khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2005 [102]

- Hạ kali máu

o Hạ kali máu nặng khi kali máu < 2,5 mmol/L

o Hạ kali máu trung bình khi kali máu từ 2,5 – 2,9 mmol/L

o Hạ kali máu nhẹ khi kali máu từ 3,0 – 3,4 mmol/L

- Tăng kali máu

o Tăng kali máu nặng khi kali máu > 7,0 mmol/L

o Tăng kali máu trung bình khi kali máu từ 6,1 – 7 mmol/L

o Tăng kali máu nhẹ khi kali máu từ 5,0 – 6,0 mmol/L

d. Rối loạn Glucose máu [49]

- Tăng đường máu khi đường máu mao mạch > 11 mmol/L

- Hạ đường máu khi đường máu mao mạch < 3,9 mmol/L

- Hạ đường máu nặng khi đường máu mao mạch < 2,2 mmol/L

e. Rối loạn đông máu: các rối loạn đông máu bao gồm [103]

⁃ Giảm tiểu cầu

 Giảm tiểu cầu nhẹ: tiểu cầu trong khoảng 100.000 – 150.000

/µL

 Giảm tiểu cầu trung bình: tiểu cầu trong khoảng 50.000 –

99.000 /µL

 Giảm tiểu cầu nặng: tiểu cầu dưới 50.000 /µL. Nguy cơ chảy máu cao khi tiến hành phẫu thuật hoặc thủ thuật

⁃ Thời gian Prothrombin kéo dài (PT kéo dài).

⁃ Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hoá kéo dài (aPTT kéo dài).

2.4.2.2. Các biến chứng chung trong quá trình điều trị

a. Viêm phổi liên quan thở máy: Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005

[104] viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7) [104].

- 1. Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy.

- 2. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài.

- 3. Nhiệt độ ≥ 380C hoặc < 35,50C.

- 4. Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.

- 5. Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L .

- 6. Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).

- 7. Điểm CPIS ≥ 6.

b. Nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm khuẩn (Theo tiêu chuẩn Sepsis III - 2016) [105].

- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.

- Sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt huyết áp mặc dù hồi sức dịch đầy đù, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) > 65 mmHg và lactate > 2 mmol/L.

c. Chảy máu: chảy máu niêm mạc mũi, miệng, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, chảy máu chân catheter, chân các đường truyền, chảy máu tiêu hóa, chảy máu não.

d. Tổn thương thận cấp: sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 [106]. Tổn thương thận cấp khi có bất kỳ tiêu chuẩn nào dưới đây:

- Creatinin máu tăng ≥ 26,5 µmol/L trong 48 giờ hoặc

- Creatinin máu tăng ≥ 1,5 lần creatinin nền của bệnh nhân trong vòng7 ngày hoặc

- Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ.