Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

Hai hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán Framingham và tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu ESC thường được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán suy tim. Tiêu chuẩn của Framingham thường được ứng dụng trong điều tra cộng đồng. Tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu có giá trị thực tiễn lâm sàng.

Trên lâm sàng, các dấu hiệu / triệu chứng của suy tim có thể có sự khác biệt đối với từng đối tượng bệnh nhân và có thể khó phát hiện do các bệnh lý đồng mắc như Đái tháo đường, các bệnh về phổi, các bệnh nội tiết,...Cần chú ý đánh giá tình trạng bệnh nhân và thực hiện các xét nghiệm cần thiết để đánh giá các dấu hiệu/triệu chứng có phải do tình trạng bệnh lý của tim hay được gây ra do các bệnh lý đồng mắc.

Bảng 1. 5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng/ dấu hiệu của suy tim

Các dấu hiệu lâm sàng

Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)
Khó thở	66	52
Khó thở khi nằm	21	81
Khó thở kịch phát về đêm	33	76
Tiền sử phù	23	80
Nhịp tim nhanh	7	99
Ran ở phổi	13	91
Phù khi khám lâm sàng	10	93
Tiếng tim T3	31	95
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh	10	97

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 104 trang tài liệu này.

Sau khi đã chẩn đoán được tình trạng suy tim, cần xác định nguyên nhân bệnh lý nền gây nên suy tim, và bệnh lý nền này cần được điều trị hợp lý. Có 1 số test có thể đánh giá tính chất tình trạng rối loạn chức năng của tim một cách chính xác hơn và đưa ra những yếu tố khả thi cho việc lên kế hoạch điều trị. Một số kiểm tra cũng có thể đưa ra được các thông tin cho việc tiên lượng, sẽ giúp cho việc lựa chọn chiến lược quản lý theo hướng xấm lấn/không xâm lấn. Các test này gồm:

1. Test gắng sức:

- Thường để kiểm tra các bệnh mạch vành

- Các xét nghiệm chuyển hóa khi gắng sức cũng được sử dụng để hỗ trợ cho tiên lượng và để phân biệt cho các bệnh lý giữa phổi và tim – Bệnh nhân có bệnh lý về phổi sẽ giảm mức độ bão hòa khi tập luyện

2. Các xét nghiệm thường quy (sàng lọc suy tim):

- Công thức máu: thiếu máu có thể là nguyên nhân hoặc ảnh hưởng của suy tim.

- Điện giải đồ (Na+, K+) và Urea

- Creatinine, mức lọc cầu thận.

- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: suy giáp và cường giáp có thể gây suy tim.

- Ferritin – nhiễm sắc tố sắt mô có thể là nguyên nhân (có thể đảo ngược) gây suy tim.

- Lipid – tăng Cholesterol máu thường liên quan tới các nguyên nhân chính gây suy tim, bệnh tim thiếu máu.

- Glucose máu.

3. Các xét nghiệm ít làm, thường chỉ làm khi có nghi ngờ bệnh lý nền:

- Hiệu giá virus khi nghi ngờ viêm cơ tim.

- HIV

- Các xét nghiệm gene (với tư vấn bởi các nhà di truyền học).

4. Test chức năng thông khí phổi:

- FVC và FEV1 giảm trong suy tim

- Xét nghiệm khả năng đảo ngược của thuốc giãn phế quản sẽ hữu ích để xác định khả năng đáp ứng điều trị với thuốc chẹn beta-adrenoreceptor.

5. Holter điện tâm đồ 24h:

- Thường được áp dụng ở các bệnh nhân có triệu chứng rối loạn nhịp.

1.1.5. Tình hình dịch tễ suy tim mạn

a. Trên thế giới

Theo thống kê hiện có 26 triệu người trên thế giới đang sống chung với suy tim. Suy tim hiện vẫn đang là gánh nặng toàn cầu (với 1-2% dân số thế giới bị suy tim – tương đương khoảng 26 triệu người mắc bệnh); tỉ lệ mắc suy tim tăng theo tuổi ở cả hai giới, và ảnh hưởng đến 6-10% dân số trên 65 tuổi. Mặc dù tỷ lệ suy tim ở nữ giới tương đối thấp hơn nam giới, số trường hợp suy tim là nữ giới chiếm khoảng 1 nửa tổng số trường hợp suy tim do tuổi thọ ở nữ giới cao hơn nam giới [2]. Thêm vào đó, suy tim là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được chú ý, không chỉ ở Châu Âu hoặc Mỹ mà còn ở cả khu vực châu Á. Khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ suy tim cao do

đây là khu vực đa dạng về văn hóa xã hội và lịch sử độc đáo và do là khu vực có tốc độ phát triển dân số nhanh, lên tới >600 triệu người, phần đông là dưới 65 tuổi. Thống kê cho thấy tỷ lệ suy tim tăng ở các nước có thu nhập thấp và trung bình do tăng các tỷ lệ về bệnh thiếu máu cơ tim và tăng huyết áp. Tỷ lệ suy tim ở Đông Nam Á tương đồng với tỷ lệ chung của toàn cầu, với tỷ lệ suy tim ở 20% các trường hợp nhập viện và tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày lên tới 15% ( xấp xỉ 8% ở Malaysia, Indonesia và Việt Nam, 15% ở Đài Loan). Thêm vào đó, ở các nước Đông Nam Á tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch ngày càng tăng do các tình trạng bệnh lý như béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp, cũng như thay đổi lối sống [20].

Đối với suy tim mạn tính, khoảng 50% tổng số trường hợp điều trị nội trú là suy tim có phân suất tống máu giảm [21], [1]. Hội tim mạch Châu Âu năm 2021 đưa ra kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú, có 60% trường hợp là suy tim phân suất tống máu bảo tồn, 24% bệnh nhân có phân suất tống máu giảm nhẹ và 16% bệnh nhân có suy tim phân suất tống máu giảm. Khoảng 50% số bệnh nhân có suy tim là nữ [15].

Tại Mỹ theo một nghiên cứu thuần tập trên 40000 trường hợp, nguy cơ mắc tình trạng suy tim từ 45 tuổi tới 95 tuổi lần lượt tăng từ 30% tới 42% ở nam giới da trắng, 20% tới 29% ở nam giới da đen, 32% tới 39% ở phụ nữ da trắng, và 24% tới 46% ở phụ nữ da đen [22]. Theo một nghiên cứu gần đây ở Anh, dựa trên các số liệu thu thập từ bệnh án điện tử trên 1.25 triệu bệnh nhân, khả năng để một người trưởng thành trên 30 tuổi phát triển tình trạng suy tim trong thời gian tuổi thọ còn lại là 5%. Với bệnh nhân có tăng huyết áp (huyết áp tâm thu > 140mmHg), khả năng này là 7.8% [23].

Các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân suy tim cũng là một yếu tố đáng chú ý. Theo một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi hơn 61 trung tâm tim mạch tại Mỹ, công bố bởi AHA vào năm 2013, bệnh nhân suy tim mạn tính có tỷ lệ tử vong do các bệnh lý tim mạch chiếm tới 65,3% các trường hợp tử vong, trong đó tỷ lệ tử vong do suy tim chiếm 40.5% [24]. Về tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn tính, có 22,7% các trường hợp suy tim mạn tính cần được nhập viện, trong đó có 17,2% là nhập viện do các vấn đề tim mạch bao gồm 8,8% bệnh nhân nhập viện do suy tim [24]. Ở Mỹ, suy tim là nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất đối với các bệnh nhân trên 65 tuổi. Các lần nhập viện do suy tim thường phải nằm viện một thời gian dài, sau đó là các đợt tái nhập viện với thời gian nằm viện ngắn hơn [25]. Nghiên

cứu được công bố vào năm 2000 trên tập san The BMJ nêu ra rằng ở Anh, có tới 1/3 bệnh nhân có tình trạng suy tim phải tái nhập viện trong vòng 12 tháng sau khi xuất viện, và ở Mỹ thì tỷ lệ này tương ứng trong vòng 6 tháng sau khi xuất viện [25]. Theo nghiên cứu ASIAN-HF, ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương đối với bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, tỷ lệ tử vong ở thời điểm 1 năm là 12%, và tỷ lệ nhập viện do suy tim ở thời điểm 1 năm là 15% [26].

Do bùng nổ dân số, già hóa và tỷ lệ bệnh đồng mắc ngày càng cao, dự kiến lượng bệnh nhân nhập viện vì suy tim có thể tăng đáng kể, lên tới 50% trong tương lai 25 năm tới [15].

b. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam tuy chưa có số liệu chính thức nhưng ước tính có khoảng

320.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim, ước tính 1-1.5% dân số. Có rất ít các dữ liệu được công bố về dịch tễ suy tim ở Việt Nam. Tỷ lệ nhập viện do suy tim ở Bệnh viện Tim Hà Nội chiếm 15% tổng số các trường hợp nhập viện. Ước tính chi phí điều trị nội trú cho bệnh nhân suy tim ở Bệnh viện Tim Hà Nội trung bình khoảng 1000$ Mỹ cho một bệnh nhân, trong khi GDP bình quân đầu người ở Việt Nam là 2481$ Mỹ. Điều đó cho thấy gánh nặng kinh tế do suy tim đem lại đối với bệnh nhân suy tim ở Việt Nam, chủ yếu chi phí do quá trình điều trị nội trú, là vấn đề quan trọng cần được chú ý [20].

1.2. Tình trạng tuân thủ điều trị

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization, WHO) định nghĩa "tuân thủ" (adherence) chỉ mức độ hành vi của con người (bao gồm việc uống thuốc) thực hiện đúng với lời khuyên của cán bộ y tế. Trong đó, thuật ngữ “tuân thủ điều trị" (adherence to medication hay medication adherence) được định nghĩa là quá trình bệnh nhân sử dụng thuốc đúng với chỉ định của bác sĩ dựa trên đơn thuốc. Quá trình này bao gồm: (1) sự khởi đầu điều trị (initiation): bắt đầu từ lúc bệnh nhân sử dụng liều đầu tiên của đơn thuốc; (2) sự thực hiện theo các hướng dẫn điều trị (implementation): tiếp theo bằng hành động bệnh nhân tuân theo các hướng dẫn (như liều dùng, thời điểm dùng...) trong khoảng thời gian từ liều đầu tiên đến liều cuối cùng; (3) sự ngưng điều trị (discontinuation): kết thúc liều cuối cùng mà không có liều nào của các thuốc được kê được bệnh nhân sử dụng sau đó [27].

Về mặt dịch tễ, ở bệnh nhân suy tim, mức độ tuân thủ điều trị khoảng 40-80%. Sự dao động này là do nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến nhóm dân số

nghiên cứu cũng như các sai khác có thể gặp do biện pháp đo lường tuân thủ [28]. Việc kém tuân thủ chế độ điều trị là yếu tố quan trọng ngăn cản sự hiệu quả trong việc điều trị lâm sàng ở bệnh nhân suy tim. Tỷ lệ chung cho sự tuân thủ theo các chế độ ăn uống, sử dụng thuốc hay vận động thể dục vẫn duy trì ở mức thấp hơn mức cần thiết để có thể giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do suy tim [29]. Nhìn chung thì Xu hướng chung về tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim là mức độ tuân thủ cao về tỷ lệ tái khám, sử dụng thuốc và loại bỏ các yếu tố nguy cơ như rượu, thuốc lá. Trong khi đó thì tỷ lệ tuân thủ điều trị về chế độ ăn và vận động thể dục thì ở mức thấp [8], [30], Vấn đề kém tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim góp phần làm tăng nguy cơ tử vong, tái nhập viện và chi phí chăm sóc sức khoẻ. Tuy nhiên, để tuân thủ tốt trong điều trị suy tim lại là thách thức không nhỏ cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và cả cán bộ y tế [31]. Do tình trạng không tuân thủ điều trị là một vấn đề do nhiều nguyên nhân gây ra, việc chỉ ra được các yếu tố, vấn đề ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi là hết sức cần thiết nhằm cải thiện quá trình và chất lượng điều trị ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng suy tim mạn tính.

Theo nghiên cứu của tác giả Jaarsma (2013) [11] mô tả về tình trạng tự chăm sóc theo dõi sức khỏe ở bệnh nhân suy tim trên 15 quốc gia trên 5964 bệnh nhân suy tim cho thấy rằng hầu hết các bệnh nhân uống thuốc điều trị theo đơn thuốc đã được kê, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát cân nặng và tập thể dục còn ở mức thấp. Có hơn 50% trường hợp báo cáo rằng họ có mức độ tập thể dục thấp, ít hơn một nửa số trường hợp là có theo dõi cân nặng thường xuyên, và tỷ lệ này có sự khác biệt lớn ở các nước khác nhau. Việc tự chăm sóc sức khỏe trên cơ sở tiêm phòng cúm hàng năm và chế độ ăn ít muối có sự khác biệt lớn ở các quốc gia [11]. Các nghiên cứu đa quốc gia về tầm quan trọng của hành vi tự quản lý chăm sóc sức khỏe ở các bệnh nhân suy tim cho thấy có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia, tuy nhiên tình trạng kém tuân thủ điều trị vẫn ở mức thấp rõ rệt bất kể ở quốc gia nào. Nghiên cứu cho thấy có sự tương tự về việc tuân thủ điều trị thuốc và tập luyện thể dục ở hầu hết các quốc gia, tuy nhiên có sự biến thiên lớn giữa các quốc gia về sự tuân thủ quản lý cân nặng, chế độ ăn giảm muối và tiêm vaccine cúm hàng năm [11].

Tại Việt Nam, sự tuân thủ quá trình điều trị ở các bệnh nhân suy tim còn ở mức độ thấp. Tại Việt Nam, có 37% bệnh nhân suy tim không dùng thuốc theo chỉ định, 10% không theo dõi triệu chứng, tái khám thường xuyên và hơn một nửa (52,5%) tiếp tục ăn mặn theo chế độ bình thường sau khi xuất viện [32], [33]. Trong khi đó, một nghiên cứu khác trên 112 bệnh nhân suy tim ở Bệnh viện C – Thành phố

Đà Nẵng năm 2019 cho thấy có 54,5% các trường hợp tuân thủ theo chế độ điều trị. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc và tái khám ở mức cao (80%), trong khi tỷ lệ tuân thủ việc tập luyện thể dục, giảm lượng dịch thu vào và việc cân hàng ngày ở mức thấp (lần lượt là 43,8%, 33,8% và 16,1%). Các yếu tố ảnh hưởng rõ rệt tới tình trạng tuân thủ cũng được chỉ ra bao gồm giới tính, trình độ học vấn, số lần nhập viện trong năm trước, các bệnh đồng mắc, kiến thức về suy tim và suy giảm nhận thức [3].

1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm

Các yếu tố góp phần gây nên tình trạng kém tuân thủ điều trị bao gồm việc bệnh nhân có nhiều bệnh lý đồng mắc, có trạng thái trầm cảm hoặc suy giảm nhận thức trên lâm sàng. Việc giáo dục các bệnh nhân về các kỹ năng tự quản lý theo dõi và chăm sóc sức khỏe có thể cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân tuy nhiên chưa thấy có ảnh hưởng rõ ràng tới tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong do suy tim. Việc chăm sóc quản lý y tế từ xa đã chứng minh có hiệu quả cải thiện thái độ hành vi tuân thủ điều trị ở bệnh nhân và cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân trên lâm sàng [29]. Một số yếu tố ảnh hưởng rõ ràng gây nên sự kém tuân thủ điều trị chẳng hạn như chiến lượng điều trị chưa hợp lý, tác dụng phụ của việc điều trị, trầm cảm, sự hướng dẫn chưa đầy đủ từ nhân viên y tế và do không được giáo dục về chăm sóc sức khỏe. Một nhóm bệnh nhân cho rằng họ chỉ cần uống thuốc khi họ ốm hoặc có các triệu chứng, và dừng sử dụng thuốc khi họ cảm thấy tình trạng của họ đã tốt hơn. Các nhóm thuốc điều trị khác nhau cũng có mức độ tuân thủ điều trị khác nhau [34]. Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Tâm trên các bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định cho thấy rằng sự tuân thủ điều trị có sự tương quan đáng kể và tích cực đối với trình độ giáo dục, hỗ trợ chăm sóc y tế và kiến thức của bệnh nhân, và tình trạng trầm cảm có mối tương quan lớn nhất và tiêu cực đối với việc tuân thủ điều trị [33].

Nhìn chung, có 5 nhóm yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim: (1) các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân, (2) các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, (3) các yếu tố liên quan đến điều trị, (4) các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khoẻ, và (5) các yếu tố kinh tế xã hội.

Hình 1. 3 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị

a. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân

Nhiều tài liệu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim tập trung vào các yếu tố liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân. Đặc biệt, tuổi và giới là hai yếu tố được nhiều nghiên cứu khảo sát, tuy nhiên khả năng dự đoán tuân thủ điều trị của hai yếu tố này không nhất quán giữa các nghiên cứu. Trong bài tổng quan hệ thống của Oosterom-Calo và cộng sự (2013), số lượng các nghiên cứu chỉ ra tuổi là một yếu tố giúp xác định tuân thủ điều trị lại tương đương với các nghiên cứu kết luận không có mối liên quan giữa tuổi với tuân thủ. Ở nhóm các nghiên cứu xác định có mối liên quan cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì tuân thủ điều trị càng cao [35].

Kiến thức của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị. Nghiên cứu của Clark và cộng sự (2009) đã chứng minh bệnh nhân suy tim có kiến thức kém về điều trị bằng thuốc và tiến triển của bệnh có nguy cơ tử vong cao [36]. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân suy tim có kiến thức về việc điều trị của họ còn thấp. Một số nghiên cứu cho thấy sau xuất viện có 45% bệnh nhân không biết tên, 50% không biết liều lượng, 64% không biết số lần sử dụng của các thuốc được chỉ định cho họ và có đến 82% đang dùng các thuốc không được chỉ định [10]. Do thực chất việc điều trị suy tim khá phức tạp, bệnh nhân có kiến thức tốt sẽ giúp tối ưu việc tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, kết quả từ hai bài tổng quan hệ thống không tìm thấy được ảnh hưởng có ý nghĩa của mức kiến thức đến mức tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy

tim [35], [10]. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân dân tộc thiểu số mắc suy tim thường kém tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, sự kém tuân thủ này lại không có ý nghĩa ở một số nghiên cứu khác [10].

b. Các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Kết quả thu được không nhất quán ở các nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng của số bệnh lý mắc kèm đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân càng kém tuân thủ điều trị khi có số bệnh lý mắc kèm càng nhiều; một số nghiên cứu khác lại cho kết quả hoàn toàn ngược lại. Dựa trên các dữ liệu đã được công bố, chúng ta vẫn chưa xác định được mối liên quan giữa số lượng bệnh mắc kèm và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim [10].

Ngoài ra, các trở ngại về tâm lý cũng là rào cản cho việc tuân thủ. Ở bệnh nhân suy tim, tỷ lệ có các biểu hiệu trầm cảm là 10% ở bệnh nhân ngoại trú và 50% ở bệnh nhân nội trú. Các bệnh nhân suy tim có các biểu hiệu trầm cảm có khả năng kém tuân thủ điều trị cao gấp 3 lần so với các bệnh nhân không có các biểu hiện trầm cảm [10].

c. Các yếu tố liên quan đến điều trị

Suy tim mạn có phân suất tống máu giảm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong vẫn được duy trì ở mức cao. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc về các biện pháp điều trị đối với Suy tim có phân suất tống máu giảm, bao gồm các thuốc có tác dụng ức chế SGLT2, Vericiguat, và thay van hai lá qua da, tất cả những tiến bộ này giúp làm tăng thêm hiệu quả cho quá trình điều trị suy tim chung. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn ở mức cao, duy trì tỷ lệ sống sau 5 năm nhập viện do suy tim ở mức 25% đối với Suy tim có phân suất tống máu giảm. Tình trạng kém tuân thủ chế độ điều trị suy tim là một yếu tố quan trọng gây giảm hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân suy tim. Bên cạnh đó, tình trạng không tuân thủ điều trị đã được chứng minh là có liên quan tới việc làm tăng tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Năm 2011, tác giả Fitzgerald và các cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 557 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (Suy tim có phân suất tống máu giảm – EF < 50%) từ nhiều trung tâm y học lớn để đánh giá ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị (Với ACEIs/ARBs, chẹn β giao cảm, và lợi niệu kháng Aldosterone) tới hiệu quả điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Kết quả cho thấy việc không tuân thủ điều trị (được định nghĩa là tuân thủ < 80% chế độ điều trị) có ý nghĩa thống kê đối với hậu quả về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập

Xem tất cả 104 trang.

Ngày đăng: 11/09/2024