Cơ Chế Bệnh Sinh Của Suy Tim Ở Bệnh Nhân Béo Phì [51]

Thống kê năm 2021 từ Đánh giá Dân số Thế giới, Việt Nam vẫn có tỷ lệ người béo phì thấp nhất với 2,1%, thấp hơn nhiều so với 15,6% của Malaysia [8]. Tuy nhiên, kết quả Tổng điều tra Dinh dưỡng năm 2019-2020 được công bố gần đây của Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam dựa trên 5.028 học sinh, đã phát hiện ra rằng 42% trẻ em ở khu vực thành thị bị thừa cân và / hoặc béo phì cao hơn so với 35% ở khu vực nông thôn. Tỷ lệ thừa cân, béo phì tăng từ 8,5% năm 2010 lên thành 19,0% năm 2020, trong đó tỷ lệ thừa cân béo phì khu vực thành thị là 26,8%, nông thôn là 18,3% và miền núi là 6,9% [10].

1.2.3. Tình hình thiếu cân trên thế giới và Việt Nam

Một số tài liệu gần đây cho thấy tỷ lệ thiếu cân trên toàn thế giới vẫn ở mức cao, mặc dù tỷ lệ béo phì đang gia tăng ở nhiều khu vực trên thế giới [39]. Kết quả từ Cuộc khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia 2013–2014 (NHANES), sử dụng chỉ số BMI, cho thấy ước tính có khoảng 1,4% người lớn ở Mỹ từ 20 tuổi trở lên bị thiếu cân [40]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ (2018) trên cơ sở dữ liệu từ cuộc khảo sát SAGE, 6.372 người Ấn Độ từ 50 tuổi trở lên được đánh giá thể trạng bằng chỉ số BMI [41]. Kết quả cho thấy, 38,2% người từ 50 tuổi trở lên có tình trạng thiếu cân và nhiều nhất ở nhóm trên 80 tuổi. So với phụ nữ (37,6%), tỷ lệ nam giới ở nhóm thiếu cân cao hơn (39,9%). Ở nông thôn 42,8% người lớn tuổi nhẹ cân so với 28,6% ở khu vực thành thị. Tình trạng thiếu cân cũng liên quan chặt chẽ tới điểm chất lượng cuộc sống thấp và tăng tỷ lệ tử vong [42].

Tại Việt Nam, Helen Walls kết hợp với các cộng sự người Việt (2008) đã tiến hành nghiên cứu trên 978 người tại Hà Nội [43]. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 13,3 % dân số có tình trạng thiếu cân, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ thừa cân béo phì (14,0% ở nam và 12,7% ở nữ) (theo ngưỡng “cut-off” của quần thể phương Tây). Với quá trình chuyển đổi dinh dưỡng ngày càng mạnh mẽ ở nước ta, tỷ lệ suy dinh dưỡng, thiếu cân ngày càng giảm dần. Theo kết quả Tổng điều tra Dinh dưỡng năm 2019-2020, tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em tuổi học đường (5 - 19 tuổi) còn 14,8% (năm 2010 tỷ lệ này là 23,4%) [10].

Hiện nay, tình trạng thiếu cân chỉ gặp chủ yếu ở những người mắc bệnh mạn tính, tình trạng bệnh nặng ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng và ngược lại. Một nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2014) được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy ở những bệnh nhân người lớn nhập viện, tỷ lệ thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2) là 33,3% (n = 141/423) trong khi tỷ lệ béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) là 0,9% (n = 4/423). Người lớn nhập viện vì bệnh hô hấp có tỷ lệ thiếu cân

cao nhất, 40,9% (n = 38/93) [44]. Trong một nghiên cứu đa địa điểm tại Thành phố Hồ Chí Minh, Trần Quốc Cường và cộng sự (2018) cũng cho thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân (BMI <18,5 kg/m2) và suy dinh dưỡng tại bệnh viện (B/C theo SGA hoặc BMI

<18,5 kg/m2) ở đơn vị chăm sóc tích cực là 14,0% và 34,1%. Tỷ lệ thiếu cân cao hơn ở những người trên 80 tuổi (49,7%), đến bệnh viện hạng 1 (37,1%), với chẩn đoán ung thư (46,5%) hoặc bệnh phổi (43,6%) [45].

1.3. Mối liên quan giữa BMI và bệnh suy tim mạn

1.3.1. Thừa cân, béo phì và suy tim mạn

Suy tim là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên khắp thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh suy tim và béo phì có mối tương quan chặt chẽ với nhau. Chỉ số BMI tăng một đơn vị làm tăng nguy cơ suy tim lên 5% ở nam giới và 7% ở nữ giới. Bản thân chỉ số BMI cao hơn có thể là một yếu tố nguy cơ cao của suy tim bất kể tuổi tác, giới tính và dân tộc. Một báo cáo năm 2002, cho thấy 32% – 49% người bị suy tim bị béo phì và 31 – 40% bị thừa cân [11]. Suy tim có thể phát triển sớm hơn 10 năm ở những người thừa cân và béo phì so với BMI bình thường. Sự phát triển của suy tim và thời gian mắc bệnh béo phì cũng có mối tương quan rất lớn. Ở những người béo phì, những thay đổi về cấu trúc và chức năng sau đó của tim đã góp phần làm suy giảm chức năng cơ tim, thường được gọi là “bệnh cơ tim béo phì” [46]. So với những người có cân nặng bình thường, người bị thừa cân béo phì độ I có nguy cơ mắc HFpEF cao hơn lần lượt là 38% và 56%. Đặc biệt nguy cơ mắc HFpEF và HFrEF cao nhất ở những người có BMI ≥ 35 kg/m2 [47].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 89 trang tài liệu này.

Béo phì có thể dẫn đến suy tim thông qua nhiều cách trực tiếp và gián tiếp. BMI cao hơn dẫn đến thay đổi tổng huyết động của cơ thể dẫn đến tăng thể tích nhát bóp, cung lượng tim cũng như huyết áp. Chỉ số BMI tăng lên một đơn vị liên quan đến việc tăng huyết áp tâm thu khoảng 2 mmHg thông qua việc kích hoạt hệ thống RAAS và bằng cách tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm [48]. Hơn nữa, béo phì gây ra tăng tiết aldosteron (thông qua hoạt hóa angiotensin) cũng như biểu hiện quá mức của các thụ thể mineralocorticoid, cuối cùng bắt đầu xơ hóa mô tim, kết tập tiểu cầu và rối loạn chức năng nội mô. Đồng thời, béo phì làm tăng thể tích máu tạo điều kiện cho dòng chảy ngược về tĩnh mạch, tăng tiền gánh tâm thất gây tăng sức căng thành tâm thất và cuối cùng dẫn đến giãn tâm thất từ đó gây rối loạn chức năng thất trái. Tăng huyết áp kéo dài trên bệnh nhân béo phì cũng làm tăng hậu gánh thất trái, làm tăng nguy cơ tái cấu trúc và điện động của cơ tim. Tất cả các

quá trình nêu trên cuối cùng đều dẫn đến phì đại thất trái, từ đó gây rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu [49, 50] (Hình 1.3).

Cung lượng tim

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh của suy tim ở bệnh nhân béo phì [51]

Viêm đóng một vai trò rất lớn trong suy tim. Béo phì - gây ra việc sản xuất các cytokine tiền viêm khác nhau (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1, v.v.), đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của suy tim. Các chất trung gian gây viêm khác nhau cùng với các protein giai đoạn cấp tính trong tuần hoàn mạch vành gây ra sự hình thành xơ hóa cơ tim, từ đó làm tăng độ cứng cơ tim và do đó dẫn đến suy tim tâm trương sau đó là suy tim tâm thu [52]. Các cytokine tiền viêm cũng tác động lên sự trao đổi chất, cấu trúc mô và giải phóng các adipokine khác nhau từ tế bào mỡ (leptin, resistin, adiponectin, visfatin, v.v.) góp phần trực tiếp vào sự biến đổi cơ tim. Ở những người béo phì, sự tích tụ chất béo trung tính trong tế bào cơ tim thường được quan sát thấy, điều này giúp giảm bớt việc tạo ra các chất chuyển hóa độc hại như ceramide và diacylglycerol, do đó tăng cường quá trình chết theo chương trình của tế bào cơ tim [53]. Dị hóa và teo cơ do béo phì cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh tim mạch ở một người béo phì. Hơn nữa, béo phì không chỉ làm tăng nguy cơ suy tim mà còn thông qua việc điều chỉnh các bệnh đồng mắc kèm theo như giảm dung nạp glucose, kháng insulin do đó làm giảm sức co bóp của cơ tim, cùng với sự tăng hoạt hệ thống RAAS do béo phì gây ra có thể dẫn đến phì đại cũng như sự chết theo chương trình của tế bào tim và từ đó làm xơ hóa cơ tim. Như vậy, béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành bao gồm các rối loạn nhịp tim khác nhau, có thể dẫn đến sự tiến triển của suy tim (Hình 1.3) [51].

1.3.2. Nghịch lý béo phì và suy tim mạn

Không thể phủ nhận một thực tế rằng béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng của suy tim cũng như các bệnh liên quan đến suy tim, nhưng sau khi xuất hiện suy tim, béo phì cũng có một số tác dụng bảo vệ. Mối liên quan nghịch lý như vậy đặc biệt được quan sát thấy ở những bệnh nhân béo phì độ I. Sau suy tim, nghịch lý béo phì chủ yếu được quan sát thấy ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh tiến triển, cùng tồn tại với thừa cân hoặc béo phì. Bệnh nhân thừa cân béo phì có tiên lượng cải thiện hơn so với bệnh nhân có BMI bình thường và bệnh nhân thiếu cân [51].

Theo một phân tích tổng hợp của Antigone Oreopoulos và cộng sự (2008) bao gồm 28,209 bệnh nhân bị suy tim (theo dõi trong 2,7 năm) cho thấy ở những bệnh nhân thừa cân, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 16% và tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn 19% so với bệnh nhân có BMI bình thường[12]. Ngoài ra, nhóm bệnh nhân béo phì có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch lần lượt thấp hơn 33% và 40% so với nhóm bệnh nhân BMI bình thường. Các

báo cáo gần đây cũng đã xác nhận nghịch lý béo phì trong HFpEF cũng như HFrEF. Cơ chế phân tử cơ bản mà theo đó béo phì cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được hiểu rõ. Mặc dù, một số giả thuyết đã được đề xuất (ví dụ như tăng khối lượng cơ ở những người béo phì) có thể đóng một vai trò quan trọng đối với việc cải thiện kết quả lâu dài. Sau khi xuất hiện suy tim, khối lượng cơ lớn hơn ở một người béo phì có thể cho phép tăng cường hoạt động của hệ tim mạch và hô hấp, điều này có liên quan chặt chẽ đến việc cải thiện tiên lượng sau suy tim. Bằng chứng gần đây xác nhận rằng mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2) phụ thuộc nhiều hơn vào khối lượng cơ chứ không phụ thuộc vào khối lượng cơ thể. Các cơ chế chính xác của hoạt động tim mạch và hô hấp và vai trò chính xác của khối lượng cơ trong quá trình tiên lượng vẫn chưa được hiểu rõ [13] (Hình 1.4).

Thể tích nhát bóp

Adipocytokine

tiền viêm (TNFα, IL6,..)

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Lượng mỡ

Lượng cơ

Thể tích máu

Rối loạn chức năng nội mạch

Nhịp tim

Cung lượng tim

Rối loạn chức năng tim mạch

Tải lượng tim

Giãn thất trái

Tái cấu trúc đồng tâm cơ tim

Cải thiện sức khỏe tim mạch

Phì đại đồng tâm thất trái

Cải thiện sức khỏe tim mạch và chức năng tim mạch

Suy tim

CRF

VO2

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh của nghịch lý béo phì ở bệnh nhân suy tim [51]

1.3.3. Thiếu cân và suy tim mạn

Chỉ số BMI thấp và tỷ lệ bệnh nhân thiếu cân cao hơn được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu trên quần thể suy tim châu Á [54, 55]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy gầy yếu và suy dinh dưỡng có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim thiếu cân, suy dinh dưỡng [56]. Thiếu cân cũng phản ánh sự giảm sút khối lượng cơ của cơ thể [57]. Vì khối lượng chất béo cao hơn có liên quan với sức mạnh cơ bắp lớn hơn do đó không chỉ số lượng mà sức mạnh của cơ bắp cũng bị giảm ở những bệnh nhân thiếu cân [58]. Sự giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân suy tim mạn thiếu cân làm giảm sự tiêu thụ oxy tối đa (VO2), từ đó ảnh hưởng đến chức năng cơ tim [51].

Suy tim mạn là một trạng thái dị hóa phức tạp. Trong quá trình tiến triển của suy tim mạn, nhiều chất trung gian bao gồm cytokine tiền viêm, catecholamine, cortisol, peptide lợi niệu và protein phản ứng được kích hoạt để bảo vệ tim và hệ tuần hoàn khỏi bị hư hại và bù đắp cho chức năng cơ tim bị suy giảm. Nhiều hệ thống hormone góp phần vào quá trình gầy sút bằng cách thay đổi sự thèm ăn và tiêu hao năng lượng. Sự xáo trộn của các hệ thống hormone này, có khả năng được kích hoạt bởi tác động của các cytokine tiền viêm [59], có thể là nguyên nhân dẫn đến cảm giác no khi chưa đủ lượng thức ăn theo nhu cầu cơ bản. Nghiên cứu gần đây báo cáo rằng tình trạng yếu ớt do thiếu cân khiến cơ thể dễ bị tổn thương hơn bởi các tác nhân gây stress. Đồng thời, suy dinh dưỡng dẫn đến rối loạn chức năng miễn dịch, những bệnh nhân thiếu cân là đối tượng dễ bị tổn thương và do đó dễ mắc các bệnh nhiễm trùng [60]. Thiếu cân cũng có liên quan đến tình trạng tăng đau mãn tính và các nguyên nhân được giải thích một phần bởi tình trạng yếu ớt ở người lớn tuổi [61]. Do đó tình trạng thiếu cân, suy dinh dưỡng được coi như một trình trạng toàn thân nặng nề. Theo nghiên cứu Yutaka Matsuhiro và cộng sự (2021) cho thấy những bệnh nhân nhẹ cân thường gặp ở dân số HFpEF châu Á và có kết quả lâm sàng kém một phần do thể trạng yếu và suy dinh dưỡng của họ [62].

1.3.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa BMI và tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn

Chỉ số BMI đã được chứng minh là yếu tố liên quan tới sự phát triển, tiên lượng tử vong và các các biến cố tim mạch trong suy tim mạn qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Béo phì được đo bằng BMI tăng cao là một yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của suy tim. Nghiên cứu Framingham Heart tiến hành theo dõi nguy cơ phát triển suy tim (trung bình 14 năm) trên 5881 người bao gồm những người

không và có chẩn đoán suy tim trước đó. Nghiên cứu chỉ ra có mối tương quan giữa BMI với nguy cơ suy tim: nếu chỉ số BMI tăng thêm 1 kg/m2 nguy cơ suy tim tăng 5% đối với nam giới và 7% đối với phụ nữ. So với những đối tượng có chỉ số BMI bình thường, người béo phì có nguy cơ suy tim tăng gấp đôi (HR=2,12, KTC 95% 1,51 – 2,97 đối với nữ; HR=1,9, KTC 95% 1,3 – 2,79 đối với nam). Mối tương quan vẫn tồn tại cả khi đã điều chỉnh nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ đã biết khác như tiểu đường, tăng huyết áp và cholesterol [11]. Mối tương quan tích cực này giữa BMI và nguy cơ suy tim đối với cả thừa cân và béo phì đã được xác nhận trong một nghiên cứu lớn hơn trên 21.094 nam giới không mắc bệnh mạch vành, trong đó những người tham gia thừa cân có nguy cơ suy tim tăng 49% so với những người thiếu cân và những người béo phì có nguy cơ tăng lên tới 180% (KTC 95%, 124–250) [63].

Tuy nhiên, có nhiều sự không đồng nhất về ảnh hưởng của thừa cân, béo phì ở bệnh nhân suy tim, các nghiên cứu gần đây đã nỗ lực để mô tả rõ hơn nghịch lý béo phì. Trong nghiên cứu mô hình tiên tượng sống còn SHFM (Seattle Heart Failure Model) ở bệnh nhân suy tim, Wayne C. Levy và cộng sự (2006) đã chỉ ra BMI là một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tiên lượng sống còn khi phân tích đơn biến [64]. Theo đó, bệnh nhân suy tim mạn tính có chỉ số BMI cao thêm 1 kg/m2 có nguy cơ tử vong trong vòng 1 năm giảm đi 4%. Nghiên cứu MUSIC (Muerte Subita en Insuficiencia Cardiaca) (2011) tiến hành trên 979 bệnh nhân suy tim mạn tính với thời gian theo dõi trung bình 44 tháng, Paloma Gastelurrutia và cộng sự đã phát hiện mối tương quan giữa BMI và tiên lượng kết cục bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, do suy bơm và đột tử [65]. Cụ thể, khi xét BMI như một biến số liên tục, mỗi 1 đơn vị BMI tăng lên thì tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 7% (p<0,001), tỷ lệ tử vong do suy bơm giảm 8% (p=0,001). Tuy nhiên, tăng BMI không có mối liên quan tới giảm tỷ lệ đột tử (p=0,16).

Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) đã thực hiện một nghiên cứu theo dõi kết cục sau 1 năm ở những bệnh nhân suy tim mạn tính có HFpEF, trung bình và giảm trên 9134 bệnh nhân suy tim mạn tính[66]. Kết quả cho thấy, hầu hết bệnh nhân suy tim mạn có tình trạng thừa cân với BMI trung bình là 28,1 ± 5,1 (kg/m2); nhóm bệnh nhân HFrEF (EF ≤ 40%) có BMI trung bình thấp hơn so với hai nhóm bệnh nhân HFmrEF (EF 41 - 49%) và HFpEF (EF ≥ 50%), sự chênh lệch có ý nghĩa với (p<0,01). Khi phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng tử vong do mọi nguyên

nhân, nghiên cứu cũng chỉ ra BMI thấp là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân HFrEF và HFpEF với p<0,01.

Trong nghiên cứu của Yutaka Matsuhiro và cộng sự (2021) chỉ ra rằng thiếu cân là một yếu tố dự báo hữu ích về tiên lượng xấu ở bệnh nhân HFpEF trong dân số châu Á [62]. Nghiên cứu tiến hành trên 846 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 407 ngày, 105 trường hợp tử vong được báo cáo là tử vong do mọi nguyên nhân. Trên phân tích hồi quy Cox đa biến, nhóm thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2), được xác định có liên quan đáng kể với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với các nhóm thể trạng bình thường (18,5 < BMI < 23 kg/m2) và thừa cân (BMI ≥ 23,0 kg/m2) (HR = 2,33; KTC 95% 1,45 - 3,75, p <0,001 và HR =

3,54; KTC 95% 1,99 - 6,29, p <0,001), sau khi điều chỉnh các đặc điểm nhân trắc và bệnh lý kèm theo. Nghiên cứu thuần tập trên 11 khu vực châu Á của Chanchal Chandramouli và cộng sự (2019) cũng cho thấy có “nghịch lý” béo phì ở những bệnh nhân suy tim mạn khi sử dụng chỉ số BMI [67].

Vai trò của BMI trong suy tim mạn cũng được chứng minh qua các phân tích gộp. Jufen Zhang và cộng sự (2019) tiến hành phân tích gộp nhằm đánh giá mối liên quan giữa BMI và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân HFrEF (LVEF < 40%) hoặc HFpEF (LVEF ≥ 50%) từ 10 nghiên cứu thuần tập tiến cứu, bao gồm 96.424 bệnh nhân trong đó 59.263 người bị HFpEF (tuổi trung bình 68 tuổi trong đó 38% là phụ nữ) và 37.161 người bị HFrEF (tuổi trung bình 60 tuổi trong đó 17% là phụ nữ) [68]. Đối với bệnh nhân HFpEF, tỷ lệ HR đối với tử vong do mọi nguyên nhân là: 0,93 (KTC 95% 0,89 – 0,97) trên 5 đơn vị BMI tăng. Đối với bệnh nhân HFrEF, HR cho tử vong do mọi nguyên nhân là: 0,96 (KTC 95% 0,92 – 0,99).

Mối liên quan giữa thiếu cân và nguy cơ tử vong được chỉ ra trong nghiên cứu phân tích tổng hợp của Milajerdi và cộng sự (2019) trên mười sáu nghiên cứu thuần tập (sáu nghiên cứu BMI trước chẩn đoán và 10 nghiên cứu sau chẩn đoán suy tim), bao gồm tổng số 258.379 đối tượng với 13.201 trường hợp tử vong do suy tim [69]. Một mối liên hệ hình chữ U phi tuyến đã được tìm thấy giữa BMI trước chẩn đoán suy tim và nguy cơ tử vong do suy tim. Đặc biệt, bệnh nhân có BMI trước chẩn đoán suy tim càng thấp thì nguy cơ tử vong do suy tim càng cao và cao hơn so với bệnh nhân có BMI cao trước chẩn đoán. Tỷ lệ nguy cơ của tử vong do suy tim ở nhóm BMI trước chẩn đoán thấp nhất là 1,24 (KTC 95% 0,65 – 2,37, I2 =