Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

viện. Mối liên quan này vẫn được duy trì khi thống kê riêng biệt trên 3 nhóm thuốc điều trị suy tim ở trên và sự tuân thủ điều trị với các nhóm thuốc này thay đổi từ 70% tới 90% [37].

Nhiều yếu tố liên quan đến điều trị được xác định có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các yếu tố này rất đa dạng và bao gồm: Việc điều trị phức tạp cần có thay đổi lối sống, thời gian điều trị kéo dài, trải nghiệm không tốt của bệnh nhân với các đợt điều trị trước, cũng như việc thay đổi thường xuyên về thuốc và thời gian điều trị trước khi có được một liệu pháp mang lại hiệu quả tích cực. Nhiều nghiên cứu cho thấy số thuốc và số lần dùng thuốc là một rào cản cho việc tuân thủ điều trị. Đơn giản hoá liệu trình điều trị như việc chỉ dùng thuốc một lần trong ngày có thể là một phương pháp hữu hiệu giúp cải thiện tình trạng kém tuân thủ ở các bệnh nhân suy tim và mắc các bệnh mạn tính khác [10]. Phân tích gộp của Bangalore và cộng sự (2007) cho thấy việc sử dụng dạng viên kết hợp 2 hay nhiều thuốc cũng giúp giảm tỷ lệ không tuân thủ điều trị [38]. Nghiên cứu của Wu và cộng sự (2008) cũng cho thấy việc gặp các khó khăn với liệu trình điều trị là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến kém tuân thủ ở bệnh nhân suy tim. Các khó khăn thường được báo cáo là viên thuốc lớn gây khó nuốt, bất tiện khi phải đi tiểu nhiều lần vì tác dụng của thuốc lợi tiểu và việc phải sử dụng một số lượng lớn thuốc mỗi ngày [39]. Hơn nữa, ở bệnh nhân suy tim, việc tuân thủ điều trị không chỉ với việc dùng thuốc mà còn với biện pháp điều trị không bằng thuốc. Các biện pháp thay đổi lối sống như giảm lượng muối và nước, tránh rượu và thuốc lá, tập thể dục thường xuyên và kiểm soát cân nặng hàng ngày cũng là những việc không kém phần quan trọng mà bệnh nhân suy tim cần tuân thủ [40]. Điều này càng làm tăng thêm sức ép cho bệnh nhân suy tim trong việc tuân thủ điều trị.

d. Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khoẻ được xác định có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các yếu tố này bao gồm: mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân, việc chi trả cho bệnh nhân, việc sẵn có của các thuốc điều trị, việc tập huấn cán bộ y tế trong chăm sóc cho bệnh nhân suy tim và thời gian bệnh nhân có thể trao đổi với cán bác sĩ hoặc cán bộ y tế về tình trạng bệnh và thuốc điều trị của họ. Mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân càng tốt thì càng giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và điều này được chứng minh trên nhiều nhóm bệnh mạn tính khác nhau. Ảnh hưởng này cũng được khẳng định trong nghiên cứu dựa trên các cuộc phỏng vấn sâu ở bệnh nhân suy tim để xác định các yếu tố ảnh

hưởng đến tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, nghiên cứu của Horowitz và cộng sự (2004) đã cho thấy có một số trở ngại cho việc phát triển mối quan hệ này như bệnh nhân thiếu kiến thức trong nhận biết triệu chứng và việc kiểm soát tình trạng bệnh và bệnh nhân khó liên hệ được với bác sĩ [41].

e. Các yếu tố kinh tế xã hội

Chi phí điều trị cao được nhận thấy là một yếu tố cản trở việc tuân thủ. Một nghiên cứu cho thấy khi chi phí cho điều trị vượt quá mức chi trả của bảo hiểm y tế thì có đến 42% bệnh nhân đã không mua các thuốc trong đơn. Khi số tiền tự chi trả cho điều trị càng tăng thì khả năng không tuân thủ điều trị càng tăng và có kết cục lâm sàng càng xấu [10]. Bên cạnh đó, việc hỗ trợ của xã hội cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các nghiên cứu cho thấy khi bệnh nhân nghĩ họ nhận được đầy đủ sự hỗ trợ từ xã hội sẽ càng tuân thủ điều trị hơn. Bệnh nhân thường cho biết họ cần được hỗ trợ từ mọi người xung quanh cả về hoạt động thực tiễn và sự động viên chia sẻ cảm xúc để giúp họ sử dụng thuốc [10].

1.3.2. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị tới mức độ nặng của suy tim và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm

a. Lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Không tuân thủ điều trị đã được xác định là nguyên nhân khiến bệnh nhân tái nhập viện, thay đổi tình trạng bệnh lý, làm giảm thêm chức năng tim, và làm nặng nề thêm các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh. Bên cạnh nó, việc không tuân thủ điều trị còn làm giảm khả năng vận động, tăng mức độ nghiêm trọng của các vấn đề sức khỏe, tăng chi phí điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim [33].

b. Tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm Suy tim mạn có phân suất tống máu giảm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng

với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong vẫn được duy trì ở mức cao. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc về các biện pháp điều trị đối với Suy tim có phân suất tống máu giảm, bao gồm các thuốc có tác dụng ức chế SGLT2, Vericiguat, và thay van hai lá qua da, tất cả những tiến bộ này giúp làm tăng thêm hiệu quả cho quá trình điều trị suy tim chung. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn ở mức cao, duy trì tỷ lệ sống sau 5 năm nhập viện do suy tim ở mức 25% đối với Suy tim có phân suất tống máu giảm [1].

Sau chẩn đoán ban đầu, bệnh nhân suy tim nhập viện trung bình một lần mỗi năm. Từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ nhập viện trung bình trong nhóm thuần tập Olmsted là 1,3 mỗi người/năm. Điều thú vị là phần lớn (63%) số ca suy tim nhập viện liên quan đến các nguyên nhân không do bệnh mạch vành. Các nghiên cứu từ một số quốc gia châu Âu và Hoa Kỳ (US) đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhập viện do suy tim

đạt đỉnh vào những năm 1990 rồi sau đó giảm. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây về suy tim được thực hiện từ 1998-2017 ở Vương quốc Anh, tỷ lệ nhập viện hiệu chỉnh theo độ tuổi của lần nhập viện đầu tiên tăng 28% với cả nhập viện do mọi nguyên nhân và nhập viện do suy tim; cũng như tăng 42% với trường hợp không phải bệnh mạch vành nhập viện. Sự gia tăng này cao hơn ở phụ nữ, có lẽ liên quan đến tỷ lệ bệnh đồng mắc cao hơn. Nguy cơ nhập viện bệnh nhân đái tháo đường cao hơn 1,5 lần so với nhóm chứng. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn và hemoglobin glycated (HbA1c) cao hơn, độ lọc cầu thận ước tính thấp (eGFR) là những yếu tố dự báo mạnh về số lần nhập viện do suy tim [15].

c.. Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị với tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm

Tình trạng không tuân thủ điều trị đã được chứng minh là có liên quan tới việc làm tăng tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Năm 2011, tác giả Fitzgerald và các cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 557 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (Suy tim có phân suất tống máu giảm – EF < 50%) từ nhiều trung tâm y học lớn để đánh giá ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị (Với ACEIs/ARBs, chẹn β giao cảm, và lợi niệu kháng Aldosterone) tới hiệu quả điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Kết quả cho thấy việc không tuân thủ điều trị (được định nghĩa là tuân thủ < 80% chế độ điều trị) có ý nghĩa thống kê đối với hậu quả về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện. Mối liên quan này vẫn được duy trì khi thống kê riêng biệt trên 3 nhóm thuốc điều trị suy tim ở trên và sự tuân thủ điều trị với các nhóm thuốc này thay đổi từ 70% tới 90% [37].

Nhiều nghiên cứu chỉ ra khoảng 20-64% các trường hợp tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có liên quan với việc kém tuân thủ điều trị. Một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân trong 6 năm cho thấy trong số các trường hợp tái nhập viện, số bệnh nhân kém tuân thủ cao gấp 2,5 lần so với số bệnh nhân tuân thủ điều trị [38].

Do đã có nhiều tiến bộ về điều trị suy tim bằng thuốc và không dùng thuốc đối với tình trạng suy tim, chế độ điều trị cho bệnh nhân suy tim ngày càng trở nên phức tạp hơn, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý đồng mắc. Việc không tuân thủ điều trị là một vấn đề lớn ở nhóm bệnh nhân này, dẫn đến tình trạng các triệu chứng trở nên nặng nề hơn, làm tăng khả năng tái nhập viện và làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân [9]. Việc tuân thủ chế độ điều trị đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có tác dụng tích cực đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim mạn tính [42], và tình trạng không tuân thủ điều trị là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến tình trạng nhập viện ở bệnh nhân suy tim [34].

1.3.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim và kết quả của các nghiên cứu:

a. Trên thế giới:

- Nghiên cứu CHAMP-HF (2018) [43] về tình trạng điều trị thuốc ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm cho thấy có sự khác biệt đáng kể về sự tuân thủ dùng thuốc theo hướng dẫn ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm điều trị ngoại trú. Cụ thể là theo sự tăng lên của số tuổi, tình trạng hạ huyết áp, tình trạng suy thận, sự suy giảm nặng nề chức năng của các cơ quan khác, và tình trạng tái nhập viện trong thời gian ngắn ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm làm tăng xu hướng kém tuân thủ chế độ điều trị với thuốc cũng như tuân thủ theo đúng liều thuốc theo hướng dẫn. Các yếu tố về tình trạng kinh tế và xã hội của bệnh nhân không ảnh hưởng độc lập tới việc tuân thủ điều trị thuốc. Nghiên cứu cũng nêu ra rằng cần có những chiến lược kịp thời để cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị theo hướng dẫn thực hành, đồng thời chỉ ra các mục tiêu điều trị để tối ưu hóa chế độ điều trị ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm.

- Nghiên cứu EMBRACE (2018) [44] trên 556 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm về các yếu tố dự đoán tình trạng suy tim mất bù liên quan tới việc tuân thủ hay không tuân thủ điều trị cho thấy bệnh nhân tuân thủ điều trị kém có tỷ lệ tiến triển tới tình trạng suy tim mất bù cao hơn (55%) và các bệnh nhân không dùng thuốc đều đặn có nguy cơ nhập viện do suy tim mất bù cao hơn 22% so với nhóm tuân thủ điều trị. Nghiên cứu cũng đồng thời chỉ ra rằng việc tuân thủ điều trị theo chế độ thuốc và thay đổi lối sống làm giảm nguy cơ tử vong tới 2% và giảm nguy cơ tái nhập viện tới 10%.

- Nghiên cứu của tác giả Jankowska (2020) [8] về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi cho thấy các yếu tố dự đoán ảnh hưởng tiêu cực tới sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim gồm giới tính nữ, tuổi trẻ ( < 65 tuổi), độc thân, nhiều lần tái nhập viện, mức độ NYHA cao, có nhiều bệnh lý đồng mắc và được điều trị với β-blocker và lợi tiểu. Trong khi đó, các yếu tố dự đoán ảnh hưởng tích cực tới sự tuân thủ điều trị bao gồm mức EF ≥ 45% và được điều trị với các thuốc ACE-i/ARBs. Các bệnh nhân thường kém tuân thủ điều trị với chế độ ăn giảm muối và chế độ vận động, và mức độ tuân thủ điều trị cao hơn với điều trị bằng thuốc và tái khám định kỳ.

- Nghiên cứu của tác giả Sevilla Cazes (2018) [5] về các thách thức trong điều trị suy tim ngoại trú và các nguyên nhân thường gặp dẫn tới tái nhập viện ở bệnh nhân điều trị ngoại trú cho thấy các yếu tố thể chất cũng như tâm lý-xã hội có những tác động tới việc tuân thủ điều trị ngoại trú ở bệnh nhân suy tim. Phần lớn bệnh nhân gặp khó khăn với việc thích nghi với quá trình điều trị thuốc tại nhà, khó khăn trong việc tuân thủ chính xác theo hướng dẫn điều trị do không nhận được sự hướng dẫn chi tiết rõ ràng, đồng thời chưa nhận thức rõ ràng được tầm quan trọng của việc điều chỉnh lối sống trong việc điều trị và cải thiện các triệu chứng bệnh lý. Những khó khăn này khiến bệnh nhân giảm khả năng tiến hành điều trị theo kế hoạch, giảm tỷ lệ tái khám cũng như giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị.

b. Tại Việt Nam:

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Tâm (2016) [33] về các yếu tố dự đoán tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim tại Nam Định cho thấy trình độ giáo dục, kiến thức về suy tim, triệu chứng trầm cảm và hỗ trợ điều dưỡng dự đoán 70,8% tuân thủ điều trị. Trình độ giáo dục là một yếu tố dự báo quan trọng của sự tuân thủ điều trị và trình độ giáo dục cao có tác động đáng kể và tích cực tới tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân suy tim. Người có kiến thức cao về suy tim có thể dẫn đến khả năng tăng sự thích nghi với các biến cố liên quan đến sức khỏe, ví dụ như đáp ứng với các triệu chứng bất ngờ của suy tim. Triệu chứng trầm cảm có mối tương quan nghịch tới sự tuân thủ điều trị khi bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm gặp nhiều khó khăn với việc tuân thủ dùng thuốc hơn so với các bệnh nhân không có triệu chứng. Các hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân từ người điều dưỡng đã chứng minh có thể cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân suy tim.

- Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thu Hương (2017) [45] trên 200 bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú cho thấy các bệnh nhân có trình độ và kiến thức về suy tim nhận được nhiều hỗ trợ về theo dõi chăm sóc hơn, có ít bệnh đồng mắc hơn và nhiều khả năng thực hiện tuân thủ điều trị và tự chăm sóc bản thân hơn. Sự can thiệp hỗ trợ từ người thân có ảnh hưởng tích cực giúp bệnh nhân suy tim thực hiện chế độ điều trị ngoại trú, đặc biệt là đối với các bệnh nhân sống ở vùng nông thôn hoặc vùng sâu – vùng xa.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi được điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 4/2018 tới hết tháng 9/2020 không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp.

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

a. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân trên 65 tuổi được chẩn đoán xác định suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm có đầy đủ thông tin chi tiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim mạn có phân suất tống máu giảm theo các bước chẩn đoán theo hướng dẫn ESC năm 2021.

- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu.

b. Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân không liên hệ được theo số điện thoại đã cung cấp.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh Viện Bạch

Mai.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu trong thời gian từ tháng 04/2018 đến tháng 09/2020. Theo dõi đến tháng 4/2022 khi kết thúc nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu có theo dõi dọc theo thời gian.

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- ĐTNC là những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn được điều trị ngoại trú tại Viện tim mạch Việt Nam từ 04/2018 đến 09/2020 và có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.

- Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên.

- Phương pháp chọn mẫu: chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất, chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu. Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu được lấy từ tháng 4/2018 đến hết tháng 9/2020 tại Viện Tim mạch Việt Nam, nên không áp dụng công thưc tính cỡ mẫu (chọn mẫu toàn bộ).

- Chọn địa bàn nghiên cứu: Chủ đích chọn bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Lập danh sách bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu.

Bảng 2. 1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Bước 1

Sàng lọc những bệnh án đủ tiêu chuẩn, loại những bệnh án không đủ tiêu chuẩn. (Bệnh án đủ tiêu chuẩn là bệnh án được ghi đầy đủ, khám đầy đủ, xét nghiệm đầy đủ, cách điều trị được ghi chép rõ ràng và có chẩn đoán xác định bệnh, không bi tẩy xoá)
Bước 2	Liệt kê danh sách bệnh án theo từng tháng (khung mẫu) cho đến hết
Bước 3	Phân loại bệnh án theo hai nhóm (Nhóm Suy tim có phân suất tống máu giảm từ 65-79 tuổi, Nhóm Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 80 tuổi)
Bước 4	Thu thập số liệu theo biểu mẫu đã thiết kế sẵn thống nhất các biến số và chỉ số cần thu thập từ hồ sơ bệnh án.

Định nghĩa	Phân loại	Giá trị, đơn vị
Giới	Là giới tính của người bệnh	Định tính	Nam, Nữ
Tuổi	Tuổi của người bệnh, tính theo năm dương lịch	Định lượng	Năm Nhóm: Từ 65-79 tuổi và ≥ 80 tuổi
Dân tộc	Là dân tộc của người bệnh	Định tính	Kinh, khác
Đối tượng	Đối tượng bảo hiểm hoặc dịch vụ	Định tính	Bảo hiểm, Không bảo hiểm.
Tiền sử hút thuốc lá	Theo tiêu chuẩn WHO	Định tính	Có, Không
Tiền sử uống rượu	Theo tiêu chuẩn uống rượu của WHO	Định tính	Có, Không
Tiêm chủng vaccine Covid-19	Dựa vào số mũi tiêm ngừa bệnh nhân đã tiêm	Định tính	≥ 3 mũi, < 3 mũi
Trình độ học vấn	Là cấp độ giáo dục bệnh nhân đã hoàn thành	Định tính	Không đi học, Cấp 1, Cấp 2, Cấp 3, Trung cấp-cao đẳng, Đại học, Sau đại học
Tình trạng hôn nhân	Tình trạng hôn nhân được bệnh nhân cung cấp	Định tính	Độc thân, Sống với vợ/chồng, Ly dị/Ly thân, Góa