Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1 Bệnh nguyên gây suy tim 6

Bảng 1. 2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ và bảo tồn 8

Bảng 1. 3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim 12

Bảng 1. 4 Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2012 12

Bảng 1. 5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng/ dấu hiệu của suy tim 15

Bảng 2. 1 Các bước tiến hành thu thập số liệu 29

Bảng 2. 2 Các biến số về đặc điểm chung của các nhóm bệnh nhân 30

Bảng 2. 3 Các biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các nhóm bệnh nhân31 Bảng 2. 4 Các biến số về tỷ lệ tuân thủ điều trị suy tim mạn 33

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của các nhóm đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của các đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Thông tin liên quan đến bệnh lý suy tim của các nhóm 45

Bảng 3.5 Tình trạng lâm sàng hiện tại ở những đối tượng nghiên cứu chưa tử vong

...................................................................................................................................46

Bảng 3.6 Các đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến tình trạng suy tim (N = 151)...48 Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị suy tim 49

Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác ở bệnh nhân suy tim 49

Bảng 3.9 Tổng số loại thuốc cần dùng ở các nhóm đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.10 Tình trạng tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân chưa tử vong (N = 132).

...................................................................................................................................51

Bảng 3.11 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo mức độ tuân thủ điều trị thuốc uống 51

Bảng 3.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bằng thuốc ở các bệnh nhân còn sống (N = 132) 52

Bảng 3.13 Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm 53

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và tỷ lệ tử vong ở các ĐTNC 54

Bảng 3.15 Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC 54

Bảng 4. 1 Tuổi trung bình của các bệnh nhân suy tim mạn khi so sánh giữa các nghiên cứu 58

Bảng 4. 2 So sánh huyết động trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ở các nghiên cứu khác nhau 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố lượng bệnh nhân ở các nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Biến thiên tuổi ở các nhóm đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Các mức độ tăng huyết áp ở các nhóm đối tượng nghiên cứu thời điểm bắt đầu nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc uống 50

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thời gian mắc suy tim ở bệnh nhân trên 65 tuổi 53

Biểu đồ 3.6 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân 55

Biểu đồ 3.7 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tái nhập viện 55

Biểu đồ 3.8 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố gộp (tái nhập viện hoặc tử vong) 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [19] 14

Hình 1. 2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 [19] 14

Hình 1. 7 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng quan trọng, là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý nội khoa và tim mạch, có tỷ lệ tái nhập viện và tử vong cao . Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường về chức năng, tim không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ thể về mặt oxy, là tình trạng bệnh lý thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch khác. Trên toàn thế giới, có khoảng 26 triệu người đang phải chịu các gánh nặng do tình trạng suy tim, trong đó hơn 50% các ca suy tim là có phân suất tống máu giảm. Suy tim phân suất tống máu giảm luôn là một gánh nặng y tế do tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong được duy trì ở mức cao, tỷ lệ sống còn chỉ có 25% sau 5 năm phải nhập viện do suy tim có phân suất tống máu giảm [1].

Các bệnh nhân suy tim thường có tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống 5 năm sau nằm viện vì suy tim là khoảng 35% bất kể mức EF của bệnh nhân. Trong suy tim mạn, tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ triệu chứng và tình trạng rối loạn chức năng thất, có thể dao động từ 10 đến 40% mỗi năm. Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy rằng có từ 30-40% bệnh nhân suy tim tử vong trong năm đầu tiên sau chẩn đoán và từ 60-70% bệnh nhân suy tim tử vong trong 5 năm, chủ yếu do tình trạng suy tim nặng lên hoặc có thể do các tình trạng đột ngột như loạn nhịp thất. Mặc dù khó có thể dự đoán tiên lượng trên từng bệnh nhân, các bệnh nhân có các triệu chứng suy tim khi nghỉ ngơi (NYHA độ IV) có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 30-70%, trong khi các bệnh nhân ở mức suy tim NYHA độ II có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 5-10%. Do vậy, tình trạng chức năng của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để dự đoán tiên lượng của bệnh [2]. Tỷ lệ tử vong của suy tim còn phụ thuộc vào dịch tễ của nghiên cứu cũng như sự ảnh hưởng của can thiệp y tế và sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mặc dù đã có nhiều tiến bộ về phương pháp điều trị suy tim, tuy nhiên tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn hiện hữu do nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm không được quản lý về mặt y tế đầy đủ, không tuân thủ hướng dẫn điều trị, hoặc phương pháp điều trị chưa được tối ưu.

Việc tuân thủ chế độ điều trị suy tim không chỉ nhằm mục đích để ngăn ngừa các biến chứng ở các bệnh nhân suy tim mạn, mà còn giúp cải thiện tình trạng sức khỏe bệnh nhân, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong [3]. Mặc dù đã có nhiều bước tiến trong các phương thức điều trị suy tim, tình trạng suy tim vẫn là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải nhập viện, trong khi các chế độ điều trị khuyến cáo trong các hướng dẫn thực

hành vẫn chưa được áp dụng hoàn toàn đầy đủ trên lâm sàng [4]. Có nhiều nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, khuyến cáo rằng việc chăm sóc sức khỏe đa mô thức bao gồm việc điều trị đau và các triệu chứng, sức khỏe tâm lý – tâm thần, hỗ trợ xã hội, hỗ trợ đưa ra các lựa chọn điều trị và chăm sóc sức khỏe toàn diện đặc biệt là chăm sóc giảm nhẹ, có thể giúp tối ưu hóa quá trình quản lý điều trị suy tim [5]. Việc điều trị đối với bệnh nhân suy tim còn đặt gánh nặng lên những người chăm sóc, việc hướng dẫn để chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân cần được thực hiện đối với người nhà và những người chăm sóc [6]. Các triệu chứng nặng nề của suy tim dễ khiến bệnh nhân cảm thấy suy sụp về tinh thần và làm giảm chất lượng cuộc sống. Việc điều trị chăm sóc giảm nhẹ đã chứng minh là sẽ đem lại những lợi ích với người bệnh nếu được áp dụng sớm, tuy nhiên chưa thực sự có hướng dẫn cụ thể và còn hạn chế trong quá trình hướng dẫn người chăm sóc cho bệnh nhân [5], [6], [7].

Nguy cơ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim tăng lên theo tuổi tác khiến cho suy tim là nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân lớn tuổi phải nhập viện, Khoảng trên 80% bệnh nhân suy tim là trên 65 tuổi và thường có nhiều bệnh đồng mắc, dẫn đến thực trạng là quản lý điều trị suy tim ở người bệnh lớn tuổi luôn là một thách thức [8]. Tình trạng không tuân thủ chiến lược điều trị cũng như thay đổi lối sống là một vấn đề lớn ở những bệnh nhân suy tim lớn tuổi. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân gồm các yếu tố kinh tế - xã hội, các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế, điều kiện bệnh lý của bệnh nhân, và các yếu tố do việc điều trị và các yếu tố do bản thân người bệnh [9], [10]. Tình trạng cô đơn không có người chăm sóc và tuổi già là các yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất cho việc không tuân thủ chế độ điều trị đã được cung cấp [8]. Do tình trạng không tuân thủ điều trị là một vấn đề do nhiều nguyên nhân gây ra, việc chỉ ra được các yếu tố, vấn đề ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi là hết sức cần thiết nhằm cải thiện quá trình và chất lượng điều trị ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng suy tim mạn tính. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan tới sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim như nghiên cứu của tác giả Jaarsma (2013) [11] so sánh thái độ và hành vi tuân thủ điều trị ngoại trú ở bệnh nhân suy tim trên 15 quốc gia, hay nghiên cứu của tác giả Jankowska (2020)

[8] về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi, tuy nhiên ở Việt Nam thì các nghiên cứu về vấn đề này còn ít và chưa tập trung tới đối tượng bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm. Với mong muốn tìm hiểu một vấn đề còn khá mới mẻ ở

Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi” với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi

2. Khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị và tìm hiểu các yếu tố liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi.

1.1 Tổng quan về suy tim mạn

1.1.1. Khái niệm

Chương 1 TỔNG QUAN

Theo Hiệp hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF) và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) định nghĩa năm 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là kết quả của bất kỳ rối loạn về chức năng và cấu trúc của tâm thất trong quá trình tiếp nhận máu và tống máu. Biểu hiện lâm sàng của suy tim là khó thở và mệt mỏi, có thể giới hạn khả năng vận động, giữ nước, sung huyết ở phổi và/hoặc nội tạng và/hoặc phù ngoại vi”.

Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)’’.

Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.”

Theo khuyến cáo ESC 2021: “Suy tim không phải là một chẩn đoán bệnh lý đơn lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng cơ bản (ví dụ như khó thở, sưng mắt cá chân và mệt mỏi) có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch, ran nổ phổi và phù ngoại vi). Đó là do sự bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng của tim dẫn đến áp lực buồng tim tăng cao và / hoặc cung lượng tim không đủ khi nghỉ ngơi và / hoặc khi tập thể dục. Việc xác định căn nguyên của rối loạn chức năng tim cơ bản là bắt buộc trong chẩn đoán suy tim vì với bệnh lý cụ thể có thể xác định phương pháp điều trị tiếp theo. Thông thường nhất, suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Tuy nhiên, bệnh lý của van, màng ngoài tim và nội tâm mạc, và những bất thường về nhịp tim và dẫn truyền cũng có thể gây ra hoặc góp phần vào suy tim”.

1.1.2. Sinh bệnh học suy tim

Suy tim xảy ra khi có tình trạng rối loạn chức năng cơ tim dẫn tới việc tim không tại đủ áp lực bình thường để bơm máu tới các cơ quan để thực hiện chuyển hóa trong cơ thể, đặc biệt là khi vận động thể lực và khi các cơ chế thích nghi của hệ

thần kinh nội tiết đã quá tải và không bù đắp được cho rối loạn huyết động. Bệnh nguyên của tình trạng suy tim bao gồm thiếu máu động mạch vành, tăng áp lực lòng mạch hoặc tăng thể tích tuần hoàn, bệnh cơ tim, và bệnh màng ngoài tim. Các bệnh lý động mạch vành, bệnh cơ tim giãn và tăng huyết áp là các nguyên nhân phổ biến nhất, bên cạnh đó một số thuốc cũng có thể khiến tình trạng chức năng cơ tim trở nên tồi tệ hơn. Khi khả năng co bóp của cơ tim giảm sẽ dẫn đến tình trạng giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim, khiến cho lưu lượng máu tới thận thay đổi. Điều này kích thích thận giữ lại nước để bù trừ cho việc giảm lưu lượng máu tới thận và giảm thể tích tuần hoàn. Việc giữ lại dịch trong cơ thể làm tăng tiền gánh và áp lực đổ đầy thất, khiến các triệu chứng của ứ huyết phổi bắt đầu xuất hiện. Việc giảm khả năng co bóp cơ tim cũng gây hạ huyết áp, gây kích hoạt các con đường thần kinh nội tiết gây co mạch, làm tăng hậu gánh và về lâu dài càng làm nặng nề hơn tình trạng giảm thể tích nhát bóp. Do đó, bên cạnh việc chẩn đoán và điều trị suy tim, có thể phòng ngừa tình trạng suy tim bằng cách điều trị các yếu tố nguy cơ, cũng như là phân loại và theo dõi các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [12], [13].

Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh nội mạc tim (van tim), cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp. Phần lớn nguyên nhân suy tim tại các nước tiên tiến là do bệnh mạch vành, tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở. Tại Việt Nam, từ những năm 1997 trở về trước bệnh van tim hậu thấp là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim, tuy nhiên hiện nay điều này đã thay đổi với sự dịch chuyển dần sang các bệnh không lây, tương tự các nước phát triển, bệnh van tim hậu thấp không còn được kể đến đầu tiên mà tăng huyết áp, bệnh mạch vành mới là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim [14].

Các bệnh lý gây ra sự thay đổi về cấu trúc hoặc chức năng của tâm thất có thể dẫn đến tình trạng suy tim. Ở các nước công nghiệp hóa, các bệnh lý mạch vành dần trở thành nguyên nhân hàng đầu gây suy tim ở cả nam giới và nữ giới, chiếm khoảng 60-75% số trường hợp suy tim. Tăng huyết áp góp phần vào sự hình thành suy tim ở 75% các trường hợp, bao gồm hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. Cả hai trường hợp gồm bệnh lý mạch vành và tăng huyết áp đều tác động làm tăng nguy cơ dẫn đến suy tim, và bệnh lý Đái tháo đường cũng có tác động tương tự [2].

Trong 20-30% các trường hợp suy tim có phân suất tống máu giảm, thường không xác định được chính xác bệnh nguyên nền. Những bệnh nhân này thường được xem là suy tim do các bệnh lý không thiếu máu, bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim

không rõ nguyên nhân. Tiền sử nhiễm virus hoặc tiếp xúc với chất độc (ví dụ như rượu hoặc hóa trị liệu) cũng có thể gây nên tình trạng bệnh cơ tim giãn. Hơn nữa, một tỷ lệ lớn bệnh cơ tim giãn là do thứ phát do khiếm khuyết các gene đặc hiệu, gây ảnh hưởng đến khung xương tế bào. Đột biến các gene mã hóa cho các protein cấu trúc nên khung xương tế bào (Desmin, Cardiac myosin, Vinculin) và các protein màng nhân (Laminin). Bệnh cơ tim giãn cũng liên quan đến các bệnh lý loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc Becker. Các bệnh lý gây tăng cung lượng tim (ví dụ như thông động tĩnh mạch, thiếu máu) thường hiếm khi gây nên suy tim ở trạng thái cấu trúc tim bình thường, tuy nhiên nếu có bất thường cấu trúc tim thì các bệnh lý này có thể dẫn tới suy tim [2].

Bảng 1. 1 Bệnh nguyên gây suy tim

Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm ( < 40%)

Bệnh mạch vành	Nhồi máu cơ tim
Bệnh mạch vành	Thiếu máu cơ tim
Tăng áp lực kéo dài	Tăng huyết áp
Tăng áp lực kéo dài	Hẹp van tim
Tăng thể tích tâm thất kéo dài	Hở van tim
Tăng thể tích tâm thất kéo dài	Bệnh tim bẩm sinh
Bệnh phổi mạn tính	Tâm phế mạn
Bệnh phổi mạn tính	Bệnh van động mạch phổi
Bệnh cơ tim giãn không thiếu máu	Rối loạn về gene/ di truyền
Bệnh cơ tim giãn không thiếu máu	Rối loạn thâm nhiễm cơ tim
Nhiễm độc/ Tổn thương do thuốc	Virus
Nhiễm độc/ Tổn thương do thuốc	Rối loạn chuyển hóa
Nhiễm ký sinh trùng	Bệnh Chagas
Rối loạn nhịp	Nhịp chậm kéo dài
Rối loạn nhịp	Nhịp nhanh kéo dài
Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu còn bù ( > 40% - 50%)
Bệnh cơ tim phì đại	Nguyên phát
Bệnh cơ tim phì đại	Thứ phát (do tăng huyết áp)
Tuổi
Các tổn thương nội tâm mạc
Bệnh cơ tim hạn chế	Thâm nhiễm cơ tim (thâm nhiễm tinh
Bệnh cơ tim hạn chế	Rối loạn tích tụ (bệnh nhiễm sắc tố sắt


Các rối loạn tăng thể tích tống máu
Rối loạn chuyển hóa	Nhiễm độc giáp
Rối loạn dinh dưỡng	Bệnh Beri Beri
Các nhu cầu tăng lưu lượng máu	Thiếu máu
Các nhu cầu tăng lưu lượng máu	Shunt động tĩnh mạch hệ thống