Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

Xơ hóa

1.1.3. Phân loại

1. Hội tim mạch châu Âu (2021) đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu, có giá trị thực hành cao và được áp dụng phổ biến hiện nay [15]

Theo truyền thống, suy tim được chia thành các kiểu hình riêng biệt dựa trên phép đo phân suất tống máu thất trái (LVEF). Cơ sở lý do cho phân loại này liên quan đến các thử nghiệm điều trị ban đầu trong HF đã chứng minh kết quả cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân có LVEF ≤ 40%. Tuy nhiên, biến thiên giá trị bình thường của LVEF và phép đo bằng siêu âm tim có thể thay đổi nhiều. Hội tim mạch châu Âu năm 2021 đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu như sau:

- LVEF giảm được định nghĩa là ≤ 40%, tức là những người có chức năng tâm thu thất trái giảm đáng kể. Đây là nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (STEF giảm).

- Bệnh nhân LVEF từ 41% đến 49% bị giảm nhẹ chức năng tâm thu của thất trái, tức là suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (STEF giảm nhẹ). Các phân tích hồi cứu RCT trên nhóm STEF giảm và STEF bảo tồn gồm bệnh nhân có EF từ 40-50% cho thấy lợi ích trên kết cục chính từ các phương pháp điều trị cho nhóm LVEF ≤ 40%. Điều này thúc đẩy đổi tên phân loại “suy tim phân suất tống máu trung gian” thành “suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ”.

- Bệnh nhân được phân loại là suy tim phân suất tống máu bảo tồn (STEF bảo tồn) khi có triệu chứng/dấu hiệu suy tim với LVEF ≥ 50%, kết hợp thêm bằng chứng bất thường cấu trúc/chức năng tim hoặc peptide lợi tiểu natri (NP) tăng cao.

Bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch như thiếu máu, bệnh phổi, thận, tuyến giáp, hoặc gan có thể có triệu chứng và dấu hiệu rất giống với suy tim. Nhưng khi bệnh nhân không có rối loạn chức năng tim kèm theo, tiêu chuẩn cho chẩn đoán suy tim là chưa đủ. Tuy nhiên, nhóm bệnh lý này có thể đồng mắc cùng suy tim và làm nặng thêm triệu chứng suy tim.

Bảng 1. 2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ và bảo tồn

Thể suy tim

Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm	Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ	Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn
Tiêu chuẩn	1	Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực tổn (a)	Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực tổn (a)	Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực tổn (a)
	2	EF ≤ 40%	EF 41 - 49% (b)	EF ≥ 50%
	3			Tăng peptide natri lợi niệu kết hợp với chỉ 1 tiêu chí dưới đây: - Hoặc bằng chứng khách quan bất thường cấu trúc/chức năng tim phù hợp. - Hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất trái - Hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái (c).

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 104 trang tài liệu này.

LV = tâm thất trái; LVEF = phân suất tống máu thất trái.

(a) Các dấu hiệu có thể không xuất hiện trong giai đoạn đầu của suy tim (đặc biệt là suy tim EF bảo tồn) và ở những bệnh nhân đang được điều trị tối ưu.

(b) Bằng chứng khác của bệnh tim cấu trúc (dãn nhĩ trái, phì đại thất trái hoặc siêu âm tim có giảm đổ đầy thất trái) làm cho chẩn đoán suy tim EF giảm nhẹ chính xác hơn.

2. Theo Hội Tim Mạch New York (NYHA) phân loại suy tim thành các phân độ dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân:

+ Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động thể lực vẫn bình thường.

+ Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, hạn chế hoạt động thể lực.

+ Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực.

+ Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi.

3. Các hướng dẫn thực hành tại Mỹ gần đây cũng phân loại các bệnh nhân suy tim theo các giai đoạn sau [16]:

+) Giai đoạn A: Những bệnh nhân có nguy cơ mắc suy tim, ví dụ các bệnh nhân có bệnh nền tăng huyết áp, đái tháo đường.

+) Giai đoạn B: Bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có các triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim.

+) Giai đoạn C: Bệnh nhân có tổn thương thực thể ở tim, hiện tại hoặc tiền sử có triệu chứng cơ năng của suy tim.

+) Giai đoạn D: Những bệnh nhân giai đoạn cuối của suy tim (suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim…)

1.1.4. Chẩn đoán suy tim mạn

Suy tim là một hội chứng lâm sàng thường gặp, thường biểu hiện bởi khó thở, mệt mỏi, các dấu hiệu quá tải dịch mà thường dẫn tới phù ngoại vi hoặc tiếng rale ở phổi. Bệnh nhân có tình trạng suy tim thường có tiên lượng tử vong cao, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi. Có nhiều các tình trạng bệnh lý như các bệnh động mạch vành, bệnh van tim, tăng huyết áp, đái tháo đường có thể dẫn đến tình trạng mất bù ở suy tim mạn tính [17].

Bệnh nguyên thường gặp nhất gây suy tim mạn tính là rối loạn chức năng tâm thu thất trái, còn được coi là suy tim phân suất tống máu giảm. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái thường dễ dàng chẩn đoán được với các phương pháp không xâm lấn. Suy tim mạn còn có dạng suy tim phân suất tống máu bảo tồn, thường khó chẩn đoán hơn. Cần lưu ý rằng Suy tim không phải là một chẩn đoán xác định y khoa, mà

cần tìm ra được và điều trị những bệnh nguyên nền gây suy tim. Có hai khía cạnh cần được xem xét trong chẩn đoán và can thiệp trong suy tim:

1. Xác định được sự xuất hiện và loại rối loạn chức năng tim

2. Xác minh được nguyên nhân gây suy tim.

Bên cạnh việc xác định các nguyên nhân gây suy tim, cần có những kiểm tra để tìm các bệnh đồng mắc thường đi kèm với suy tim. Những bệnh đồng mắc này có thể gây nên tình trạng mất bù ở những bệnh nhân suy tim, và điều này thường ảnh hưởng đến quá trình điều trị, kết quả điều trị và tiên lượng của các bệnh nhân suy tim.

Chẩn đoán suy tim căn cứ trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các khảo sát thăm dò thích hợp. Các triệu chứng suy tim thường rõ ràng nhưng không đặc hiệu. Khó thở và mệt là than phiền thường gặp nhưng dễ nhầm lẫn hoặc phối hợp với tình trạng béo phì, bệnh phổi hoặc một số bệnh lý khác gây khó khăn cho chẩn đoán.

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. Làm điện tâm đồ, chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. Trong đó, điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim.

Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim [18]:

1. Điện tâm đồ

- Nhịp nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp tim

- Triệu chứng trên ĐTĐ gợi ý nguyên nhân: Sóng Q hoại tử cơ tim, phì đại thất trái (tăng HA hoặc hẹp chủ), rối loạn nhịp, bloc nhánh trái hoặc yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù của suy tim: rung nhĩ, thiếu máu cơ tim...

- Triệu chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải.

- Triệu chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất.

2. Chụp tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp suy tim trái, hình ảnh ứ máu ở phổi...

3. Siêu âm tim

- Đánh giá hình thái giải phẫu của tim, mức độ giãn buồng tim, độ dày các thành tim.

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái thông qua phân suất tống máu thất trái (EF).

- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy buồng tim trái.

- Đánh giá chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi.

- Chẩn đoán một số nguyên nhân suy tim: Rối loạn vận động vùng (nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh lí van tim, loạn sản thất phải...

- Đánh giá huyết khối trong các buồng tim

4. Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs)

- Khi suy tim, tình trạng căng các thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide lợi niệu.

- Định lượng Peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong tiếp cận chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trong trường hợp siêu âm tim không thể thực hiện được ngay. Định lượng peptide lợi niệu trong giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim (trừ trong một số trường hợp âm tính giả: béo phì, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính...).

- Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi: BNP > 35 pg/ml hoặc Pro- BNP > 125 pg/ml. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi: BNP > 100 pg/ml hoặc Pro- BNP > 300 pg/ml.

- Lưu ý một số trường hợp dương tính giả: Suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao...

Bảng 1. 3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim

Tiêu chuẩn chính

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
Tĩnh mạch cổ nổi
Ran ở phổi
Giãn các buồng tim
Phù phổi cấp
Tiếng T3
Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16cm H2O
Thời gian tuần hoàn > 25 giây
Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính
Tiêu chuẩn phụ	Phù cổ chân
	Ho về đêm
	Khó thở khi gắng sức
	Gan to
	Tràn dịch màng phổi
	Dung tích sống giảm 1/3 so với chỉ số tối đa
	Nhịp tim nhanh >120 chu kỳ/phút
Tiêu chuẩn chính/phụ	Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim
Chẩn đoán xác định khi	2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu

Suy tim trái thường ít khả năng xảy ra nếu không đáp ứng được theo tiêu chuẩn chẩn đoán Framingham hoặc giá trị BNP / NT-proBNP ở giới hạn bình thường. Siêu âm tim là tiêu chuẩn chẩn đoán để xác định tình trạng suy tim tâm thu hoặc tâm trương qua việc đánh giá phân suất tống máu thất trái [17].

Bảng 1. 4 Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2012

Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 tiêu chuẩn

Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Giảm EF
Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 tiêu chuẩn	Triệu chứng cơ năng
	Triệu chứng thực thể
	EF bảo tồn
	Bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái/dãn nhĩ

Trong đó:

Các triệu chứng cơ năng gồm: khó thở lúc gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi. Các triệu chứng thực thể gồm: nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại vi, gan to. Các bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim: tăng kích thước tim, tiếng T3, âm thổi, bất thường trên siêu âm tim, tăng Peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP).

Theo tất cả các hướng dẫn thực hành hiện hành (ESC, AHA/ACC, NICE, SIGN) đều nêu ra rằng để chẩn đoán suy tim cần có những kết quả sau [16]:

1. Triệu chứng/ dấu hiệu của suy tim.

2. Rối loạn chức năng tim khi nghỉ ngơi

Chức năng thất trái thường được đánh giá không xâm lấn qua siêu âm tim. Các loại tổn thương rối loạn chức năng tim (cơ tim, van tim, hoặc màng ngoài tim) cần được xác định rõ ràng. Với suy tim có rối loạn chức năng tâm thu, thất trái thường giãn và thường xác định được các bệnh nguyên là bệnh lý van tim. Việc trên siêu âm tìm kiếm hình ảnh của phì đại thất trái và tăng thể tích nhĩ trái ngày càng trở lên quan trọng để chẩn đoán suy tim phân suất tống máu còn bù.

Đối với suy tim mạn tính và suy tim cấp tính, do nguyên nhân gây nên tình trạng suy tim có sự khác biệt, nên các tổ chức tim mạch học thường đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị khác nhau đối với hai tình trạng này. Đối với suy tim mạn tính, việc chẩn đoán kiểu hình suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái là rất quan trọng do có sự khác biệt về điều trị, tiên lượng tử vong và khả năng tái nhập viện do các vấn đề về tim mạch giữa các nhóm phân loại EF.

Năm 2016, ESC đưa ra lưu đồ chẩn đoán suy tim mạn với một số thay đổi so với tiêu chuẩn đã được sử dụng năm 2012. Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn (thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây). Peptide bài natri niệu là 1 tiêu chuẩn riêng và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương). Suy tim được phân làm ba loại dựa trên phân suất tống máu (EF) và khi BN có EF < 40% cùng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác cũng đủ để thiết lập chẩn đoán suy tim [14]. Năm 2021, ESC công bố các định nghĩa chẩn đoán suy tim mới, thay thế thuật ngữ Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (HFmrEF) thành Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF), và nâng mức độ xác định suy tim phân suất tống

máu bảo tồn từ EF < 40% thành EF ≤ 40%. Đối với suy tim mạn tính, lưu đồ chẩn đoán suy tim mạn tính không có nhiều thay đổi so với năm 2016.

Hình 1. 1 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [19]

Hình 1. 2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 [19]