Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Của Nhóm Bệnh Nhân Có Sống Còn Cơ Tim Ở

mạch vành ổn định được đánh giá tưới máu cơ tim trên chẩn đoán hình ảnh bằng SPECT và theo dõi trung bình 4 năm [113]. Những kết quả đáng chú ý là đầu tiên, khoảng 1/6 số bệnh nhân có tỉ lệ thiếu máu thất trái ≥ 5% (dựa trên bảng phân bố 17 vùng cơ tim). Thứ hai, tỉ lệ tử vong hằng năm gia tăng theo mức độ thiếu máu trên kết quả hình ảnh. Thứ ba, bệnh nhân có mức độ thiếu máu trung bình – nặng (≥ 10%) có giảm 33% ở tỉ lệ tử vong; 31% ở tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim; 20% ở tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và cần tái tưới máu muộn đối với nhóm bệnh nhân được tái tưới máu sớm so với nhóm bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa. Thứ tư, ở nhóm bệnh nhân thiếu máu nhẹ (5 – 9%), tái tưới máu không cải thiện sống còn và tỉ lệ không nhồi máu cơ tim mà lại tăng 30% nguy cơ biến cố tim mạch chính, chủ yếu do cần tái tưới máu muộn sau đó. Những kết quả của nghiên cứu này củng cố thêm các bằng chứng trong y văn rằng bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định nguy cơ cao là đối tượng hưởng lợi từ tái tưới máu sớm dựa trên đánh giá mức độ lan tỏa của thiếu máu cơ tim trên biện pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tưới máu cơ tim bằng SPECT.

Trong khi những dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn và các nghiên cứu tổng hợp phân tích đã không thể chứng minh việc cải thiện sống còn hoặc tỉ lệ mắc biến cố tim mạch chính với tái tưới máu mạch vành thường quy ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, vài nghiên cứu quan sát và các phân tích hậu kiểm của các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy cải thiện sống còn với điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành có mức độ thiếu máu cơ tim trung bình đến nặng trên đánh giá sinh lý. can thiệp mạch vành thường quy ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định trong thử nghiệm COURAGE, và can thiệp mạch vành hoặc PTBC chủ vành trong thử nghiệm BARI 2D, đã không giảm tỉ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim sau thời gian theo dõi dài hạn khi so sánh với nhóm bệnh nhân được

điều trị nội khoa tối ưu với các thuốc hiện đại [50], [114]. Một điều quan trọng cần ghi nhận là các bệnh nhân trong 2 nghiên cứu này các sang thương hẹp mạch vành được ghi nhận trên hình ảnh chụp mạch vành đơn thuần mà không có đánh giá về mức độ đáng kể trong ảnh hưởng về mặt chức năng.

Khi tiến hành đánh giá tính sống còn cơ tim trên SPECT-CT, các bệnh nhân của chúng tôi được tiến hành gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng thuốc và ghi hình SPECT-CT vào hai thì. Y văn cũng ghi nhận hơn một nửa các bệnh nhân được thông tim đã được tiến hành biện pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tưới máu cơ tim gắng sức để xác nhận và đánh giá mức độ lan rộng của tình trạng thiếu máu cục bộ [40]. Các biện pháp này cũng có lợi điểm là không xâm lấn, và có thể sẵn có ở vài trung tâm. Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng ở bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định, kết quả khảo sát hình ảnh tưới máu cơ tim bằng SPECT bình thường có liên quan với tỉ lệ biến cố tim mạch rất thấp, dưới 0,1% mỗi năm, thậm chí là khi có hẹp trên hình ảnh chụp mạch vành [37], [74]. Tình trạng thiếu máu cục bộ có hồi phục trong quá trình thử nghiệm gắng sức không xâm lấn với khảo sát hình ảnh tưới máu cơ tim đã được chứng minh là có liên hệ với tăng nguy cơ tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim, những kết quả này cũng đã được lặp lại trong các nghiên cứu gần đây [60], [114], [115]. Vài nghiên cứu nhỏ hơn lại cho ra kết quả đối nghịch với giá trị tiên lượng của tình trạng thiếu máu cục bộ khởi phát trong thử nghiệm gắng sức, tuy nhiên có vài nghiên cứu trong số này dùng các biện pháp không dựa trên chẩn đoán hình ảnh để lượng giá tình trạng thiếu máu cục bộ [54], [99]. Vai trò lợi ích của tái tưới máu mạch vành trong giảm sự lan rộng của vùng thiếu máu cục bộ đã được chứng minh trong các phân tích của nghiên cứu dưới nhóm của thử nghiệm lâm sàng COURAGE và BARI 2D, mặc dù lợi ích lâm sàng của chiến lược tái thông lại không được chứng minh ở cả hai thử nghiệm lâm sàng lớn này (các tác giả đã dùng các phương

pháp khác để đánh giá mức độ thiếu máu cục bộ chứ không phải là mô hình hấp thu phóng xạ trên 17 vùng cơ tim) [114], [115].

Mặc dù vậy, nhiều phân tích quan sát trong 2 thập kỷ vừa rồi đã cung cấp bằng chứng ủng hộ tái tưới máu sớm để cải thiện kết cục ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định và ít nhất có thiếu máu mức độ trung bình trên nghiệm pháp gắng sứctrên SPECT [62]. Nghiên cứu đầu tiên là của Hachamovitch và cs. khảo sát vai trò của tái tưới máu sớm trên 10.627 bệnh nhân không có tiền căn bệnh mạch vành trước đó và được theo dõi trung bình 2 năm sau khi được thực hiện nghiệm pháp gắng sứctrên SPECT. Trong dân số nghiên cứu, 671 bệnh nhân được tái tưới máu sớm trong vòng 60 ngày sau biện pháp chẩn đoán hình ảnh tưới máu cơ tim [61]. Tác giả báo cáo rằng những bệnh nhân được điều trị nội khoa có tỉ lệ sống còn cao hơn nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành đối với các trường hợp không có hoặc thiếu máu cơ tim nhẹ (< 10%), trong khi đó những bệnh nhân được can thiệp mạch vành thì tăng tỉ lệ sống còn so với nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa khi có mức độ thiếu máu cơ tim từ trung bình đến nặng (≥ 10%). Những kết quả này vẫn được ghi nhận lại, dù bệnh nhân có tiền căn bệnh mạch vành, trong một báo cáo lớn hơn với khoảng 14.000 bệnh nhân mà trong đó tình trạng thiếu máu cục bộ đáng kể và không có sẹo cơ tim lan rộng có nhiều khả năng được hưởng lợi về tỉ lệ sống còn sau tái thông sớm, trong khi những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ nhẹ có tỉ lệ sống còn tốt hơn với điều trị nội khoa và không tái thông sớm [63].

Những kết quả tương tự cũng được thu được từ vài nghiên cứu quan sát khác [29], [93]. Các nghiên cứu khác cũng chứng minh rằng với kết quả bình thường trên khảo sát tưới máu cơ tim bằng hình ảnh, tái tưới máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định đưa đến tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn [118]. Những kết quả từ nghiên cứu của tác giả Sharir và cs. cũng đồng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 154 trang tài liệu này.

nhất về sự ưu tiên cho chiến lược điều trị nội khoa ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định với thiếu máu cục bộ nhẹ hoặc thậm chí không ghi nhận được trên NPGS, và ưu tiên hướng tiếp cận triệt để hơn với tái thông mạch vành khi bệnh nhân có tình trạng thiếu máu cục bộ trung bình trở lên. Tác giả này cũng ghi nhận một kết quả trái ngược với các kết quả khác trong y văn trước đây đó là mô sẹo cơ tim lại không có giá trị tiên lượng trong kết cục sống còn sau tái thông. Trong một nghiên cứu trước đây của Hachamovitch và cs., khi bệnh nhân có sẹo > 10% cơ tim, lợi ích của tái tưới máu mạch vành không còn bất chấp bệnh nhân có thiếu máu cục bộ đáng kể trên khảo sát hình ảnh tưới máu cơ tim bằng SPECT [63]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả không tiến hành ghi nhận hình ảnh sẹo cơ tim và đây là một thiếu sót trong quá trình thực hiện. Bổ sung thêm các dữ kiện này có thể giúp bác sĩ lâm sàng có cái nhìn toàn diện hơn về tình trạng thiếu máu cục bộ cũng như giúp đưa ra chiến lược điều trị có lợi hơn cho bệnh nhân.

Kết quả này của tác giả Sharir lại càng khiến cho cuộc tranh luận về vai trò của nghiệm pháp gắng sứctrên khảo sát hình ảnh tưới máu cơ tim trong việc xác định các bệnh nhân bệnh mạch vành nguy cơ cao có tiềm năng được cải thiện về tỉ lệ tử vong và kết cục tim mạch sau tái tưới máu mạch vành. Tuy nhiên, những nghiên cứu này cũng có những hạn chế rõ ràng, với các dữ liệu chỉ từ quan sát, sai lệch chọn mẫu từ việc thiếu phân nhóm ngẫu nhiên và sự khác biệt trong đặc thù thực hành lâm sàng ở các trung tâm cũng có thể thể ảnh hưởng đến lựa chọn chiến lược điều trị và kết cục lâm sàng của bệnh nhân. Để vượt qua các giới hạn này, thử nghiệm lâm sàng ISCHEMIA phân ngẫu nhiên 5.179 bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định ở 37 quốc gia và 320 trung tâm nghiên cứu với kết quả nghiệm pháp gắng sứccó thiếu máu cục bộ mức độ trung bình – nặng và không có bệnh mạch vành không tắc nghẽn cũng như không có hẹp thân chung chưa được bảo vệ (đánh giá trên chụp cắt lớp

điện toán mạch vành sau đó) vào 2 nhóm hoặc điều trị nội khoa tối ưu hoặc tái tưới máu mạch vành sớm kèm điều trị nội khoa [88]. Các bệnh nhân được theo dõi trung bình 3,3 năm và dự định được theo dõi lâu dài thêm 5 năm để ghi nhận các biến cố tim mạch chính. Khoảng 50% (2.563 bệnh nhân) dân số nghiên cứu được thực hiện nghiệm pháp gắng sứctrên khảo sát hình ảnh hạt nhân tưới máu cơ tim, 25% bệnh nhân được thực hiện NPGS trên xét nghiệm khác (siêu âm tim gắng sức, MRI), và 25% bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp gắng sức thể lực. Trong mẫu ngẫu nhiên này, khoảng 90% bệnh nhân có mức độ thiếu máu cục bộ từ trung bình đến nặng. Sau thời gian theo dõi trung vị 3,3 năm, chiến lược điều trị xâm lấn ban đầu với tái tưới máu so với chiến lược điều trị bảo tồn chỉ điều trị nội khoa không giảm nguy cơ biến cố kết cục chính bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định, suy tim hoặc ngưng tim được hồi sức thành công; hoặc giảm nguy cơ biến cố kết cục phụ bao gồm tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim. Các kết quả này được ghi nhận đồng nhất giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau về mức độ thiếu máu cục bộ hay giữa các nhóm biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau.

Cũng nên lưu ý rằng chúng tôi đã chỉ có thể theo dõi trong 3 tháng, và cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi cũng còn giới hạn (chỉ có 149 bệnh nhân với 9 trường hợp tử vong được ghi nhận). Chúng tôi cũng chỉ khảo sát biến cố kết cục là tử vong chung do mọi nguyên nhân, chưa tiến hành khảo sát kỹ nguyên nhân tử vong là tim mạch hay không. Lí do xuất phát từ lo ngại thời gian theo dõi ngắn hạn và do đặc thù bệnh nhân đến từ nhiều địa phương khó theo dõi sát, chúng tôi e rằng phân chia biến kết cục thành tử vong tim mạch thay vì tử vong chung do mọi nguyên nhân có thể gây khó khăn để ghi nhận đủ số lượng biến cố. Tuy nhiên, như đã trích dẫn và phân tích các nghiên cứu trước đây trong y văn, điều trị tái tưới máu ở nhóm bệnh nhân có tỉ lệ vùng cơ

tim còn sống cao cũng giúp cải thiện tiên lượng mà cụ thể là giảm tỉ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân. Có lẽ những yếu điểm này cũng hạn chế chúng tôi trong việc ghi nhận các kết quả theo dõi dài hơi và mang lại nhiều thông tin hơn. Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ tim mạch chắc hẳn thường xuyên phải đối mặt với tình huống cần đánh giá nguy cơ hoặc giải quyết hồ sơ của các bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định vì nhiều mục đích như là chỉ định trong các phẫu thuật chương trình không tim mạch, đánh giá hồ sơ cho các hoạt động liên quan thể lực hoặc thậm chí hồ sơ xin việc. Trả lời cho các câu hỏi này thay đổi nhiều tùy từng tình huống cụ thể và phụ thuộc nhiều vào thói quen lâm sàng của từng bác sĩ và thường được đưa ra với sự cẩn trọng tối đa. Trong khi mục tiêu điều trị bệnh mạch vành ổn định nên nhắm tới cho phép bệnh nhân có cuộc sống bình thường và năng động, nhận biết được mức độ gánh nặng thiếu máu cục bộ ở bệnh mạch vành ổn định có thể ngăn chúng ta đạt được mục tiêu này khi mà chỉ có chiến lược điều trị nội khoa tối ưu được sử dụng. Những kết quả kể trên cho thấy cần có thêm các nghiên cứu khác để xác nhận khả năng có thể tối ưu chiến lược điều trị theo mức độ thiếu máu cục bộ có hồi phục trên khảo sát hình ảnh hạt nhân tưới máu cơ tim. Cho đến khi có những kết quả theo dõi dài hơi hơn, có lẽ vẫn nên tiếp tục sử dụng khảo sát hình ảnh tưới máu cơ tim trên nghiệm pháp gắng sức để xác định bệnh nhân nguy cơ cao cho xem xét chỉ định tái tưới máu.

KẾT LUẬN

Sau thời gian thu thập mẫu từ tháng 06/2015 – tháng 12/2016 và theo dõi tại khoa Nội tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, từ kết quả nghiên cứu trên 149 bệnh nhân, chúng tôi rút ra các kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%).

Lâm sàng

 Rối loạn lipid máu và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ thường gặp nhất (78,6% và 64,3%). Đa số các bệnh nhân (85,9%) có từ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên.

 Đa số các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực theo CCS 1, chiếm 62,5%.

 Phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA ghi nhận phần lớn bệnh nhân có phân độ NYHA I-II, chiếm 89,3%.

Cận lâm sàng

 Trên điện tâm đồ, 98,2% bệnh nhân có nhịp xoang. Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cũ là 32,1%; trong đó nhồi máu cơ tim cũ thành trước và thành dưới chiểm tỉ lệ gần tương đương nhau, 44,3% và 50%.

 Siêu âm tim ghi nhận rối loạn vận động vùng thường gặp nhất ở vùng mỏm tim, chiếm 35,7%, và ít gặp nhất ở vùng vách liên thất, chiếm 1,8%. Ghi nhận 28,6% số bệnh nhân có giảm phân suất tống máu thất trái.

 Phân suất tống máu thất trái ở nhóm %SDS  10% là 46,9 ± 14,3 thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm %SDS <10% là 52,7 ± 16,9 với p=0,03.

 Độ nhạy của chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức cao nhất trong phát hiện sang thương ở nhánh LAD (90,2%) và độ đặc hiệu cao nhất ở nhánh LCx (96,8%).

2. Giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành.

 Đối với bệnh nhân thuộc nhóm %SDS ≥ 10%:

Cải thiện NYHA cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm can thiệp mạch vành so với nhóm điều trị nội khoa.

Tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị nội khoa 20,6% so với 4,5% nhóm can thiệp mạch vành, tuy nhiên sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê.

Phân tích đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo phương pháp điều trị cũng cho thấy nhóm điều trị nội khoa có đường tích lũy tỉ sống còn thấp hơn, tuy nhiên sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê.

 Đối với bệnh nhân thuộc nhóm %SDS < 10%: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về cả tỉ lệ tử vong và cải thiện NYHA ở nhóm can thiệp mạch vành so với nhóm điều trị nội khoa.