U Não Ác Tính: Có Thể Tiến Triển Đột Ngột Như Một Tai Biến Mạch Máu Não Do

ra đột ngột, thường không có sốt. Chọc dò dịch não tuỷ thấy có máu không đông, đều ở cả 3 ống. Trong vòng 3 tuần đầu còn có thể xuất hiện thêm liệt nửa người, triệu chứng liệt diễn biến rất nhanh kèm theo biểu hiện ý thức của bệnh nhân xấu đi. Chụp cắt lớp vi tính não thấy hình ảnh tăng tỷ trọng của các rãnh ở đáy sọ, các bể chứa,trong các não thất do máu đọng và hoặc là hình ảnh giảm tỷ trọng, vị trí tuỳ thuộc vào nhánh động mạch bị co thắt.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: liệt nửa người thường xuất hiện đột ngột trên một bệnh nhân có biểu hiện sốt kéo dài. Nghe tim có tiếng thổi và các biểu hiện bệnh lý khác ở tim. Có thể thấy các tổn thương phối hợp khác ở da như mụn mủ, loét nhiễm trùng... Siêu âm tim có hình ảnh viêm nội tâm mạc. Cấy máu dương tính.

Có thể gặp liệt nửa người trong viêm nội tâm mạc teo đét liên quan đến một vài thể ung thư tiến triển hoặc một số bệnh hệ thống như viêm nội tâm mạc Libman- Sacks trong bệnh lupus ban đỏ.

6.2. Liệt nửa người xuất hiện từ từ:

6.2.1. Các khối choán chỗ:

Ðặc điểm của liệt nửa người trong các trường hợp choán chỗ nói chung và trong u não nói riêng là liệt nửa người tiến triển tăng dần kèm theo hội chứng tăng áp lực trong sọ. Có thể có biểu hiện động kinh. Liệt nửa người hình thành chậm tiến triển tăng dần trong nhiều ngày, nhiều tháng thường là các khối u lành tính như u màng não, u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh... Liệt nửa người tiến triển nhanh trong vài tuần thường gặp trong u não ác tính, áp xe não.

6.2.2. Viêm não bán cấp:

Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng và các triệu chứng tổn thương não như rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau, động kinh, rối loạn trương lực cơ nặng dẫn đến các tư thế co cứng hoặc xoắn vặn quá mức.

Liệt nửa người xuất hiện rõ dần, thường biểu hiện cả ở hai bên. Trong giai đoạn đầu có thể có các dấu hiệu của một hội chứng màng não. Chụp cắt lớp vi tính não thấy các ổ giảm tỷ trọng rải rác kèm theo biểu hiện phù não.

Chẩn đoán xác định bằng các phản ứng huyết thanh như kháng thể kháng HSV-1 và tìm AND của HSV-1 trong dịch não tuỷ.

6.3. Một số thể tiến triển đặc biệt:

6.3.1. U não ác tính: Có thể tiến triển đột ngột như một tai biến mạch máu não do chảy máu trong u (thể giả tai biến mạch).

6.3.2. Tắc động mạch cảnh trong: Liệt nửa người có thể tăng dần do lan rộng vùng nhũn não hoặc phù não, trường hợp này có thể nhầm với khối u (thể giả u).

6.3.3. Liệt nửa người thoáng qua: Phần lớn những trường hợp này là tai biến thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Liệt hồi phục trong vòng 24 giờ, nhưng cần khám kỹ, tìm các yếu tố nguy cơ và điều trị dự phòng vì sẽ tái phát tạo thành tai biến mạch máu não thực sự. Có thể gặp liệt nửa người thoáng qua sau một cơn bán đầu thống biến chứng hoặc liệt nửa người thoáng qua sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd).

Bài 46

HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI

1. ÐỊNH NGHĨA

Liệt hai chi dưới là giảm hoặc mất vận động tự chủ hai chân do tổn thương nơron vận động trung ương hay nơron vận động ngoại biên hai bên hoặc cả hai.

2. CÁCH KHÁM

2.1. Phần hỏi bệnh sử: Cần khai thác kỹ các vấn đề sau:

- Cách khởi bệnh: nhanh, đột ngột hay diễn ra từ từ.

- Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: sốt, đau lưng, đau chân, tê bì, rát bỏng, kim châm, kiến bò, giảm cảm giác ở hai chân, đau tăng khi gắng sức, khi vận động...

- Triệu chứng xuất hiện trong ở những ngày sau: rối loạn vận động, bí đại tiểu tiện, loét, teo cơ...

- Tiền sử: chấn thương cột sống, nhiễm trùng mủ ở vùng nào đó trên cơ thể, lao phổi, u phổi, u vú...

2.2. Khám lâm sàng:

2.2.1. Thần kinh:

- Cần khám kỹ vận động, đánh giá mức độ liệt: Giảm hay liệt hoàn toàn hai chân, đều hay không đều ở hai bên; trương lực cơ tăng hay giảm kết hợp với khám phản xạ để đánh giá liệt cứng hay mềm, nếu liệt co cứng phải tìm dấu hiệu tự động tuỷ, chú ý khám kỹ các phản xạ bệnh lý khi liệt mềm do tổn thương trung ương.

- Khám cảm giác nông sâu, so sánh ngọn chi và gốc chi, phải định khu chính xác vị trí tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương.

- Khám dinh dưỡng, cơ tròn đánh giá mức độ rối loạn để có biện pháp săn sóc tiếp theo.

2.2.2. Toàn thân:

- Chú ý các điểm gù-vẹo bất thường ở cột sống, các điểm đau khu trú, phù ở lưng, hai chân.

- Khám kỹ nội khoa tránh bỏ sót các nguyên nhân từ cơ quan khác di căn tới, ở nam chú ý tuyến tiền liệt, nữ chú ý vú, phần phụ...

- Khai thác kỹ tiền sử tâm thần nếu nghi ngờ nguyên

nhân tâm lý.

2.3. Cận lâm sàng:

- Chụp X quang quy ước vùng cột sống nghi ngờ tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác theo các tư thế thẳng, nghiêng, nghiêng 3/4. Tìm các bất thường vẹo cột sống, thoái hoá, các thay đổi đường kính ống sống, lỗ liên hợp, các tổn thương do lao, chấn thương, ung thư...

- Chọc dò dịch não tuỷ: Kết quả xét nghiệm sinh hoá, tế bào có thể thay đổi tuỳ theo nguyên nhân viêm hay do u chèn ép. Nếu do viêm nhiễm có thể thấy thay đổi protein và tế bào, nếu do khối u chèn ép sẽ có hiện tượng phân ly đạm - tế bào.

-Ðiện cơ đồ là xét nghiệm cần thiết với các bệnh tổn thương thần kinh ngoại biên (viêm đa dây thần kinh, viêm đa rễ dây thần kinh).

- Chụp tuỷ sống có cản quang giúp chẩn đoán với các tổn thương ép tuỷ, thoát vị đĩa đệm cột sống, viêm màng nhện tuỷ. Một số trường hợp đặc biệt có thể kết hợp bơm thuốc cản quang vào dịch não tuỷ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khu trú ngang mức tổn thương để xác định nguyên nhân.

- Với ưu điểm tạo ảnh không gian 3 chiều, hiện nay chụp cộng hưởng từ tuỷ sống là xét nghiệm quan trọng và có giá trị nhất để chẩn đoán xác định đồng thời tìm nguyên nhân liệt hai chân. Chụp cộng hưởng từ ở T1, T2, không và có tiêm đối quang từ gadolinium cho phép thấy các thành phần (cột sống, hệ thống dây chằng, khoang ngoài và dưới màng cứng, túi cùng, tuỷ sống ...), liên quan giữa các thành phần này và có thể phần nào thấy được nguyên nhân.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào 2 tiêu chuẩn sau đây:

- Cơ lực giảm hay mất ở hai chi dưới.

- Có sự thay đổi về phản xạ gân xương ở hai chi dưới nhưng phản xạ bản thân cơ vẫn bình thường.

3.2. Chẩn đoán thể liệt và nguyên nhân:

3.2.1. Nếu khám thấy phản xạ gân xương tăng, trương lực cơ tăng:

- Quan trọng nhất là phản xạ gân xương vì rằng có những trường hợp phản xạ gân xương tăng nhưng trương lực vẫn giảm) đó là liệt cứng. Liệt cứng là tổn thương nơron vận động trung ương. Nếu tổn thương trung ương ta phải trả lời câu hỏi: đó là chèn ép tủy hay viêm vì nó liên quan đến điều trị nội hoặc ngoại khoa.

Sự khác nhau giữa chèn ép tủy và viêm tủy

Dấu chứng

Chèn ép tủy	Viêm tủy
Khởi đầu	Từ từ (thường).	Ðột ngột.
Triệu chứng bắt	Ðau kiểu rễ, diện	Nhiễm trùng.
đầu	chèn ép mất hoặc
	giảm cảm giác
Diễn biến	Liệt co cứng nhiều.	Liệt mềm - cứng.
Phản xạ 3 co	(+)	(±)
DNT	Phân ly đạm - tế bào	Protein và tế bào
Nghiệm pháp Q.S	(-)	tăng

Có hình tắc phù hợp	Bình thường (+)
quang	với vị trí rối loạn cảm	Bình thường
	giác
X quang cột sống	Bất thường hoặc bình	Bình thường
	thường