Tính Toán Định Suất Phí Cho Bhyt Của Bhxh Ở Thái Lan

97% dân Anh không ai mua bảo hiểm y tế tư nhân cả, họ xem việc đi khám bác sĩ hay vào bệnh viện không phải trả tiền là điều bình thường.

Chính phủ Anh đã dùng mức thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y tế. Thuế bán lẻ ở Anh là từ 15-17,5%, thuế lợi tức và an sinh xã hội cũng cao hơn ở Mỹ rất nhiều. Chẳng hạn một gia đình thu nhập 150.000$ phải trả thuế lợi tức đến 50%.

Nhược điểm là thời gian chờ đợi để gặp bác sĩ chuyên khoa, để được chẩn đoán hoặc điều trị phức tạp thường khá lâu. Vấn đề hạn định đối với một số dịch vụ y tế là một nhược điểm lớn khác của nền y tế Anh. Ở Anh, mọi người được yêu cầu phải đăng ký với một bác sĩ tổng quát, như một y sĩ đầu tiên, vị bác sĩ này có thẩm quyền giới thiệu đến các chuyên khoa hay những chữa trị phức tạp. Để bù lại, nền y tế Anh quốc đặt trọng tâm vào việc phòng bệnh, tỉ lệ bác sĩ gia đình chiếm đến 60%.

* Bảo hiểm Y tế ở Thái Lan

Thái Lan là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường, đương đầu với nguy cơ thương mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các loại BHYT để đảm bảo an sinh xã hội. Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan. Phần khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trường y tế tư nhân thực hiện. BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân.

Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT toàn dân thể hiện người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia.

Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT toàn dân thì Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm. Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau:

+ Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng- tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế.

+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.

+Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán. Ngoài ra còn áp dụng một số phương thức khác.

Định suất là phương thức chi trả trong đó quỹ BHYT cấp cho cơ sở y tế một khoản tiền bằng số người đăng ký KCB theo BHYT tại cơ sở nhân với định suất phí. Ngân sách này được gọi là quỹ BHYT tại cơ sở y tế và được sử dụng để giải quyết các nhu cầu KCB của tổng thể đối tượng đăng ký tại cơ sở đó.

Để tính định suất phí, phải sử dụng số liệu về tần suất sử dụng dịch vụ y tế kết hợp với số liệu tổng hợp về chi phí cung cấp dịch vụ. Điều tra hộ gia đình cung cấp thông tin đầy đủ về số lần nhập viện, số lần sử dụng dịch vụ ngoại trú, số ngày điều trị nội trú theo loại cơ sở y tế. Số liệu về tổng chi của bệnh viện kết hợp với tổng số ca nhập viện, tổng số lần KCB được sử dụng để tính chi phí đơn vị, tức là chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú và chi phí bình quân một lần KCB.

Ở Thái Lan, các nhà nghiên cứu thấy trung bình một đối tượng KCB ngoại trú 3 lần một năm và cứ 10 người lao động có 1 người nhập viện trong năm. Chi phí bình quân một lần KCB là 150 baht, và chi phí bình quân một lần nhập viện là 3000 baht. Bảng 1 cho thấy cách tính rất đơn giản là tần suất sử dụng dịch vụ nhân đơn vị giá và cộng lại của nội trú và ngoại trú ra 750 baht một người một năm, tương đương khoảng 475 nghìn Việt Nam đồng. Định suất phí này áp dụng trong “BHYT toàn dân” được tính theo phương pháp tương tự, nhưng mức thấp hơn vì tần suất sử dụng dịch vụ thấp hơn. Ban đầu định suất phí thống nhất được áp dụng ở các tỉnh để bảo đảm công bằng trong phân bổ nguồn tài chính cho chăm sóc sức khỏe người dân.

Bảng 1.1: Tính toán định suất phí cho BHYT của BHXH ở Thái Lan

KCB Ngoại trú	Nhập viện	Định phí suất
Số lần sử dụng dịch vụ bình quân đầu người một năm	3	0.1
Chi phí bình quân một đợt nội trú (baht)	150	3,000
Baht	450	300	750
Việt Nam đồng	285.000	190.000	475.000

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 107 trang tài liệu này.

(Nguồn: Hội khoa học kinh tế y tế Việt Nam )

Định suất phí được cơ quan độc lập khẳng định là đầy đủ để bảo đảm hoàn trả kinh phí của bệnh viện. Định suất phí được điều chỉnh hằng năm dựa trên số liệu về những sự thay đổi trong tần suất sử dụng dịch vụ y tế, và dự báo những thay đổi trong chi phí. Các bệnh viện không nhận trợ cấp trực tiếp từ ngân sách nhà nước để cung cấp dịch vụ y tế, thì thu nhập chủ yếu là từ các quỹ BHYT. Theo quy định áp dụng định suất, các bệnh viện phải chi dưới tổng số kinh phí được cung cấp theo định suất, và không có khoản bổ sung

nếu bội chi. Các yếu tố này khuyến khích cung cấp dịch vụ hiệu quả hơn, nhưng cũng có thể dẫn đến bệnh nhân nặng bị chuyển sang cơ sở y tế khác hoặc cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chất lượng kém hơn để tiết kiệm kinh phí.

Chi trả theo trường hợp bệnh (DRG)

Phương thức chi trả theo trường hợp bệnh là phương thức chi trả mà mỗi bệnh nhân cùng một chẩn đoán sẽ được hoàn trả chi phí điều trị ở mức như nhau. Khác với định suất là mức hoàn trả cho bệnh viện theo DRG gắn liền với mô hình bệnh tật được điều trị và chi phí trung bình của các nhóm bệnh đó. Khác với phí theo dịch vụ, khoản tiền được hoàn trả cho bệnh viện là mức trung bình đối với bệnh đó, không phải thực thanh thực chi, và khoản tiền hoàn trả được xác định trước khi khám chữa bệnh.

Hệ thống chi trả theo trường hợp bệnh (DRG) ở Thái Lan xuất phát từ các nghiên cứu về hệ thống y tế và nhu cầu điều chỉnh cơ chế định suất. Bắt đầu từ năm 1993, một hệ thống phân loại các loại chấn thương và cấp cứu thành 100 nhóm bệnh được thiết kế dựa trên các hồ sơ bệnh án (bằng giấy, chưa có dữ liệu điện tử) tại 10 bệnh viện. Năm 1995, Thái Lan đã phân loại 500 nhóm bệnh bao phủ tất cả các loại chẩn đoán điều trị nội trú, nhưng vẫn dựa chủ yếu trên hồ sơ giấy.

Năm 1996, các nhà nghiên cứu bắt đầu sử dụng các dữ liệu điện tử và thiết kế phần mềm phân loại chẩn đoán theo mã bệnh ICD-X, mã thủ thuật/phẫu thuật, xây dựng nhóm chẩn đoán (DRG) theo tiêu chí (i) thuộc cùng nhóm bệnh; (ii) cùng thủ thuật điều trị; (iii) có chi phí điều trị không dao động nhiều giữa bệnh nhân. Những nhóm bệnh điều trị theo cùng một phương pháp, nhưng có sự dao động lớn chi phí giữa các bệnh nhân, được chia tiếp theo mức độ tai biến, bệnh kèm theo, v.v. Năm 1997, Bộ Y tế đã yêu cầu các bệnh viện báo cáo một bộ các chỉ số tối thiểu theo dạng điện tử để hỗ trợ việc

phân loại nhóm chẩn đoán và từ đó xây dựng được hệ thống hệ số tương đối của hệ thống chi trả theo DRG của Thái Lan.

Về mặt chính trị, có một quan tâm rất lớn về một hệ thống y tế bao phủ toàn dân để bảo đảm công bằng xã hội và tăng khả năng tiếp cận của dân đối với dịch vụ y tế có chất lượng chấp nhận được. GDP của Thái Lan tăng lên, khả năng thu thuế tăng lên, môi trường chính trị thuận lợi cho những chính sách và điều kiện phù hợp để thành lập cơ chế BHYT toàn dân.

1.3.3 Bài học kinh nghiệm để phát triển bảo hiểm y tế toàn dân cho Việt Nam

Hầu hết thời gian triển khai thực hiện BHYT, Việt Nam đã áp dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ. Việc đó kết hợp với việc chưa bao phủ BHYT toàn dân là các yếu tố tạo ra nhiều hậu quả không mong muốn đối với cả hệ thống y tế, bệnh viện và người dân. Tỷ lệ hộ gia đình chi y tế quá mức ở Việt Nam rất cao so với các nước trong khu vực, và mất cân đối trong quỹ BHYT do không thể kiểm soát chi phí. Để đạt được mục tiêu công bằng và hiệu quả thì phải đồng thời phát triển BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả. Trước khi thành lập cơ chế BHYT của BHXH và “BHYT toàn dân”, các nhà nghiên cứu của Thái Lan đã xem xét cẩn thận các phương án về phương thức chi trả dựa trên các nghiên cứu quốc tế. Bằng chứng cho thấy cần phải tránh phương thức phí theo dịch vụ, vì khó kiểm soát chi phí, lạm dụng, nên Thái Lan đã áp dụng các phương thức chi trả hiệu quả hơn. Thực hiện BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả là hai yếu tố gắn kết chặt chẽ với nhau và tạo nên những tiến bộ rõ nét của hệ thống y tế Thái Lan những năm gần đây.

Vấn đề lâu dài là phải giảm sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh. Ngoài áp dụng định suất, Thái Lan cũng yêu cầu các bệnh viện phải thành lập đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu. Bệnh viện cũng phải học cách quản lý thuốc hiệu

quả hơn, giảm sử dụng thuốc biệt dược và sử dụng thuốc gốc. Các bệnh viện phải thành lập hệ thống thông tin hiệu quả hơn phục vụ quản lý chi phí nội bộ, không chỉ lập bảng để quyết toán như theo cơ chế phí theo dịch vụ.

Kinh nghiệm thực tế tại Thái Lan, cũng như các nghiên cứu tổng quan kinh nghiệm các nước khác đều thấy chưa có nước nào đạt BHYT toàn dân thành công qua cơ chế BHYT tự nguyện. Thêm nữa, chiến lược đó tốn nhiều tiền vì phải rất nỗ lực thu hút người tham gia, thu phí BHYT, bắt tuân thủ đối với những người thu nhập trung bình thấp là người bình thường rất khỏe mạnh, không ý thức được nhu cầu mua BHYT. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay khả năng thu thuế vẫn bị hạn chế, kinh phí từ ngân sách nhà nước chưa đủ để bao phủ y tế toàn dân với gói dịch vụ y tế BHYT toàn diện như hiện nay.

Một số bài học cho Việt Nam để phát triển bảo hiểm y tế toàn dân:

Thứ nhất: Đổi mới phương thức chi trả, áp dụng chi trả theo trường hợp bệnh. Tính định suất phí theo cách thực hiện ở Thái Lan không phức tạp lắm. Chỉ cần thông tin về tần suất sử dụng dịch vụ, chi phí bình quân một lần sử dụng dịch vụ, lạm phát về chi phí điều trị và chi phí lao động. Những thông tin này ở Việt Nam có sẵn trong khảo sát mức sống hộ gia đình, điều tra bệnh viện hằng năm, số liệu lạm phát của Tổng cục thống kê và các quy định tăng lương tối thiểu của Chính phủ hằng năm. Đổi mới phương thức chi trả để giảm lãng phí, tăng hiệu quả, với cùng khoản tiền đang sử dụng hiện nay có thể phục vụ nhiều người hơn.

Thứ hai: chi trả dịch vụ nội trú theo trường hợp bệnh. Theo kinh nghiệm của Thái Lan, phải xây dựng cơ chế thực hiện những khoản trả bổ sung đối với những bệnh nặng, những cơ sở y tế có năng suất cao hơn.

Thứ ba: xây dựng đơn vị chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Phối hợp với những cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu có sẵn tại địa phương. Phải xây dựng

phương án đấu thầu mua thuốc gốc, kiểm soát kê đơn thuốc bảo đảm tiết kiệm. Để hỗ trợ các cơ sở y tế giảm chi phí, hoạt động hiệu quả hơn.

Thứ tư: theo dõi, đánh giá tác động để kịp thời phát hiện những vấn đề phát sinh và điều chỉnh chính sách phù hợp để giải quyết các vấn đề đó, trước khi mất sự ủng hộ về phương án đổi mới đúng hướng do các khó khăn của bên chịu thiệt thòi không được giải quyết một cách hợp lý. Bất cứ giải pháp nào được thử nghiệm, việc giám sát, đánh giá tác động đều cần được thực hiện thường xuyên, để điều chỉnh các chính sách, kế hoạch. Các cách tiếp cận mới cần được tìm ra, thí điểm và đánh giá. Năng lực để thiết kế, thực hiện, theo dõi, đánh giá cần được tăng cường. Các bên liên quan, người ủng hộ và người phản đối đều phải được tham khảo ý kiến, phối hợp để tìm ra giải pháp hiệu quả để đạt BHYT toàn dân cho Việt Nam.

Lộ trình bao phủ y tế toàn dân là cơ chế BHYT cho cán bộ công chức và nhân viên làm trong khu vực chính thức. Sau đó mở rộng cho đối tượng khu vực phi chính thức. Mỗi năm, tổng số dân được cơ chế BHYT toàn dân bao phủ được dự báo, tần suất sử dụng dịch vụ y tế được ước tính từ cuộc điều tra, chi phí bình quân một lần sử dụng dịch vụ được tính toán, và các chỉ số này được kết hợp để đề xuất ngân sách tổng thể hằng năm và được sử dụng để đàm phán giữa Cơ quan an sinh y tế và Bộ Tài chính. Số tiền này được phân bổ cho các cơ sở y tế theo cơ chế định suất đối với dịch vụ ngoại trú và theo DRG đối với dịch vụ nội trú, bảo đảm công bằng trong mức hoàn trả cơ sở y tế dựa trên kết quả hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân.

Những bước đầu mở rộng bao phủ BHYT ở Việt Nam không khác nhiều so với Thái Lan. Thời gian đầu tập trung vào cán bộ, công chức, những người hưởng lương, sau đó hỗ trợ người nghèo, người hưởng bảo trợ xã hội, đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại. Tại thời điểm hiện nay, trong tổng số người có BHYT có khoảng 20% là BHYT bắt

buộc, còn lại là các đối tượng BHYT cho người nghèo, hoặc BHYT tự nguyện.