Đặc Điểm Chung Của Bệnh Nhân Tham Gia Nghiên Cứu

7,5%; p = 0,001). Ngược lại, không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê ở mức độ cải thiện NYHA giữa hai chiến lược điều trị ở hai nhóm %SDS <10%

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm chung

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 149 bệnh nhân với tuổi trung bình là 63,7 ± 11,8 tuổi. Độ tuổi này hơi cao hơn với độ tuổi nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim SPECT quy trình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh mạch vành mạn tính của Huỳnh Kim Phượng là 57 tuổi [8]. Tuổi trung bình trong mẫu của chúng tôi cũng lớn hơn độ tuổi trong nghiên cứu của Fallahi và cs. (57,2 ± 11,3 tuổi) [46], nghiên cứu của Husmann và cs. [72] có lứa tuổi trung bình 57,2 ± 10 tuổi. Sự khác biệt này là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và đều có dấu hiệu tổn thương mạch vành trên điện tâm đồ và/hoặc siêu âm tim và/hoặc có tiền sử bệnh mạch vành trước đó hay nói cách khác trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao và trong 57 bệnh nhân được chụp mạch cản quang thì tới 86% trường hợp có sang thương hẹp. Trong khi đó, nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng 67 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ trên lâm sàng và được chụp mạch vành cản quang, chỉ có 55% có tổn thương mạch vành trên chụp mạch vành cản quang. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong nhóm tuổi nguy cơ bệnh mạch vành, chiếm tỉ lệ là 92,1%.

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam giới chiếm ưu thế hơn, 87,9% so với 12,1% (nữ). Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ bệnh mạch vành thường gặp ở nam nhiều hơn nữ trong các nghiên cứu dịch tễ học. Trong nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng với 67 bệnh nhân, cũng cho thấy tỉ lệ nam giới và nữ giới, 73,1% so với 26,9% [8]; nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu xạ hình tưới máu cơ tim bằng phối hợp nghiệm pháp gắng sức 2 thuốc của Fallahi và cs. với tỉ lệ nam: nữ tương ứng 82,3% và

17,7% [46]. Phân tích hồi qui đa biến trong nghiên cứu của Nguyễn Thượng Nghĩa [6] đã cho thấy tuổi tác tăng cao và phái tính nam là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành, biểu hiện rõ nhất trên nhóm bệnh nhân nam từ 50 tuổi trở lên.

4.1.2. Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có ít nhất hai yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên, chiếm 37,6%. Theo y văn, nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng khi có sự hiện diện kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch chính bao gồm tăng cholesterol, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường. Kết quả cho thấy những người có trên 2 yếu tố nguy cơ tim mạch chính có nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong đời sống cao hơn hẳn so với nhóm người không có yếu tố nguy cơ nào. Điều này đã được ghi nhận ở những nghiên cứu khác nhau trên các quần thể người Châu Âu - Mỹ hoặc Châu Á.

Theo nghiên cứu CASS [127], cũng như trong nghiên cứu của Waters và cs. [129], rối loạn lipid máu trở thành yếu tố nguy cơ quan trọng khi không có yếu tố nguy cơ là tuổi và giới tính. Tham khảo một số nghiên cứu siêu âm nội mạch vành, tỉ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch thay đổi tùy theo nghiên cứu (Bảng 4.1). Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều đã và đang được điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, và các yếu tố nguy cơ khác. Những bệnh nhân này đã và đang được điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch dù yếu tố tuân trị chưa được khảo sát một cách đầy đủ.

Tỉ lệ bệnh nhân bị thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng, chúng tôi nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới về phân loại tình trạng béo phì của người lớn vùng Châu Á- Thái Bình Dương với BMI ≥ 23 được xem là

thừa cân. Giới hạn này thấp hơn so với các nghiên cứu Framingham Heart Study, Nurses’Health Study và một số nghiên cứu khác ở Mỹ - Châu Âu là do giới hạn BMI từ 25 đến 30 được xem là thừa cân. Tỉ lệ bệnh nhân thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi theo tiêu chuẩn người Châu Á cũng tương đương với các nghiên cứu trên thế giới [90] tuy có thấp hơn nghiên cứu của 2 tác giả Hoàng Văn Sỹ và Nguyễn Thượng Nghĩa [6], [10].

Tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,4%, cao hơn so với trong dân số Việt Nam nói chung. Theo báo cáo của Bộ Y tế công bố vào tháng 07 năm 2010, tỉ lệ hút thuốc lá trong dân số Việt Nam ở người trưởng thành là 47,4% ở nam, 1,4% ở nữ giới và 23,8% người trưởng thành đang hút thuốc lá. Báo cáo tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người/năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người không hút thuốc lá, nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành tăng gấp 1,7 lần [4]. Từ phân tích đa biến trong nghiên cứu CASS, tác giả Vlietstra RE [127] đã nhấn mạnh rằng cứ 10 bệnh nhân hẹp động mạch vành dưới 45 tuổi thì có 9 bệnh nhân đã hút thuốc lá nên tần suất hút thuốc lá chiếm tỉ lệ là 90%. Tỉ lệ này cao hơn hẳn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 55,4%. Lý giải điều này là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 30,4% bệnh nhân biết bệnh mạch vành trước đây và theo quy trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy tất cả bệnh nhân tim mạch đều được tư vấn bỏ hút thuốc. Đây có thể là lý do vì sao tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với cộng đồng người Việt Nam và so với nghiên cứu CASS.

Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ tim mạch qua các công trình nghiên cứu

THA

ĐTĐ	RLM M	HTL	Thừa cân
Chúng tôi	60,4%	26,2%	73,8%	56,8%	32,2%
Nguyễn Thượng Nghĩa và cs. [6]	-	71%	67,3%	70,1%	59,8%
Huỳnh Kim Phượng và cs. [8]	68,7%	22,4%	88,1%	43,1%	22,4%
Hoàng Văn Sỹ và cs. [10]	63,6%	35,0%	84,3%	40,0%	70,7%
Vlietstra và cs. [127]	34,8%	11,4%	74,0%	80,1%	-
Waters và cs. [129]	35,5%	4,8%	-	54,3%	-

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 154 trang tài liệu này.

4.2. Đặc điểm lâm sàng

4.2.1. Triệu chứng đau ngực

Đau ngực là triệu chứng thường được mô tả ở bệnh nhân hẹp mạch vành. Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi có triệu chứng đau ngực phân độ CCS 1, chiếm 65,8% và 34,2% số bệnh nhân còn lại có triệu chứng đau ngực phân độ CCS 2. Đau ngực ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn thường được mô tả kèm theo có gắng sức, là hậu quả của mất cân bằng cán cân cung cầu oxy cho cơ tim. Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Trường Sơn và cs., có 36,4% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình và đến 55,0% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình trong nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hà và cs [3], [9].

Tác giả Owlia và cs. cũng ghi nhận đến 67% các bệnh nhân trong nghiên cứu trên gần 300.000 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh mạch vành mạn tính có triệu chứng đau ngực phân độ CCS 1-2 [97]. Cho đến hiện tại, nhiều

nghiên cứu đã cho thấy các kết quả không thống nhất về mối liên quan giữa mức độ nặng của triệu chứng đau ngực và kết cục lâm sàng, nhưng các nghiên cứu này cũng thường chỉ giới hạn ở các bệnh nhân được nhập viện và có can thiệp mạch vành. Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh mạch vành mạn và có triệu chứng đau ngực, khi kết hợp với tuổi và giới, sẽ cung cấp thông tin về xác suất tiền nghiệm mắc bệnh mạch vành [84]. Từ đó, bác sĩ lâm sàng sẽ có chỉ định biện pháp cận lâm sàng phù hợp tiếp theo để xác định chẩn đoán bệnh mạch vành.

4.2.2. Triệu chứng khó thở - Phân độ suy tim theo NYHA

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân chỉ có phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA I, chiếm 57%. Tỉ lệ bệnh nhân có phân độ NYHA III chỉ chiếm 12,8%; còn lại là 30,2% bệnh nhân có phân độ NYHA 30,2%. Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tất Trung và cs., trong đó ghi nhận 85,4% bệnh nhân có phân độ NYHA I-II [13]. Tác giả Phan Thảo Nguyên và cs. khảo sát trên 75 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn cũng ghi nhận đến 79,3% các bệnh nhân có phân độ NYHA I-II và 18,7% các bệnh nhân có phân độ NYHA III-IV [7].

Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có thể diễn tiến đến suy tim nếu không được điều trị tái tưới máu. Cả ESC và ACC đều khuyến cáo dùng biện pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, trong đó có SPECT-CT, để phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ và đánh giá tính sống còn cơ tim ở bệnh nhân suy tim có bệnh mạch vành, và nên được thực hiện trước khi quyết định tái thông ở những bệnh nhân phù hợp với chỉ định tái thông mạch vành [101], [134].

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng

4.3.1. Nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực (thảm lăn) và nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc

Nghiệm pháp gắng sức thể lực bằng thảm lăn là lựa chọn đầu tiên trong xạ hình tái tưới máu cơ tim. Tuy nhiên ở bệnh nhân giảm chức năng gắng sức thể lực hoặc khó đi lại hoặc có chống chỉ định với nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn, nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc sẽ được thay thế, lựa chọn thuốc dựa vào dược lý học hoặc điều kiện của cơ sở y tế hiện có ví dụ Adenosine, Dipyridamole, Dobutamine, …Trên thế giới Adenosine và Dipyridamole là những tác nhân dãn mạch làm dãn ĐMV dẫn đến tăng dòng máu trong mạch máu và ít ảnh hưởng xấu đến các mạch vành hẹp.

Hiện tượng “đánh cắp” máu trong mạch vành có liên quan đến bất thường tái tưới máu và có thể nhận diện được khi thực hiện các xét nghiệm về hình ảnh học, Dobutamine có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim. Tùy vào trung tâm sẽ lựa chọn phương thức gắng sức cho bệnh nhân.

Phân tích số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 53,7% bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp gắng sứcbằng thảm lăn và 46,3% gắng sức bằng thuốc (Dipyridamole hoặc Dobutamine), chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt giữa 2 phương thức gắng sức với p = 0,77.

Việc ghi nhận có nhiều tác dụng phụ của Dipyridamole dựa trên công trình nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng cũng là kinh nghiệm giúp chọn lựa phương thức gắng sức. Tác dụng phụ của Dipyridamole trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng có thể do nghiên cứu của chúng tôi càng về sau thì kinh nghiệm cũng như hiểu biết về triệu chứng của bệnh nhân đã tốt hơn, những triệu chứng như nặng ngực hay nặng đầu

thoáng qua chúng tôi cũng không ghi nhận nên việc tỷ lệ thấp hơn có mang tính chủ quan của người nghiên cứu.

Tác dụng phụ giảm huyết áp sau gắng sức Dipyridamole trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ít hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng do chúng tôi chọn mức giảm từ 20 mmHg. Với tác dụng phụ tăng nhịp tim sau tiêm Dipyridamole chúng tôi cũng ghi nhận tần số tim bắt đầu tăng từ sau phút thứ 2 và đỉnh điểm là phút thứ 6,7 kéo dài đến phút thứ 15 giống nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phượng. Chúng tôi ghi nhận tác dụng phụ của tăng nhịp tim khi nhịp tim tăng tối đa 20% so với nhịp tim nghỉ tĩnh (trước tiêm Dipyridamole), so với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phương, ghi nhận tác dụng phụ tăng nhịp tim chỉ 10% nên tác dụng phụ về tăng nhịp tim thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả trên [8].

Nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn đa số được ứng dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy và sử dụng phác đồ Bruce chuẩn. Nghiệm pháp gắng sức được thực hiện tiếp tục cho đến khi có thay đổi ST có ý nghĩa, đau ngực điển hình, nhịp nhanh thất bền bỉ, và các chỉ số nhịp tim, huyết áp trong suốt quá trình gắng sức. Khó thở khi gắng sức và/hoặc tức ngực cũng được ghi nhận lại. Một nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn âm tính khi ST-T không thay đổi có ý nghĩa, nghiệm pháp gắng sức chưa đánh giá được khi thay đổi ST-T từ 0,5-1,0 mm, đau ngực khi gắng sức và/hoặc gắng sức chỉ đạt dưới mức tối đa. Một kết quả gắng sức dương tính khi ST-T thay đổi ≥ 1mm ở 2 chuyển đạo liên tục. Kết quả được đọc bởi bác sĩ tại khoa thực hiện SPECT-CT.

Nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc Dobutamine kích thích Beta adrenergic tăng co bóp cơ tim của cơ tim thiếu máu mạn tính hay cơ tim sau thiếu máu (5 - 20 mcg), đáp ứng dầy thành tim với siêu âm Dobutamine dự đoán khả năng hồi phục của chức năng thành thất trái sau tái tưới máu, đáp ứng hai pha là dự báo tốt nhất của hồi phục chức năng thất trái. Gắng sức