Giá Trị Của Spect-Ct Trong Xác Định Tính Sống Còn Của Vùng Cơ Tim Thiếu Máu

nghiên cứu của mình. Mô hình này cũng là mô hình được khuyến cáo sử dụng để chuẩn hóa các kết quả nghiên cứu về phân vùng cơ tim [36].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khả năng chẩn đoán sang thương của SPECT-CT trên từng nhánh LAD, LCx, RCA có độ nhạy lần lượt là 90,2%; 88,5%; 86,2% và độ đặc hiệu lần lượt là 93,8%; 96,8%; 92,2%. So với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng và cs., độ nhạy đối với sang thương trên LAD và LCx của chúng tôi cao hơn (82,75% và 77,77%), còn trên RCA thì thấp hơn (94,11%). Mặt khác, độ đặc hiệu trên cả 3 nhánh đều cao hơn kết quả của tác giả này (81,75%; 91,83% và 82%) [8]. Chúng tôi cũng ghi nhận độ chính xác tổng quát của khả năng chẩn đoán sang thương trên LCx là cao nhất (93%), tiếp theo là LAD (91,2%) và thấp nhất là RCA (89,5%).

Tác giả Husmann và cs. ghi nhận độ nhạy chẩn đoán ở nhánh RCA cao hơn so với LAD và LCx (85% so với 60% và 80%). Độ đặc hiệu chẩn đoán thì thấp hơn kết quả của chúng tôi ở cả 3 nhánh, lần lượt là 75%; 92% và 85% cho LAD, LCx và RCA [72].

Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả của các tác giả Bateman và Tamaki, trong đó các tác giả ghi nhận độ nhạy chẩn đoán cao nhất ở nhánh LAD (61% và 90%), thấp nhất ở nhánh LCx (33% và 65%), còn ở nhánh RCA là 60% và 79%. Đối với độ đặc hiệu chẩn đoán, kết quả có sự khác biệt với chúng tôi, trong đó tác giả Bateman ghi nhận cao nhất ở LAD (92%), sau đó là RCA và LCx (87% và 86%); trong khi tác giả Tamaki ghi nhận cao nhất ở RCA (95%), sau đó là LCx và LAD (93% và 89%) [22], [51]. Trong nghiên cứu của Fallahi và cs., tác giả này phân tích đường cong

ROC của SPECT gắng sức cho khả năng định khu sang thương trên từng nhánh cho thấy khả năng dự đoán hẹp trên LAD có AUC 0,80 ± 0,07 (p = 0,001); trên LCx có AUC 0,83 ± 0,06 (p < 0,0001) và trên RCA có AUC 0,62

± 0,08 (p =0,144). Các kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng

tôi, ngoại trừ ở khả năng dự đoán sang thương trên RCA trong đó Fallahi và cs. không ghi nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê [46].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 154 trang tài liệu này.

100

(%)

96,8%

Độ nhạy Độ đặc hiệu

93%

88,5%

91,8%

77,8%

92%

80%

86%

65%

33%

Chúng tôi Huỳnh Kim

Phượng

Husmann Bateman Tamaki

Biểu đồ 4. 1: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LAD

Độ nhạy Độ đặc hiệu

100

(%)

90,2% 93,8%

92%

90%

89%

82,8% 81,8%

75%

60%

61%

Chúng tôi Huỳnh Kim

Phượng

Husmann Bateman Tamaki

Biểu đồ 4. 2: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LCx

100 92,9%

Độ nhạy Độ đặc hiệu 94,1%

95%

90 86,2%

(%)

82%

85% 85% 87%

60%

79%

Chúng tôi Huỳnh Kim

Phượng

Husmann Bateman Tamaki

Biểu đồ 4. 2: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên RCA

Tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức (SSS)

Với dân số mẫu 149 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận phần lớn các bệnh nhân có tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức được xếp vào nhóm rất cao (> 13 điểm), với 68/149 bệnh nhân, chiếm 45,6%. Các nhóm điểm còn lại chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong khoảng 15 – 20%. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hà và cs., trong đó ghi nhận 43,4% số bệnh nhân có điểm SSS > 13 [3]. Ngoài ra, tác giả Vũ Thị Phương Lan và cs. cũng ghi nhận kết quả tương tự với 66,2% bệnh nhân có điểm SSS > 13 trong nghiên cứu của mình[5].

Y văn đã ghi nhận điểm SSS có giá trị về tiên lượng biến cố tim mạch. Điểm SSS thường được sử dụng như là một kĩ thuật bán định lượng kết hợp đánh giá cả mức độ lan rộng và nghiêm trọng của bất thường tưới máu. Trong một nghiên cứu lớn với hơn 20.000 bệnh nhân, điểm SSS thấp (0 – 3 điểm) liên quan với tỉ lệ tử vong < 1%, trong khi tăng SSS dự báo tăng tỉ lệ tử vong

[59]. Hachamovitch và cs. đã đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành trên tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân được phân tầng nguy cơ bằng điểm SSS. Ở những nhóm bệnh nhân có điểm SSS nguy cơ thấp (bất thường ít hay SSS 4 – 8), tỉ lệ tử vong lại tương đương ở cả hai nhóm này; do đó không ghi nhận được lợi ích về sống còn với điều trị can thiệp mạch vành. Mặc dù vậy, khi kích cỡ vùng bị khuyết xạ tăng lên (SSS > 9) thì cũng ghi nhận được lợi ích về sống còn của can thiệp mạch vành rõ ràng hơn. Kết quả này có ý nghĩa quan trọng về biện pháp điều trị nên được lựa chọn và những chi phí liên quan [60]. Cũng nên ghi nhận rằng trong khi điểm SSS là yếu tố tiên lượng tốt cho biến cố tim mạch, điểm SDS thì lại có giá trị hơn trong tiên lượng kết cục với biện pháp điều trị chụp mạch vành và tái thông. Hơn nữa, trong các nghiên cứu đoàn hệ lớn, y văn đã ghi nhận hiệu quả tái thông thì tương quan tỉ lệ với mức độ trầm trọng của thiếu máu cơ tim (biểu hiện qua điểm SDS) còn tỉ lệ biến cố tim mạch thì lại tương quan tỉ lệ với mức độ bất thường tưới máu (SSS).

4.4. Giá trị của SPECT-CT trong xác định tính sống còn của vùng cơ tim thiếu máu cục bộ

Xạ hình nghỉ tĩnh dùng để đánh giá hiệu quả về mặt tế bào sau nhồi máu cơ tim cấp trong khi xạ hình có gắng sức để quyết định xem có nên tái tưới máu trong các trường hợp thiếu máu cơ tim hay chỉ cần điều trị nội khoa đơn thuần và điều này có ảnh hưởng đến tiên lượng như chúng tôi đã đưa ra bàn luận ở trên. Nhiều bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ có vùng cơ tim bị “ngủ đông” vì rối loạn chức năng thất trái, rối loạn chức năng tâm thu là do bất thường tưới máu của các nhánh mạch vành đến các vùng cơ tim đã có từ lâu thành mạn tính, những trường hợp này nếu chúng ta tái tưới máu lại các nhánh mạch vành này có thể cải thiện được phân suất tống máu thất trái, đảo ngược sự tái cấu trúc thất trái cải thiện NYHA và triệu chứng của bệnh

nhân. Đã có nhiều báo cáo về tính ứng dụng của SPECT-CT với Tc-99m trong đánh giá tính sống còn cơ tim. Mặc dù đã có những nghiên cứu báo cáo về khả năng chẩn đoán chính xác tương đương với Tl-201 trong đánh giá tính sống còn cơ tim, đồng vị theo dõi Tc-99m vẫn bị đánh giá thấp trong vấn đề này, có lẽ bởi vì quan niệm rằng sự thiếu hụt trong đặc tính phân bố của chất này ngăn cản việc sử dụng nó cho mục đích đánh giá tính sống còn cơ tim. Những vùng có tỉ lệ hấp thu phóng xạ trên 50% ở giai đoạn tái phân bố sau gắng sức so với mức độ hấp thu tối đa khi nghỉ tĩnh thì rất có khả năng sống còn cao. Nhiều bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ có cơ tim ngủ đông như là nguyên nhân của tình trạng rối loạn chức năng thất trái ở các bệnh nhân này. Điều này gợi ý rằng chức năng tâm thu bất thường là do giảm tưới máu mạn tính hoặc tình trạng cơ tim choáng váng bị lặp lại ở những vùng phân bố của các mạch vành bị tắc cao độ. Với điều trị tái tưới máu mạch vành, những vùng cơ tim đang ngủ đông, nhưng còn sống, sẽ cho thấy chức năng được cải thiện tương ứng với tăng phân suất tống máu thất trái, đảo ngược tái cấu trúc, phân độ suy tim theo NYHA được cải thiện và quan trọng nhất là cải thiện tỉ lệ sống còn. Đánh giá tính sống còn cơ tim trên biện pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được thực hiện với khảo sát hình ảnh bằng đồng vị phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh và cả giai đoạn muộn sau gắng sức. Dù dùng đồng vị phóng xạ nào, đánh giá định lượng là bắt buộc và những đoạn cơ tim co bóp bất thường với mức hấp thu chất theo dõi > 50% có tính sống còn tốt và nhiều vùng cơ tim này sẽ cải thiện chức năng sau tái tưới máu [34].Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phân tích hình ảnh SPECT-CT cho thấy vùng cơ tim còn sống (độ hấp thu phóng xạ > 50%) ở vùng chi phối do LAD là 79,2%; do LCx và RCA lần lượt là 81,5% và 88,1%.

Tính sống còn trên hình ảnh xạ hình là yếu tố dự báo đã được chứng minh cho cả tỉ lệ tử vong tim mạch [34] và tỉ lệ biến chứng quanh thủ thuật

liên quan đến can thiệp mạch vành được tiến hành ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim [121]. Tỉ lệ sống còn lâu dài ở nhóm dân số này cũng tỉ lệ với lượng cơ tim bị rối loạn chức năng nhưng còn sống [122] và tái tưới máu có thể khởi phát quá trình hồi phục chức năng thất trái ở vùng cơ tim ngủ đông [98]. Những dữ liệu trong các nghiên cứu trước đây đã cho thấy tính hợp lý của việc đưa vào các biện pháp chẩn đoán hình ảnh tính sống còn cơ tim không xâm lấn vào việc quyết định chiến lược điều trị trên lâm sàng, bởi thế nỗ lực xác định được nhóm bệnh nhân nào được hưởng lợi từ liệu pháp điều trị tái tưới máu có thể tập trung chủ yếu vào phân tích các thông số về tính sống còn. Như đã đề cập ở trên, khả năng hồi phục cao được ghi nhận thấy ở các vùng cơ tim có tỉ lệ hấp thu phóng xạ ở hoạt động đỉnh ít nhất 50 – 55% ở giai đoạn nghỉ và có dày thành cơ tim có thể phát hiện được [14]. Trong số những bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ có tỉ lệ đáng kể vùng cơ tim còn sống, tái tưới máu giúp giảm tỉ lệ tử vong hằng năm còn 3,2% so với 16% ở nhóm chỉ điều trị nội khoa [16].

Từ kết quả phân tích hình ảnh sống còn cơ tim, chúng tôi chia dân số nghiên cứu thành 3 nhóm theo tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS), trong đó %SDS ≤ 4% là 56/149 bệnh nhân (37,6%); 5 – 9% là 37/149 bệnh nhân (24,8%) và ≥ 10% là 56/149 bệnh nhân (37,6%). Trong đó, tỉ lệ được chụp mạch vành cao nhất ở nhóm bệnh nhân có %SDS ≥ 10% là 26/56 bệnh nhân (46,4%), nhưng tỉ lệ này không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm còn lại (p = 0,13). Sau chụp mạch vành, nhóm bệnh nhân có

%SDS ≥ 10% cũng được lựa chọn chiến lược điều trị can thiệp mạch vành nhiều hơn và tỉ lệ này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm bệnh nhân còn lại (p = 0,006).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh nhân có %SDS 5 – 9% chỉ có 1 trường hợp tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa còn ở

nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành không ghi nhận trường hợp tử vong nào, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tiến hành phân tích đường biểu diễn Kaplan – Meier cho tỉ lệ sống còn tích lũy sau 90 ngày theo dõi cũng không cho thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm chiến lược điều trị này (p log-rank = 0,63).

Đối với nhóm bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái nhiều (%SDS ≥ 10%, điều này cũng có nghĩa là nhóm bệnh nhân có tỉ lệ vùng cơ tim còn sống cao), chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành (20,6% so với 4,5%), tuy nhiên sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,13). Cũng ở nhóm bệnh nhân này, theo dõi sau 90 ngày, phân tích trên đường biểu diễn Kaplan – Meier cho tích lũy tỉ lệ sống còn cho thấy đường biểu diễn của nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa thấp hơn so với nhóm được can thiệp mạch vành từ sớm và có xu hướng tách xa nhau, nhưng cũng không ghi nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân (p log-rank = 0,09).

Với mức độ cải thiện NYHA sau 90 ngày theo dõi, chúng tôi ghi nhận thấy tỉ lệ ở nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa ở nhóm bệnh nhân có

%SDS ≥ 10% (42,9% so với 7,5%; p = 0,001). Đối với 2 nhóm bệnh nhân có

%SDS < 10%, không ghi nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ cải thiện NYHA ở 2 nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành hoặc điều trị nội khoa (lần lượt p

= 0,2 và 0,6). Các kết quả trước đây trong y văn cũng cho thấy cải thiện về chức năng thất trái (phân suất tống máu) có thể xảy ra nếu ít nhất 25% vùng cơ tim bị ảnh hưởng còn sống. Và không chỉ những thay đổi về chức năng này quan trọng, mà chính những cải thiện trong khả năng gắng sức và triệu chứng suy tim cũng có ý nghĩa rất nhiều trên lâm sàng, đặc biệt nếu đừng từ góc

nhìn của bệnh nhân. Đây chính là điều họ mong đợi khi theo đuổi các phương pháp điều trị, dù là can thiệp mạch vành hay chỉ là điều trị nội khoa. Kết quả từ các tác giả trước đây cũng đã cho thấy rằng bệnh nhân với mô cơ tim còn sống đáng kể đạt được cải thiện về phân độ NYHA sau tái tưới máu, trong khi đánh giá phân độ NYHA không thay đổi ở những bệnh nhân không có mô cơ tim còn sống [23].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỉ lệ tử vong sau can thiệp mạch vành ở nhóm bệnh nhân có vùng cơ tim còn sống nhiều cũng phù hợp một phần với các nghiên cứu khác trong y văn. Tăng kích cỡ vùng rối loạn tưới máu có liên quan đến tăng tỉ lệ biến cố tim mạch sau đó [52], [119]. Những dữ liệu quan sát trước đây cho thấy bệnh nhân có giảm tưới máu ảnh hưởng > 10% cơ tim thất trái (xác định bằng đánh giá bán định lượng bao gồm sự lan rộng và độ nặng của vùng thiếu hụt) có tỉ lệ tử vong tim mạch hằng năm > 2%, với tỉ lệ tử vong chung > 3%, và tỉ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa nếu vùng thiếu hụt tưới máu ít hơn [63]. Hơn nữa, trong nghiên cứu đoàn hệ này, tỉ lệ tử vong tim mạch cũng được ghi nhận thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được tái tưới máu so với nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa, nếu vùng thiếu máu cơ tim > 10%; mặc dù vậy, nếu vùng cơ tim thiếu máu < 10%, tỉ lệ tử vong lại cao hơn ở nhóm bệnh nhân được tái tưới máu. Chính dữ liệu quan sát này đã đặt nền tảng cho ngưỡng cắt tỉ lệ thiếu máu thất trái > 10% (hoặc những mức độ đánh giá tương tự ở các phương pháp khác) cho việc xác định có cần thiết phải chụp mạch vành xâm lấn và tái tưới máu trên nền tảng cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy thế, cũng cần ghi nhận rằng những kết quả này được xây dựng từ nghiên cứu quan sát, không phải là dữ liệu ngẫu nhiên có nhóm chứng.

Gần đây hơn, tác giả Sharir và cs. đã phân tích trên hiệu quả tiên lượng của tái tưới máu mạch vành sớm trên khoảng 48.000 bệnh nhân bệnh