So Sánh Khả Năng Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành Của Spect Qua Các Nghiên Cứu Trong Và

bằng Dobutamin theo ghi nhận của các công trình nghiên cứu có tỉ lệ rối loạn nhịp tim thay đổi [58].

Dữ liệu từ 26 nghiên cứu trong một phân tích tổng hợp báo cáo rằng tỉ lệ biến chứng nguy hiểm tính mạng của nghiệm pháp gắng sứcbằng thuốc Dobutamine ở mức < 0,01% [55]. Những biến chứng như rối loạn nhịp thất thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng và rối loạn chức năng thất trái (LVEF < 35%), và có thể hay gặp hơn khi dùng liều Dobutamine cao. Mặc dù nhìn chung thuốc có tính an toàn cao, khoảng một nửa số bệnh nhân có phản ứng phụ liên quan đến truyền Dobutamine, bao gồm buồn nôn, đỏ mặt, đau đầu và nặng ngực hoặc vùng cổ, dị cảm, són tiểu, đánh trống ngực hoặc khó thở [58].

SPECT-CT là hình ảnh chẩn đoán gắng sức có nhiều bằng chứng trong đánh giá mức độ nặng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, không chỉ sử dụng gắng sức thể lực hay các tác nhân dãn mạch (Dipyridamole được sử dụng nhiều trước đây, hiện nay thì Adenosine được dùng thường hơn). Tương tự siêu âm tim gắng sức, một nghiên cứu cho thấy kết quả tưới máu gắng sức bình thường có liên quan đến nguy cơ thấp tử vong do bệnh tim mạch và nhồi máu cơ tim (<1% hàng năm) [91], thêm vào đó kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán có giá trị trong phân tầng nguy cơ [96]. Gia tăng kích thước vùng bị ảnh hưởng do thiếu tưới máu có liên quan đến tăng tỉ lệ biến cố tim mạch. Có những công trình nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng những vùng ảnh hưởng tưới máu > 10% cơ thất trái có tử suất >2% do nguyên nhân tim mạch hàng năm. với tần suất tử vong chung do mọi nguyên nhân là > 3% hàng năm, và tỉ lệ tử vong ít hơn nếu vùng giảm tưới máu nhỏ hơn [63]. Hơn nữa, trong công trình nghiên cứu này tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành thấp hơn bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa nếu > 10% vùng cơ tim bị tổn thương, nhưng nếu <10% vùng cơ tim tổn thương thì nếu tái tưới máu

cho bệnh nhân thì tỉ lệ tử vong sẽ tăng. Và công trình nghiên cứu trên đã cho 1 điểm cắt 10% đề quyết định tiên lượng về phương pháp điều trị tái tưới máu. Tuy nhiên đây là công trình nghiên cứu thiết kế quan sát, không ngẫu nhiên và dựa trên dữ liệu điều trị nội khoa nên giá trị tiên lượng thấp.

Mục tiêu dưới nhóm của nghiên cứu COURAGE [114], được thực hiện trong bối cảnh y học hiện đại, không chứng minh sự gia tăng đáng kể trong các biến cố với mức độ thiếu máu cục bộ ngày càng tăng cũng không chứng minh lợi ích từ tái thông mạch máu, ngay cả ở bệnh nhân với một gánh nặng thiếu máu trung bình nặng.

Do đó, không rõ liệu tái thông mạch, được xác định bởi mức độ thiếu máu cục bộ trên một xét nghiệm hình ảnh/ chức năng, có cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định hay không; đây là câu hỏi của nghiên cứu ISCHEMIA, hiện đang được tiến hành và chưa có kết quả chính thức.

4.3.2. Kết quả chụp mạch vành

Kết quả CMV của chúng tôi ghi nhận đại đa số các trường hợp có hệ mạch vành ưu thế phải (53/57 bệnh nhân ứng với 93%), chỉ có 3 bệnh nhân (5,3%) có hệ mạch vành ưu thế trái và 1 bệnh nhân (1,8%) có hệ mạch vành đồng ưu thế. Nghiên cứu của tác giả Husmann và cs. cho kết quả mặc dù với đa số các bệnh nhân có hệ mạch vành ưu thế phải nhưng với tỉ lệ thấp hơn (29/69 bệnh nhân ứng với 36%). Trong nghiên cứu này cũng ghi nhận số lượng bệnh nhân có hệ mạch vành ưu thế trái và đồng ưu thế chiếm tỉ lệ tương đương lần lượt là 14/69 bệnh nhân (18%) và 12/69 (15%). Mặt khác, tác giả này cũng ghi nhận có 25 bệnh nhân (31%) không đánh giá được mức độ ưu thế của hệ vành trái hay phải [72]. Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Husmann và cs. có thể đến từ sự khác biệt trong dân số mẫu và cỡ mẫu nhỏ của cả 2 nghiên cứu.

Trên 57 trường hợp được chụp mạch vành qua da, chúng tôi ghi nhận 49 trường hợp (86%) có sang thương ≥ 50% và 46 trường hợp (80,7%) có sang thương ≥ 70% ở ít nhất một nhánh mạch vành. Số liệu này cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phượng và cs. trên đối tượng bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành mạn tính, trong đó ghi nhận 37/67 trường hợp (55,2%) có hẹp mạch vành [8], cũng như kết quả nghiên cứu của tác giả Fallahi và cs. (68,6%) [46]. Điều này có thể được giải thích dó đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có đến 30,4% bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim cũ và nhiều bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (77,2% bệnh nhân có từ 4 yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trở lên). Mặt khác, kết quả của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu khác của các tác giả trong và ngoài nước như Nguyễn Văn Tân và cs. (87,16%) [11], Husmann và cs. (86%) [72].

Trong các trường hợp có hẹp mạch vành, với ngưỡng chẩn đoán ≥ 50% chúng tôi ghi nhận số bệnh nhân hẹp 1 nhánh mạch vành chiếm đa số với 18 bệnh nhân (31,6%), hẹp 2 nhánh mạch vành là 15 bệnh nhân (26,3%) và hẹp 3 nhánh mạch vành là 16 bệnh nhân (28,1%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng và cs. trong đó ghi nhận số bệnh nhân có hẹp 1 nhánh mạch vành nhiều nhất với 16 bệnh nhân (43,2%) [8]. Ngược lại, trong nghiên cứu của tác giả Husmann và cs., bệnh nhân có hẹp 3 nhánh mạch vành chiếm đa số với 41% (33/80bệnh nhân) [72]. Khi nâng ngưỡng chẩn đoán hẹp mạch vành lên ≥ 70%, số bệnh nhân có hẹp 1 nhánh mạch vành vẫn chiếm đa số là 19 trường hợp (33,3%), hẹp 2 nhánh mạch vành là 18 (31,6%)

và hẹp 3 nhánh mạch vành là 9 (15,8%).

Đối với vị trí sang thương, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sang thương trên LAD chiếm tỉ lệ lớn nhất với ngưỡng hẹp ≥ 50% là 41 trường hợp (71,9%) và ≥ 70% là 36 trường hợp (63,2%). Sang thương trên LCx và RCA

chiếm tỉ lệ không khác biệt nhiều với tỉ lệ lần lượt là 45,6% và 50,9% cho ngưỡng hẹp ≥ 50%; 35,1% và 45,6% cho ngưỡng hẹp ≥ 70%. Vị trí hẹp tại LM chiếm tỉ lệ không đáng kể là 3 sang thương ≥ 50% (5,3%) và 2 sang thương ≥ 70% (3,5%). Tác giả Huỳnh Kim Phượng và cs. cũng ghi nhận sang thương tại LAD chiếm tỉ lệ cao nhất với 8 trường hợp (21,26%) [8]. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Fallahi và cs. ghi nhận sang thương tại LAD chiếm tỉ lệ cao nhất với 68,6% (35/51 bệnh nhân) [46], tác giả Husmann và cs. là 73% (58/69 bệnh nhân) [72]. Các tác giả này cũng ghi nhận số bệnh nhân có sang thương trên LCx và RCA cao hơn chúng tôi, trong nghiên cứu của tác giả Fallahi lần lượt là 26 bệnh nhân (51%) và 24 bệnh nhân (47,1%); trong nghiên cứu của tác giả Husmann lần lượt là 52 bệnh nhân (65%) và 48 bệnh nhân (60%) [46], [72].

4.3.3. Kết quả chụp SPECT – CT

Khía cạnh lâm sàng của tưới máu cơ tim khi sử dụng SPECT-CT chủ yếu để phát hiện bệnh mạch vành ở những bệnh nhân có đau ngực hoặc triệu chứng tương đương với đau ngực. Các nghiệm pháp gắng sức thể lực hay bằng thuốc thường dùng trong xạ hình bẳng thuốc Tc-99m. Nhiều công trình nghiên cứu đánh giá độ chính xác của xạ hình có gắng sức, độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 73% [83]. Các dữ liệu được so sánh giữa kết quả chụp SPECT- CT và chụp động mạch vành. Điều này có thể mang lại một giá trị sai số vì yêu cầu bệnh nhân chụp mạch vành xâm lấn sau khi đã thực hiện 1 chẩn đoán không xâm lấn. Vì thế lại có thêm 1 tỷ lệ chụp mạch vành bình thường được báo cáo. Nếu chúng ta thực hiện một đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành trước thì theo y văn cũng khoảng < 5% sẽ có hệ mạch vành bình thường nên bệnh nhân lẽ ra không cần chịu một chẩn đoán xâm lấn như chụp mạch vành. Những tổn thương mạch máu nhỏ và rối loạn chức năng nội mạc dẫn đến bất thường lưu lượng tưới máu, cho nên những trường hợp bệnh nhân có bất

thường về tưới máu nhưng lại có hình ảnh chụp mạch vành bình thường, gây kết quả dương giả trong các nghiên cứu chẩn đoán không xâm lấn [32], [87]. Các yếu tố làm giảm độ nhạy của SPECT-CT

Trong công trình nghiên cứu của Lima [86] và Beller [25], đối với hẹp 1 nhánh mạch vành, hẹp nhẹ mạch vành không có sự tương đồng giửa gắng sức và tần số tim, và tình trạng cân bằng trong hẹp 3 nhánh mạch vành. Với tình trạng cân bằng giữa 3 nhánh mạch vành, sự phân bổ lưu lượng máu sẽ bị bị hạn chế đều giữa 3 nhánh và khi đó lưu lượng giảm như nhau nên sẽ khó thấy được vị tri nào giảm tưới máu hơn, vì không có có hình ảnh so sánh giữa các vùng cơ tim bị chi phối. Trong các trường hợp thiếu máu cục bộ một cách cân bằng, những khảo sát của những vùng không tưới máu khác sẽ được biểu hiện rối loạn chức năng tâm trương vùng, dãn buồng tim thoáng qua, và thay đổi ST-T ngay cả khi gắng sức mức độ nhẹ [27].

Độ nhạy sẽ gia tăng trong trường hợp hình ảnh được phân tích bằng phần mềm chương trình hiện đại, rõ nét. Độ đặc hiệu giảm khi có nhiều xảo ảnh hoặc bệnh nhân không nằm yên trong quá trình ghi nhận SPECT-CT, khi máy quay xoay quanh bệnh nhân. Sự hiện diện của block nhánh trái hoàn toàn dễ gây kết quả dương giả khi thực hiện SPECT-CT vì có bất thường tưới máu vách liên thất. Sự hiện diện của tổn thương thành trước và vùng mỏm cộng thêm bất thường tưới máu vùng vách thì dễ ghi nhận bệnh mạch vành hơn là xảo ảnh.

Nhiều dữ liệu đã được ghi nhận trong thập kỉ qua để xác định giá trị tiên đoán của gắng sức thể lực và gắng sức dùng thuốc trong việc phát hiện tưới máu cơ tim. Những bệnh nhân có SPECT-CT bình thường sẽ có nguy cơ thấp tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim không tử vong. Một phân tích gộp 19 công trình nghiên cứu trên 39,173 bệnh nhân, cho thấy tỉ lệ biến cố nặng chỉ 0,6% hàng năm nếu bệnh nhân có hình ảnh SPECT trong giới hạn

bình thường [116]. Nhưng nếu bệnh nhân có gắng sức bằng thuốc bình thường thì tỉ lệ biến cố do tim mạch hàng năm lại cao hơn 1,78% [94]. Điều này được giải thích là do bệnh nhân không thể gắng sức thể lực có vẻ thuộc nhóm nguy cơ cao (lớn tuổi, có bệnh mạch máu ngoại biên nhiều hơn, bệnh thận mạn, đái tháo đường, …). Cũng trong 1 phân tích gộp trên 69.655 bệnh nhân nếu bệnh nhân có bất thường trên SPECT mức độ trung bình- nặng thì tỉ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhồi máu ơ tim lên tối 5,9% hàng năm, trung bình theo dõi 2,3 năm [116]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt giữa gắng sức thể lực và gắng sức bằng thuốc hay nói cách khác dù là thực hiện gắng sức theo phướng thức gì thì không ảnh hưởng đến kết quả SPECT-CT, có thể do các bác sĩ thực hiện SPECT-CT đã có kinh nghiệm nhiều hơn từ những ngày thực hiện SPECT trước đây, ngoài ra bệnh nhân có khá nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch nên việc xác định thiếu máu cơ tim không còn là trở ngại, sự khác biệt giữa hai phương thức gắng sức không có ý nghĩa thống kê với p = 0,77. Bệnh nhân đái tháo đường có nhiều biến cố tim mạch hơn bệnh nhân không mắc đái tháo đường dù là có SPECT-CT bình thường hay bất thường, tương tự bệnh nhân bệnh thận mạn cũng có kết quả tương tự.

Giá trị tiên đoán của SPECT-CT bị ảnh hưởng hình ảnh khá nhiều, nếu sau gắng sức mà phân suất tống máu thất trái giảm và thể tích cuối tâm trương thất trái tăng thì tiên đoán mắc bệnh mạch vành khá cao, ngoài ra thang điểm vôi hóa > 400 trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt thì khả năng hẹp mạch vành trên chụp mạch vành qua da từ 50-70% và khi đó không cần làm SPECT-CT như là test chẩn đoán đầu tay nữa.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy của SPECT-CT trong xác định bệnh mạch vành bằng kiểm chứng thông qua chụp mạch vành có hẹp trên 50% là 89,8% với độ đặc hiệu 75% thấp hơn nghiên cứu của Husmann

lần lượt có độ nhạy là 77%, độ đặc hiệu là 84% [72], nghiên cứu của Husmann sử dụng tác nhân phóng xạ là Thallium 201 và dùng nghiệm pháp gắng sức bằng Dipyridamole có cỡ mẫu là 80 bệnh nhân có chụp mạch vành đối chứng, độ nhạy của chúng tôi có thấp hơn nhưng độ đặc hiệu cao hơn, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi lại tương đương với kết quả nghiên cứu của Fallahi và Cesar lần lượt là (91%, 71%) và 93% và 75%) [46], [110]. Vì thiết kế nghiên cứu của chúng tôi giống Fallahi với sự phối hợp giữa nghiệm pháp gắng sức và gắng sức bằng dùng thuốc cho mẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn nhận bệnh cũng giống nhau và cũng thực hiện thuốc phóng xạ Tc-99m, đối với nghiên cứu của Cesar và cs. sử dụng thuốc phóng xạ Rubidium và gắng sức bằng Adenosine, có thể nói các công trình nghiên cứu gần đây 2019 và 2020 rất đề cao vai trò của Adenosin trong SPECT.

Tùy thuộc vào điều kiện của cơ sở nghiên cứu và tình hình thực tế chúng ta có sự lựa chọn chất phóng xạ và thuốc gắng sức khác nhau tuy nhiên chúng tôi nhận thấy kết quả nghiên cứu về độ nhạy và độ đặc hiệu là như nhau. Tuy nhiên có vẻ tác dụng phụ của chúng tôi có cao hơn nghiên cứu Cesar [110]. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phượng có độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu 70% [8], lý giải về sự khác biệt này chúng tôi nhận thấy số ca chụp mạch vành âm tính của Huỳnh Kim Phượng cao hơn của chúng tôi có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hơn với 23% có từ 7 yếu tố nguy cơ trở lên và không có trường hợp nào chỉ có 01 yếu tố nguy cơ tim mạch, có thể vì Chợ Rẫy càng ngày càng nhận những ca bệnh chuyên khoa sâu và nặng hơn trước đây, khi đến bệnh viện thì đã được sàng lọc chuyên khoa khá rõ ràng.

Bảng 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT qua các nghiên cứu trong và ngoài nước

Năm

Số bệnh nhân	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	Độ chính xác tổng quát
Chúng tôi	2016	57	89,9%	75%	87,7%
Huỳnh Kim Phượng và cs. [8]	2007	67	94,6%	70%	–
Bateman và cs. [22]	2006	112	82%	73%	79%
Schepis và cs. [72]	2007	77	76%	91%	–
Sampson và cs. [109]	2007	102	93%	83%	85%
Cesar và cs. [110]	2007	281	93%	75%	91%
Fallahi và cs. [46]	2008	51	91%	7%	88%
Husmann và cs. [72]	2008	80	77%	84%	–