So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng Propofol có và không kiểm soát nồng độ đích

CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN

ASA (American Society of

Anesthesiologists)

:	Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ
BMI (Body Mass Index)	:	Chỉ số khối cơ thể
BN	:	Bệnh nhân
Ce (Effect-site Concentration)	:	Nồng độ thuốc tại nơi tác dụng
Cl (Clearance)	:	Hệ số thanh thải
Cp (Plasma concentration)	:	Nồng độ thuốc trong huyết tương
CSHT (Context Sensitive Half Time)	:	Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống
ESDT (Effect-site Decrement Time)	:	Thời gian sụt giảm tác dụng ở đích
GABA	:	acid gamma – aminobutyric
HA	:	Huyết áp
HATB	:	Huyết áp trung bình
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation)	:	Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng
keo	:	Hệ số phân bố
LBM (Lean Body Mass)	:	Chỉ số khối lượng cơ
LOC (Loss of consiousness)	:	Mất ý thức
MCI (Manually Controlled Infusion)	:	Truyền chỉnh tay
MOAAS (Modified Observer‟s Assessment of Alertness Sedation Scale)	:	Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an thần bằng quan sát sửa đổi
NKQ	:	Nội khí quản

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

NSAID (Non-steroidal anti-

inflammatory drug)

:	Thuốc giảm đau chống viêm không steroid
OAA/S (Observer‟s Assessment of Alertness Sedation Scale)	:	Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an thần bằng quan sát
p (Probability)	:	Xác suất
PaCO2 (Arterial partial pressure of carbon dioxide)	:	Áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch
PCA (Patient controlled analgesia)	:	Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát
PEtCO2 (Pressure End - tidal of carbon dioxide)	:	Áp lực khí CO2 cuối thì thở ra
PRIS (Propofol infusion syndrome)	:	Hội chứng truyền propofol
SD (Standard deviation)	:	Độ lệch chuẩn
SpO2 (Saturation of peripheral oxygen)	:	Độ bão hòa oxy máu ngoại vi
TCI (Target Controlled Infusion)	:	Kiểm soát nồng độ đích
TIVA (Total Intravenous Anesthseia)	:	Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn
TOF (Train of four)	:	Chuỗi bốn đáp ứng
TTPE (Time to peak effect)	:	Thời gian tác dụng đỉnh
̅(Mean)	:	Giá trị trung bình
χ2	:	Khi bình phương

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các thông số dược động học trong mô hình của Marsh [105] 27

Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 59

Bảng 3.2. Giới 60

Bảng 3.3. Loại phẫu thuật 60

Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian mê 61

Bảng 3.5.Thuốc phối hợp, lượng dịch truyền trong mổ 61

Bảng 3.6. Thuốc giải giãn cơ 62

Bảng 3.7.Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê 63

Bảng 3.8. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh 64

Bảng 3.9. Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm 1 65

Bảng 3.10. Tiêu thụ propofol 66

Bảng 3.11. Điểm PRST tại một số thời điểm 67

Bảng 3.12. Dấu hiệu tỉnh trong mổ (khi PRST ≥ 3) 68

Bảng 3.13. Số lần phải điều chỉnh tăng độ mê trong mổ 68

Bảng 3.14. Số lần phải điều chỉnh giảm độ mê trong mổ 69

Bảng 3.15. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ 70

Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn 70

Bảng 3.17.Thay đổi nhịp tim khi khởi mê 71

Bảng 3.18. Tỷ lệ BN có nhịp chậm khi khởi mê 72

Bảng 3.19. Nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê 72

Bảng 3.20. Nhịp tim trong giai đoạn hồi tỉnh 73

Bảng 3.21. Thay đổi HATB khi khởi mê 74

Bảng 3.22. Số bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê 75

Bảng 3.23. HATB trong giai đoạn duy trì mê 76

Bảng 3.24. HATB trong giai đoạn hồi tỉnh 77

Bảng 3.25. Mức thay đổi HATB lớn nhất 77

Bảng 3.26. Ảnh hưởng hô hấp 79

Bảng 3.27. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1 80

Bảng 3.28. Nồng độ Ce duy trì mê 81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê 63

Biểu đồ 3.2. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh 64

Biểu đồ 3.3. Điểm PRST tại một số thời điểm 67

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê 75

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các mức hạ HATB 78

Biểu đồ 3.6. HATB tại một số thời điểm 78

Biểu đồ 3.7. Tần số mạch tại một số thời điểm 79

Biểu đồ 3.8. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1 80

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Nồng độ propofol trong huyết tương và đích [105] 8

Hình 1.2: Mô hình dược động học ba khoang 10

Hình 1.3: Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống của một số thuốc 12

Hình 1.4: Công thức hóa học của propofol 24

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 2.1: Hệ thống TCI-I. 47

Ảnh 2.2. Bơm tiêm điện Terumo TE – 331 47

Ảnh 2.3: Máy gây mê Fabius GS 48

Ảnh 2.4: Máy đo độ giãn cơ TOF- GUARD 49

Ảnh 2.5: Máy theo dõi Life scope I 49

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Quy trình duy trì mê của nhóm 1 55

Sơ đồ 2.2. Quy trình duy trì mê của nhóm 2 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (GMTMHT) là một phương pháp gây mê toàn thân, không sử dụng các thuốc mê thể khí. Phương pháp này đã được chứng minh có nhiều ưu điểm, do đó các nhà gây mê đang có xu hướng sử dụng GMTMHT nhiều hơn trong thực hành lâm sàng [40], [111], [125], [134].

Thuốc mê tĩnh mạch propofol (Diprivan) đã được sử dụng từ năm 1983 để khởi mê và duy trì mê [53], [95]. Những nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, sử dụng propofol cho phép dễ dàng kiểm soát độ mê, thời gian tiềm tàng ngắn, chất lượng thức tỉnh tốt, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau gây mê thấp, rút ngắn thời gian nằm viện [10], [95], [105], [106]. Tại Việt Nam, propofol đã được sử dụng từ những năm 90 của thế kỷ trước với các mục đích an thần trong các thủ thuật hoặc gây mê trên nhiều đối tượng bệnh nhân (BN) khác nhau [2], [6], [8], [11], [12].

Những hiểu biết sâu sắc hơn về dược động học của thuốc mê tĩnh mạch kết hợp với những tiến bộ về công nghệ thông tin trong điều khiển học đã cho ra đời kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI). Thiết bị gây mê kiểm soát nồng độ đích thương mại đầu tiên được đưa vào sử dụng năm 1996. Hệ thống này có khả năng giúp kiểm soát nồng độ thuốc ước đoán trong cơ quan đích là huyết tương hoặc não, nơi thuốc phát huy tác dụng lâm sàng, thông qua việc điều khiển bơm tiêm tự động của một bộ vi xử lý dựa trên cơ sở dữ liệu là các thông số dược động học của thuốc. Kỹ thuật này đã mang lại nhiều ưu điểm hơn trong kiểm soát khởi mê và duy trì mê cho những thuốc mê tĩnh mạch so với các kỹ thuật thông thường khác

[19], [69], [134]. Hiện nay, tại nhiều nơi trên thế giới gây mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích đã trở thành thường quy [53], [95], [105].

Ở Việt nam, propofol thường được dùng để gây mê tĩnh mạch bằng cách tiêm từng liều cách quãng (bolus) hoặc dùng giỏ giọt liên tục hoặc là dùng bơm tiêm điện truyền liên tục (continuous infusion)... tùy theo điều kiện trang bị của từng cơ sở y tế [7], [10]. Việc lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc, tốc độ tiêm thuốc, khoảng cách giữa các lần tiêm hoàn toàn phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ gây mê, do đó chất lượng gây mê chưa thực sự ổn định và đồng đều. Gần đây, gây mê bằng propofol sử dụng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích mới được giới thiệu và bước đầu ứng dụng trong thực hành gây mê tại Việt Nam. Tuy nhiên, số lượng BN trong các báo cáo nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích đã công bố trong nước còn hạn chế nên việc đánh giá và so sánh hiệu quả của phương pháp này với các phương pháp đang được tiến hành trên lâm sàng tại Việt nam chưa được đầy đủ [1], [2], [3], [4], [5].

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng độ đích” với các mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích với không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng theo kế hoạch.

2. So sánh ảnh hưởng huyết động và hô hấp giữa gây mê có kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích

3. Xác định các giá trị nồng độ đích của propofol trong quá trình mê của nhóm gây mê kiểm soát nồng độ đích.

1.1.GÂY MÊ TĨNH MẠCH‌

1.1.1. Định nghĩa

Chương 1

TỔNG QUAN

Gây mê tĩnh mạch là đưa thuốc mê vào cơ thể bệnh nhân qua đường tĩnh mạch dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng, bao gồm mất tri giác, giãn cơ, giảm đau, và ổn định thần kinh nội tiết [7].

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn là phương pháp chỉ sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch, không dùng thuốc mê bốc hơi.

1.1.2. Ưu điểm

Gây mê tĩnh mạch có những ưu điểm chính sau:

- Có thể kiểm soát an thần trước và giúp khởi mê nhanh chóng

- Ít gây ô nhiễm môi trường phòng mổ

- Đường cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận đường thở

- Không làm tăng ion fluor (F-)

- An toàn với các chất hấp thu CO2

- Duy trì phản xạ co mạch trong trường hợp giảm oxy máu

- Giảm tỷ lệ sốt cao ác tính

- Ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật

- Chất lượng thức tỉnh tốt và có khả năng tiếp tục duy trì an thần, giảm đau sau phẫu thuật… [125].

1.1.3. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch

1.1.3.1.Gây mê tĩnh mạch đơn thuần

Gây mê tĩnh mạch đơn thuần là hình thức chỉ sử dụng một thuốc mê tĩnh mạch duy nhất. Người ta khuyên không nên sử dụng phương thức này cho các phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật lớn, vì không những rất tốn thuốc

mà còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Ngày nay, gây mê tĩnh mạch đơn thuần chỉ còn được sử dụng cho các bệnh nhân cần gây mê ngoại trú cần phải thực hiện các thủ thuật như nội soi tiêu hóa, phẫu thuật nhỏ trong thời gian ngắn không yêu cầu giảm đau và giãn cơ nhiều (nắn chỉnh sai khớp, trích nhọt, thay băng trong điều trị bỏng...)

1.1.3.2.Gây mê phân ly

Đây là phương thức gây mê tĩnh mạch đơn thuần với ketamin (thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có thể dùng được cả đường tiêm bắp thịt). Ketamin được chỉ định tốt cho các bệnh nhân có huyết áp thấp. Thuốc có tác dụng gây ngủ nông và giảm đau bề mặt nhờ tác dụng tổng hợp ở ba nơi: vùng thứ năm của sừng sau tủy sống, thân não và hệ thống đồi vỏ não... Tác dụng gây ngủ được ghi nhận ở giai đoạn hồi tỉnh (ảo giác, vật vã…). Đó là kết quả phân ly do hoạt động vỏ não giảm, nhưng hoạt động ở hệ viền thì tăng.

1.1.3.3.Gây mê cân bằng

Gây mê cân bằng là một kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến nhất, trong đó phối hợp các thuốc để đảm bảo bốn yếu tố: mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh thực vật và giãn cơ [7].

1.2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

Dù gây mê tĩnh mạch với hình thức nào đi nữa thì vấn đề mà người gây mê luôn quan tâm là làm sao duy trì được độ mê ổn định. Năm 1968, Kruger - Thiemer đề xuất phương pháp BET (Bolus – Elimination -Transfer) để duy trì nồng độ trong máu ổn định cho các thuốc mê tĩnh mạch. Phương pháp này bao gồm các bước: một liều bolus làm đầy khoang trung tâm, sau đó truyền liên tục với tốc độ giảm dần theo hàm số mũ để bù lại lượng thuốc đã chuyển hoá và thải trừ thuốc ở các khoang ngoại vi [113].