Các Giá Trị Nồng Độ Đích Trong Gây Mê Của Propofol

Khi bệnh nhân đã mất ý thức thì tiêm giãn cơ và tiến hành thông khí nhân tạo một cách chủ động, nên chúng tôi không ghi nhận giảm SpO2 tới mức dưới 90% ở bất cứ bệnh nhân nào. Khi đặt nội khí quản, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị co thắt thanh quản ở cả hai nhóm nghiên cứu, thanh môn mở tốt, thủ thuật đặt NKQ được thực hiện dễ dàng.

Triệu chứng ho chỉ gặp khi tiêm fentanyl trước khởi mê. Cả hai nhóm nghiên cứu không gặp triệu chứng này trong và sau đặt NKQ.

Một số BN có phản xạ ưỡn cổ hoặc rướn người khi đặt NKQ: có 5 BN ở nhóm 1 và 4 BN ở nhóm 2. Những BN này thường có phản ứng tăng nhịp tim và HATB sau đó và gợi ý là liều khởi mê chưa đủ. Với những BN này chúng tôi đã điều chỉnh tăng nồng độ đích với nhóm 1, sử dụng liều bổ sung với nhóm 2, để đưa điểm PRTS ≤ 2.

Như vậy, ảnh hưởng bất lợi trên hô hấp của cả hai phương thức gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol là không đáng ngại và hoàn toàn kiểm soát được một cách chủ động.

Năm 2002, Passot và cộng sự, khi nghiên cứu so sánh kiểm soát nồng độ đích và chỉnh tay trên những BN soi thanh quản và phế quản cho thấy: tỷ lệ còn cử động khi đặt máy soi ít hơn ở nhóm kiểm soát nồng độ đích so với nhóm chỉnh tay (14,8% so với 44,4%), ổn định huyết động hơn: giá trị thay đổi HATB lớn nhất ít hơn (chỉ là 10% so với 20%), tỷ lệ ngừng thở cũng thấp hơn [121]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự của tác giả này.

4.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH‌

4.4.1. Nồng độ đích khi khởi mê của propofol

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm 1, nồng độ đích não trung bình của propofol để gây mất ý thức là 1,57 ± 0,18 µg/ml, khi đặt nội khí

quản là 3,59 ± 0,47 µg/ml. Căn cứ vào giá trị các nồng độ này khi khởi mê của mỗi bệnh nhân, bác sỹ gây mê có thể định hướng khoảng nồng độ duy trì mê cho bệnh nhân ấy trong giai đoạn sau. Nếu liều gây mất ý thức càng cao thì mức duy trì mê cũng càng cao. Đồng thời, trên hệ thống TCI nếu ta đặt trước nồng độ thức tỉnh gần giá trị nồng độ gây mất ý thức, máy sẽ tự tính cho chúng ta thời gian thức tỉnh một cách tương đối chính xác.

Áp dụng thực tế lâm sàng, khi gây mê kiểm soát nồng độ đích những bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện tương tự tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu này, ta có thể chọn nồng độ thức tỉnh gán cho máy là 1,5 µg/ml. Hệ thống sẽ tự tính toán được khoảng thời gian kể từ khi ngừng tiêm truyền đến khi nồng độ thuốc giảm đến ngưỡng 1,5 µg/ml, đó chính là thời gian tỉnh ước đoán. Như vậy, hệ thống TCI giúp bác sĩ gây mê ước đoán thời điểm bệnh nhân tỉnh chính xác hơn.

Trên nhóm người tình nguyện khoẻ mạnh, không được tiền mê, nồng độ propofol để mất ý thức trong nghiên cứu của Iwakiri và cộng sự là 2,0 ± 0,9 µg/ml [58]. Có sự khác biệt với nghiên cứu trên có lẽ do những bệnh nhân của chúng tôi đã được tiền mê phối hợp midazolam và fentanyl trước khi khởi mê.

Struys và cộng sự, nghiên cứu gây mê ngoại trú kiểm soát nồng độ đích bằng propofol trên 45 BN nữ, so sánh giữa 3 nhóm: không tiền mê, tiền mê midazolam và tiền mê midazolam kết hợp alfentanil cho kết quả không có sự khác nhau về thời gian hồi tỉnh và thời gian định hướng đúng giữa các nhóm [117]. Có lẽ nghiên cứu của tác giả có thời gian phẫu thuật ngắn hơn và alfentanil cũng là thuốc có thời gian bán hủy ngắn.

Nghiên cứu của Puri và cộng sự cho thấy nồng độ đích não khi BN mất ý thức là 2,3 – 2,8 μg/ml, và khi điểm MOAAS = 0 (có khả năng đặt NKQ) trong khoảng 4-5 µg/ml [97]. Còn nghiên cứu của Alexandre và cộng sự cho thấy khi nồng độ đích của propofol là 3,9 ± 1,4 µg/ml cho phép đặt NKQ tốt [16].

So với các nghiên cứu trên, nồng độ đích để đặt NKQ của chúng tôi thấp hơn, đó là vì các tác giả trên không sử dụng thuốc tiền mê kết hợp.

Nghiên cứu của Liu trên bệnh nhân cao tuổi có kết hợp remifentanil nồng độ đích 4 ng/ml, nồng độ đích propofol thích hợp để đặt nội khí quản là 2,8 ± 0,3 µg/ml [75].

Khởi mê là một giai đoạn vô cùng quan trọng trong quá trình tiến hành gây mê. Bác sĩ gây mê thường khó xác định chính xác ngay liều khởi mê tối ưu cho từng bệnh nhân cụ thể. Thông thường, liều khởi mê được lựa chọn theo khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu trước đó và kinh nghiệm riêng của từng bác sĩ. Người ta khuyên nên dò liều từng bước trong giai đoạn này, đặc biệt là trên những bệnh nhân cao tuổi hoặc tình trạng nặng trước mổ [69], [134]. Có nghĩa là chọn nồng độ đích khởi đầu ở giá trị thấp, sau đó tăng dần từng mức cho tới khi đạt được tác dụng theo yêu cầu. Tuy nhiên, thời gian khởi mê theo cách này kéo dài hơn [105].

Sự đáp ứng của mỗi bệnh nhân trong từng hoàn cảnh lại khác nhau và các đáp ứng trong khi khởi mê có ý nghĩa định hướng cho cả quá trình duy trì mê sau này.

4.4.2. Nồng độ đích duy trì mê của propofol

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ đích propofol để duy trì mê dao động trong khoảng 2,4 – 5,2 µg/ml. Nồng độ duy trì mê thấp nhất trung

bình là 3,11 ± 0,36 µg/ml, nồng độ duy trì mê cao nhất trung bình là 4,04 ± 0,48 µg/ml. Để duy trì mê, nồng độ đích được thay đổi tuỳ theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và từng giai đoạn phẫu thuật. Ví dụ điều chỉnh lên mức cao hơn trước khi rạch da, khi can thiệp phẫu thuật sát cơ hoành, khi có dấu hiệu tỉnh trong mổ...

Các nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy nồng độ duy trì mê của propofol trên các BN ASA I-II là 3,5 – 5,3 µg/ml, các BN có bệnh tim mạch 2,8-3,4

µg/ml, còn với các BN trên 55 tuổi là 3,5 µg/ml [19]. Vuyk và cộng sự sử dụng fentanyl kết hợp trong gây mê thì nồng độ propofol dao động trong khoảng 3,4 - 5,4 µg/ml (trích dẫn [134]). Nồng độ duy trì mê trung bình của nhóm BN tuổi từ 41- 55 trong nghiên cứu của Swinhoe và cộng sự [120] là 4,3 ± 0,7 µg/ml.

Năm 2006, nghiên cứu của Ryll và cộng sự cho thấy nồng độ propofol để duy trì mê là 3,2 ± 0,6 µg/ml với BIS ở mức trung bình 31 [101].

Năm 2010, Coskun và cộng sự khi nghiên cứu điều chỉnh độ mê dựa vào BIS, duy trì từ 40 - 60, nồng độ đích trung bình của propofol có kết hợp fentanyl trong nghiên cứu là 4 µg/ml [38]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả trên.

Mặc dù đã có một số nghiên cứu đề cập tới chủng tộc ảnh hưởng tới dược động học của propofol nhưng kết quả chưa được rõ ràng [39]. Theo chúng tôi nồng độ đích của propofol để duy trì mê trên người Việt Nam cũng tương tự với các nghiên cứu ở nước ngoài.

4.4.3. Nồng độ đích khi thức tỉnh của propofol

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ đích khi BN mở mắt là 1,01 ± 0,17 µg/ml. Như vậy, nồng độ đích propofol khi mở mắt nhỏ hơn nồng độ khi

mất ý thức. Theo chúng tôi nguyên nhân của hiện tượng này có hai nguyên nhân. Một là, do đã sử dụng thuốc fentanyl, thuốc có tác dụng hiệp đồng cộng với propofol trong gây mê [10], [57]. Hai là, thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu dài làm thuốc tăng khả năng tích lũy, tăng thời gian bán thải nhạy cảm theo tình huống, đã làm tăng tác dụng của propofol.

Nghiên cứu của Iwakiri và cộng sự cho thấy nồng độ propofol khi bệnh nhân tỉnh lại là 1,8 ± 0,7 µg/ml. Chênh lệch nồng độ propofol khi bệnh nhân tỉnh so với nồng độ khi mất ý thức trung bình của từng cá thể là 0,17 ± 0,32

µg/ml, trong đó có tới 95% nằm trong khoảng từ 0,09 – 0,25 µg/ml [58].

Nồng độ gây mất ý thức có giá trị tiên đoán nồng độ khi BN thức tỉnh. Người gây mê có thể căn cứ vào thời gian thức tỉnh được hiển thị trên máy và nồng độ đích thực tế so với nồng độ gây mất để tiên đoán khá chính xác thời điểm bệnh nhân tỉnh lại sau khi ngưng tiêm truyền. Đây thực sự là một bước tiến lớn trong gây mê tĩnh mạch. Tuy nhiên, thời gian thức tỉnh còn phụ thuộc vào các thuốc sử dụng phối hợp và tình trạng của bệnh nhân [19], [69], [105].

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ đích gây mất ý thức có ý nghĩa quan trọng trong định hướng quá trình gây mê sau này. Có nghĩa là khi khởi mê, bệnh nhân mất ý thức ở nồng độ càng cao thì nồng độ để duy trì mê, nồng độ khi thức tỉnh càng cao. Đây là thông tin quý giá giúp người gây mê lựa chọn khoảng nồng độ duy trì mê và điều khiển cuộc mê kết thúc một cách nhẹ nhàng và khoa học nhất.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol trên 130 BN phẫu thuật bụng tại Bệnh viện 354 trong thời gian từ 10/2007 đến 10/2011, giữa nhóm kiểm soát nồng độ đích (65 BN) với nhóm không kiểm soát nồng độ đích (65 BN), chúng tôi rút ra các kết luận sau:

1. Hiệu quả gây mê

- Thời gian mất ý thức và thời gian đặt NKQ của nhóm kiểm soát nồng độ đích dài hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,001. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ của nhóm kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05. Thời gian đạt từ 10/14 thang điểm Aldrete sửa đổi của nhóm kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,001.

- Liều propofol khởi mê ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích thấp hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích (1,4 ± 0,00 mg/kg so với 2,18 ± 0,08 mg/kg, với p < 0,001); tiêu thụ propofol trung bình cho gây mê phẫu thuật của nhóm kiểm soát nồng độ đích nhiều hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích (9,04 ± 0,29 mg/kg/giờ so với 7,28 ± 0,38 mg/kg/giờ, với p < 0,05).

- Nhóm kiểm soát nồng độ đích duy trì mê ổn định hơn, cần điều chỉnh độ mê trong mổ và tỷ lệ bệnh nhân tỉnh trong mổ ít hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích.

- Hai nhóm có chất lượng thức tỉnh sau gây mê tốt, tác dụng phụ thấp.

2. Ảnh hưởng huyết động và hô hấp

- Nhóm kiểm soát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, nhất là trong giai đoạn khởi mê:

+ Nhóm không kiểm soát nồng độ đích có số bệnh nhân nhịp chậm khi khởi mê nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, p < 0,001.

+ Tỷ lệ BN có giảm HATB khi khởi mê ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05.

+ Mức thay đổi HATB lớn nhất của nhóm không kiểm soát nồng độ đích nhiều hơn nhóm kiểm soát nồng độ đích.

- Không gặp suy hô hấp sau mổ ở cả hai nhóm nghiên cứu.

3. Các giá trị nồng độ đích trong gây mê của propofol

Nồng độ propofol của nhóm có kiểm soát nồng độ đích tại một số thời điểm như sau:

+ Nồng độ làm mất ý thức:

1,57 ± 0,18 µg/ml
+ Nồng độ đặt NKQ:	3,59 ± 0,47 µg/ml
+ Nồng độ mở mắt:	1,01 ± 0,17 µg/ml
+ Nồng độ khi định hướng đúng:	0,7 ± 0,16 µg/ml
+ Nồng độ duy trì mê trong khoảng:	2,4 – 5,2 µg/ml
+ Nồng độ duy trì mê thấp nhất:	3,11 ± 0,36 µg/ml
+ Nồng độ duy trì mê cao nhất:	4,04 ± 0,48 µg/ml