Thời Gian Tỉnh Ước Tính Trên Máy Của Nhóm 1

thụ tính từ thời điểm 30 phút sau khởi mê cho đến cuối cuộc mổ của hai nhóm là tương đương. Nghiên cứu này đã được thực hiện trên các BN khỏe mạnh có thời gian phẫu thuật trung bình chỉ là 78 phút, ngắn hơn so với chúng tôi.

4.2.1.6.Thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm 1

Trong giai đoạn hồi tỉnh, nồng độ thuốc mê tại cơ quan đích sẽ giảm dần. Khi nồng độ thuốc giảm tới ngang mức nồng độ đã khiến bệnh nhân mất ý thức trong giai đoạn khởi mê, thì bệnh nhân có thể tỉnh tỉnh lại. Hệ thống TCI có khả năng tính toán và hiển thị cho biết thời gian để nồng độ đích sẽ trở về một giá trị đặt trước nào đó. Thông thường, nếu gây mê bằng propofol liều duy nhất ở các BN khoẻ mạnh, không được tiền mê trước đó, nồng độ tại não khi bệnh nhân tỉnh lại nằm trong khoảng 1-1,5 µg/ml [19]. Nhờ vậy, khi sử dụng kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích chúng ta có thể ước đoán tương đối chính xác thời điểm bệnh nhân sẽ tỉnh. Do đó, người gây mê có thể căn cứ vào thời gian tỉnh ước tính trên máy để điều chỉnh quá trình hồi tỉnh một cách khoa học và chủ động, cụ thể hơn là dừng truyền thuốc tại thời điểm thích hợp tránh cho BN thức tỉnh quá sớm hoặc tỉnh chậm sau gây mê. Đây là một ưu điểm lớn của kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích.

Theo kết quả nghiên cứu, sự khác biệt giữa thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm kiểm soát nồng độ đích không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Điều này có nghĩa là trong nghiên cứu này, hệ thống TCI-I đã dự báo khá chính xác thời gian bệnh nhân sẽ tỉnh lại sau gây mê. Mức nồng độ thuốc mà chúng tôi cài đặt cho máy để ước tính thời gian thức tỉnh trong nghiên cứu này là 1 µg/ml, gần bằng nồng độ thuốc khi trung bình khi BN có thể mở mắt: 1,01 ± 0,18 µg/ml (Bảng 3.27).

Năm 2010, Naser và cộng sự nghiên cứu gây mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích trên các BN phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian tỉnh ước tính là 8,33 ± 2,92 phút, thời gian mở mắt là 8,76 ± 2,81 phút [88].

Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính của nhóm 1 trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 17,35 ± 6,37 phút và 16, 67 ± 3,23 phút, dài hơn so với kết quả nêu trên. Theo chúng tôi sự khác biệt là do nghiên cứu của Naser có tổng thời gian phẫu thuật ngắn hơn (81,67 ± 19,63 phút so với 127, 00 ± 31,57 phút), đồng thời tác giả sử dụng gây mê propofol kết hợp với remifentanil, một thuốc có thời gian bán hủy ngắn và hầu như không tích lũy.

4.2.2. Tiêu thụ propofol

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

4.2.2.1.Tiêu thụ propofol khi khởi mê

Năm 1999, những nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu đã đưa ra khuyến cáo rằng nồng độ đích trong huyết tương để khởi mê cho propofol là từ 4 - 8 µg/ml cho những bệnh nhân dưới 55 tuổi và xếp loại sức khỏe ASA I- II, chưa được tiền mê. Lựa chọn nồng độ đích khi khởi mê còn phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố sau: tuổi, tình trạng ASA trước mê, thuốc tiền mê đã sử dụng… Tuổi càng cao, tình trạng ASA càng cao nồng độ đích cần thiết để đạt hiệu quả càng giảm [19].

Năm 2011, nghiên cứu về khởi mê propofol kiểm soát nồng độ đích có theo dõi bằng điện não số hoá ENTROPY, nhóm tác giả Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính và Công Quyết Thắng cũng đã cài đặt propofol nồng độ đích huyết tương 4 µg/ml cho phép khởi mê đầy đủ, an toàn và nhận xét rằng nồng độ propofol_Ce có tương quan chặt chẽ với ENTROPY [1].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phối hợp midazolam và fentanyl để tiền mê cho tất cả các bệnh nhân. Vì chưa có nhiều kinh nghiệm trong gây mê kiểm soát nồng độ đích, chúng tôi chọn nồng độ đích trong não đầu tiên là 4

µg/ml, mức thấp nhất trong khuyến cáo trên để khởi mê cho các bệnh nhân ở nhóm 1. Trong quá trình khởi mê, mỗi BN có đáp ứng khác nhau, bởi vậy phải điều chỉnh cho phù hợp với từng cá thể. Về lý thuyết, để chọn liều thích

hợp với từng cá thể phải khởi mê theo từng bước, có nghĩa là cài đặt nồng độ đích ban đầu ở mức thấp sau đó nâng dần từng bước để dò liều. Với những BN còn trẻ, sức khỏe tốt có thể cài đặt liều cố định, ví dụ như 4, 6 hoặc 8μg/ml để khởi mê, nhưng với nhưng BN cao tuổi, có bệnh lý tim mạch kết hợp thì nên sử dụng phương pháp dò liều từ thấp lên cao [107].

Trong nghiên cứu này, quá trình khởi mê kết thúc khi điểm an thần MOAAS = 0. Ở nhóm 1, mặc dù cài đặt nồng độ đích ở mức 4 μg/ml, nhưng căn cứ vào đáp ứng của mỗi BN lại phải có những điều chỉnh phù hợp. Như đã trình bày trong phần phương pháp nghiên cứu, nếu điểm MOAAS = 0 ở nồng độ đích thấp hơn mức 4 μg/ml thì cần duy trì mê ở nồng độ vừa xác định. Ngược lại, khi nồng độ đích đã đạt mức cài đặt 4 μg/ml mà điểm MOAAS vẫn > 0 thì cần điều chỉnh nâng từng bước nồng độ đích cho tới khi điểm MOAAS = 0 theo yêu cầu. Giá trị nồng độ đích của nhóm 1 sau đây sẽ được trình bày trong mục 4.4.

Theo kết quả nghiên cứu, nhóm 1 tiêu thụ trung bình 72,46 ± 8,57 mg, còn ở nhóm 2 tiêu thụ trung bình 113,08 ± 13,04 mg propofol để khởi mê. Như vậy trong giai đoạn khởi mê, nhóm 2 tiêu thụ thuốc nhiều hơn nhóm 1, với p < 0,001.

Sử dụng thuốc tiền mê phối hợp cho phép giảm nồng độ đích khi khởi mê. Tzabar Y. và cộng sự nhận thấy cùng cài đặt nồng độ propofol ở mức 3

µg/ml nhưng hiệu quả gây mê là khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân nhận liều midazolam tiền mê khác nhau: chỉ có 45% BN ở nhóm không sử dụng midazolam, trong khi có 70%, 85% và 95% BN ở các nhóm nhận lần lượt 1 hoặc 2 hoặc 4 mg midazolam là được khởi mê đầy đủ [124].

Kết hợp với fentanyl cũng góp phần giảm liều propofol khi khởi mê. Liều fentanyl 2 µg/kg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê 5 phút cho phép giảm tới

19% nồng độ đích có khả năng làm mất ý thức của propofol [91]. Khi nồng độ fentanyl trong huyết tương là 3ng/ml cho phép giảm 17% liều Cp50 gây mất đáp ứng với lời nói của propofol [63].

Cài đặt liều 4 µg/ml khi dùng propofol khởi mê cho phẫu thuật ngoại trú, Struys và cộng sự nhận thấy chỉ 38% bệnh nhân ở nhóm không được tiền mê, 87% bệnh nhân ở nhóm tiền mê diazepam và 93% bệnh nhân ở nhóm tiền mê cả diazepam và alfentanil đạt hiệu quả khởi mê đầy đủ.Và các tác giả khuyến cáo nên dùng propofol với liều đầu 6 µg/ml để khởi mê trên những BN không được tiền mê [117].

Với liều propofol 5 µg/ml và được tiền mê temazepam trước đó, Chaudhri S. và cộng sự khởi mê thành công cho 90% bệnh nhân [31].

Mặc dù cũng phối hợp với remifentanil để khởi mê, nhưng Naser Y. và cộng sự lại chọn nồng độ đích propofol trong huyết tương khởi mê để đặt nội khí quản là 7 µg/ml và nhận thấy rằng ít tăng HATB và nhịp tim sau đặt nội khí quản hơn so với nhóm sử dụng liều 2 mg/kg để khởi mê theo cách thông thường, lượng propofol để khởi mê ở nhóm TCI nhiều hơn nhóm MCI. Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng đồng thời cả hai thuốc propofol và fentanyl khi khởi mê mà không dùng tiền mê trước [87]. So với kết quả của chúng tôi liều khởi mê của nghiên cứu này là rất cao, phải chăng đáp ứng với thuốc còn thay đổi theo vùng địa lý và chủng tộc? Vấn đề này đang cần được nghiên cứu thêm [39].

Nghiên cứu của chúng tôi là cài đặt nồng độ đích trong não ngay từ đầu cho các BN nhóm 1. Sự khác nhau khi khởi mê giữa cài đặt nồng độ đích huyết tương hay não thực sự chỉ diễn ra trong quá trình khởi mê. Nguyên nhân của hiện tượng này là do khi khởi mê có cài đặt nồng độ trong não thì ở giai đoạn đầu nồng độ thuốc trong huyết tương tăng nhanh và vượt qua mức

cài đặt sau đó mới giảm dần tới mức mong muốn và duy trì cân bằng với nồng độ thuốc trong não, chính điều nàyđã gây ra việc ảnh hưởng tới huyết động nhiều hơn [14].

Ở nhóm 2 với liều khởi mê 2,18 ± 0,08 mg/kg là cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 1 khi liều khởi mê trung bình quy đổi ra là 1,4 ± 0,00 mg/kg, với p

< 0,001.

Một số tác giả trên thế giới đã so sánh khởi mê kiểm soát nồng độ đích với không kiểm soát nồng độ đích cũng cho nhận xét tương tự.

Năm 1998, Servin trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy liều mất ý thức ở nhóm kiểm soát nồng độ đích thấp hơn nhóm chỉnh tay 1,69 ± 0,50 mg/kg so với 2,31 ± 0,75 mg/kg, p < 0,001. Tác giả cũng kết luận rằng nồng độ đích làm BN mất ý thức giảm khi tuổi và xếp loại theo ASA tăng [107].

Nghiên cứu của Liu và cộng sự [74] chỉ ra khi khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích có hướng dẫn của BIS đơn thuần, duy trì ở mức 50 thì lượng thuốc tiêu thụ là 1,8 ± 0,6 mg/kg, nếu có hướng dẫn bởi BIS chu trình kín thì lượng thuốc tiêu thụ chỉ là 1,4 ± 0,5 mg/kg.

Liều khởi mê trong nghiên cứu của Struys và cộng sự là 1,31 mg/kg ở nhóm kiểm soát nồng độ đích, 2,74 mg/kg và 1,71 mg/kg ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích với tốc độ tiêm lần lượt là 1200 và 600 ml/h [118].

4.2.2.2.Tổng liều propofol sử dụng trong mổ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổng số lượng propofol và liều trung bình ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 1160 ± 300 mg và 9,04 ± 0,29 mg/kg/h, 1040 ± 308 mg và 7,17 ± 0,07 mg/kg/h. Như vậy, nhóm 1 đã tiêu thụ propofol nhiều hơn so với nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Mặc dù tổng lượng thuốc tiêu thụ ở nhóm 1 nhiều hơn so với nhóm 2 nhưng điều đó không thể so sánh với tính ổn định trong gây mê mà chúng tôi sẽ phân tích

sau đây. Đó chính là nâng cao chất lượng quá trình gây mê, đảm bảo an toàn cho BN hạn chế tối đa sự tỉnh lại trong mổ, là nguyên nhân gây ra những ấn tượng xấu sau gây mê.

Mazzarella B. và cộng sự [81] trong nghiên cứu năm 1999 nhận thấy liều khởi mê propofol thấp hơn (1,4 so với 1,9 mg/kg), nhưng tốc độ truyền duy trì lại cao hơn (10,2 so với 8,8 mg/kg/h) ở nhóm kiểm soát nồng độ đích so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Rusell D. và cộng sự cũng cho nhận xét tương tự [100].

Hutton P. và Kenny G. năm 1995, cũng đã đưa ra kết quả tiêu thụ propofol ở nhóm kiểm soát nồng độ đích trung bình là 13,2 mg/kg/h nhiều hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích là 8,2 mg/kg/h (trích dẫn [19]).

Năm 2004, Breslin và cộng sự trong nghiên cứu so sánh tương tự nhưng có hướng dẫn theo dõi độ mê BIS đã cho kết quả nhóm kiểm soát nồng độ đích sử dụng trung bình 9,9 mg/kg/h, trong khi nhóm không kiểm soát nồng độ đích thấp hơn, chỉ là 8,1 mg/kg/h, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,001. Tác giả cũng nhận thấy tiêu thụ propofol trong nhóm TCI chủ yếu cao hơn nhóm MCI trong 30 phút đầu tiên, còn thời gian sau đó thì tương đương nhau [27].

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả trên.

Năm 2006, Triem và cộng sự dùng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích tối ưu (OTCI – Optimated target controlled infusion) so sánh với không kiểm soát nồng độ đích lại cho kết quả ngược lại. Đó là nhóm kiểm soát nồng độ đích tiêu thụ lượng propofol ít hơn nhóm còn lại: 816 ± 114 mg so với 915 ± 205 mg [123]. Khác biệt là do khi khởi mê ở nhóm kiểm soát nồng độ đích tối ưu, tác giả đã truyền với tốc độ 800ml/h cho đến khi mất ý thức, hệ thống tự

tính toán nồng độ tại thời điểm đó và tăng thêm 1 - 2 µg/ml để duy trì mê với BIS ở mức 40 – 50.

4.2.3. Khả năng duy trì mê

4.2.3.1.Điều chỉnh độ mê trong mổ

Hiện nay, phần lớn các cơ sở y tế tại Việt Nam chưa có các phương tiện theo dõi độ mê dựa vào phân tích các dữ liệu khách quan như BIS, ENTROPY... Do đó khi điều chỉnh độ mê vẫn phải căn cứ vào đáp ứng lâm sàng của BN và yêu cầu của từng giai đoạn trong quá trình phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật các kích thích có cường độ khác nhau và thay đổi theo giai đoạn của phẫu thuật. Kích thích được coi là mạnh nhất khi đặt NKQ, rạch da… Trong phẫu thuật bụng, các can thiệp sâu tới các tạng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang cũng gây nên những kích thích mạnh. Để duy trì độ mê ổn định, người gây mê phải nắm chắc diễn biến của phẫu thuật và chủ động điều chỉnh mê sâu hơn trước khi có các kích thích mạnh xảy ra, hoặc có thể giảm độ mê trước khi vào giai đoạn phẫu thuật có ít kích thích hơn. Điều này sẽ góp phần làm giảm lượng thuốc sử dụng cho BN.

Mục tiêu duy trì mê là điều chỉnh sao cho điểm PRST ≤ 2 và không để BN bị mê quá sâu. Điều khiển độ mê bằng kiểm soát nồng độ đích tương đối dễ sử dụng. Khi sử dụng gây mê kiểm soát nồng độ đích các bác sĩ ít có kinh nghiệm cũng có thể nhanh chóng làm quen để sử dụng thành thạo và ưa thích kỹ thuật này [100]. Kiểm soát nồng độ đích chỉ giúp bác sĩ dễ dàng kiểm soát độ mê chứ không quyết định được mức mê của BN.

Ở nhóm 1 điều chỉnh độ mê thực hiện dễ dàng bằng cách thay đổi tăng hoặc giảm nồng độ đích từng mức 0,2 µg/ml, màn hình trên hệ thống cho biết thời điểm đạt được nồng độ đích mong muốn mới. Trong hai phút tiếp theo, người gây mê đánh giá sự thay đổi mức mê lâm sàng của BN để quyết định có cần tiếp tục điều chỉnh không. Cứ như vậy sẽ tìm được mức mê phù hợp với từng giai đoạn phẫu thuật. Nồng độ propofol tại đích sẽ được duy trì ổn định

cho tới lần điều chỉnh tiếp theo. Hệ thống TCI cho phép người gây mê điều chỉnh nồng độ từng mức tối thiểu 0,1 µg/ml cho nên việc điều chỉnh độ mê rất linh hoạt và chủ động. Trong thực hành lâm sàng điều chỉnh độ mê không thất thiết phải thay đổi từng mức 0,2 µg/ml như trong nghiên cứu này mà có thể điều chỉnh nhiều hơn tùy tình huống cụ thể nhằm nhanh chóng đạt mức mê mới theo yêu cầu.

Số lần điều chỉnh tăng độ mê của nhóm 2 trong giờ đầu ít hơn so với nhóm 1, nhưng số lần cần điều chỉnh giảm độ mê lại nhiều hơn. Điều này chứng tỏ khi khởi mê, các bệnh nhân nhóm 2 có mức mê sâu hơn. Theo chúng tôi nguyên nhân là bởi liều lượng thuốc mê khác nhau như đã phân tích ở mục

4.2.2.1. Trong các giờ tiếp theo, số lần điều chỉnh độ mê (bao gồm cả tăng và giảm độ mê) của nhóm 2 luôn cao hơn so với nhóm 1, đồng nghĩa với việc độ mê được duy trì ổn định hơn ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích.

Nghiên cứu hồi cứu của Leslie và cộng sự [69] qua 20 công trình thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh kiểm soát nồng độ đích (TCI) và không kiểm soát nồng độ đích (MCI) cho thấy đều có kết luận sự can thiệp trong quá trình gây mê ít hơn ở nhóm TCI.

Năm 2008, nghiên cứu của Mayer và cộng sự trên các BN phẫu thuật bụng cho thấy: có cải thiện rõ ràng độ ổn định khi gây mê khi so sánh giữa hai nhóm kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích qua số lần phải điều chỉnh tốc độ tiêm truyền trong mổ. Nhóm có kiểm soát nồng độ đích là 0,43 ± 0,44 lần/giờ/một bệnh nhân, ít hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích 1,31 ± 0,78 lần/giờ/một bệnh nhân, p = 0,003 [80].

Năm 2008, Sreevastava và cộng sự nhận xét chất lượng gây mê đánh giá theo bảng điểm của Evans tốt hơn ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích, đồng thời huyết động ổn định hơn và cũng cần can thiệp điều chỉnh trong thời gian duy trì mê ít hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích [115].

Nghiên cứu so sánh gây mê trên các BN cao tuổi của Li và cộng sự [70] năm 2011, cho thấy kiểm soát nồng độ đích có số lần điều chỉnh bơm tiêm ít