Hiệu Quả Của Gây Mê Kiểm Soát Nồng Độ Đích

remifentanil là thuốc thích hợp nhất để sử dụng gây mê kiểm soát nồng độ đích [82].

4.1.6.2.Esmeron

Kết quả nghiên cứu cho thấy lượng esmeron sử dụng trung bình ở hai nhóm khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Trong suốt quá trình gây mê, chúng tôi theo dõi mức độ giãn cơ bằng mornitor TOF-GUARD và điều chỉnh duy trì ở mức dưới 2 đáp ứng. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho các thuật can thiệp trong phẫu thuật bụng vốn đòi hỏi mức độ giãn cơ sâu, đồng thời có tác dụng duy trì huyết động ổn định. Esmeron là thuốc giãn cơ không có tương tác với propofol vì vậy không ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc này trong quá trình sử dụng [10].

4.1.6.3.Neostigmin

Kết quả nghiên cứu cho thấy có 46 BN (67,6 %) ở nhóm 1, 50 BN (76,9 %) ở nhóm 2 phải giải giãn cơ, chủ yếu gặp ở những BN có thời gian mê kéo dài.

Liều neostigmin trung bình của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Sử dụng thuốc giải giãn cơ là cần thiết để đảm bảo giảm thiểu nguy cơ suy hô hấp do tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ. Chúng tôi đã sử dụng neostigmin liều tối ưu 40-50µg/kg cho những BN phải giải giãn cơ [10].

Trong hai nhóm nghiên cứu không gặp trường hợp nào tái giãn cơ sau

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

mổ.

4.1.6.4.Dịch truyền

Kết quả nghiên cứu cho thấy lượng dịch truyền được sử dụng trong mổ của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Dịch truyền trong mổ là dịch tinh thể theo nhu cầu cơ thể, để bù lại lượng dịch do BN đã phải nhịn ăn trước mổ, dịch bay hơi qua vết mổ trong thời gian

gây mê…Cả hai nhóm không sử dụng các dịch cao phân tử, truyền máu hay các sản phẩm từ máu. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã loại ra những BN trong mổ có biến chứng chảy máu nhiều, làm thay đổi huyết động, gây nhiễu khi đánh giá độ mê lâm sàng.

4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

4.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian

4.2.1.1.Thời gian gây mất ý thức

Sử dụng propofol cho phép khởi mê êm, nhanh chóng, tin cậy, và thời gian khởi mê phụ thuộc vào tốc độ tiêm [19]. Gillies và cộng sự khởi mê bằng propofol trên những BN đã được tiền mê bằng 20 mg temazepam với liều cố định 2,5 mg/kg đã xác định thời gian khởi mê chỉ là 30,8 giây khi tiêm trong thời gian 20 giây, nhưng thời gian khởi mê lên tới 58,4 giây khi tiêm cũng lượng thuốc trên trong thời gian 80 giây [45].

Thời gian gây mất ý thức được tính từ khi tiêm thuốc tới khi BN mất đáp ứng với lời nói hoặc phản xạ mi mắt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian để mất ý thức của bệnh nhân nhóm 1 dài hơn so với nhóm 2 có nghĩa thống kê. Nguyên nhân có sự khác nhau này có lẽ là do khác biệt về liều propofol trung bình khi khởi mê.

Tốc độ truyền ban đầu khi khởi mê trong nghiên cứu này ở nhóm 1 là 600 ml/h, tốc độ mặc định của hệ thống TCI_I khi sử dụng bơm tiêm loại thể tích 20 ml. Russell và cộng sự trong nghiên cứu năm 1995 thấy thời gian khởi mê ở nhóm kiểm soát nồng độ đích là ngắn hơn (55 ± 10,8 giây) so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích (75 ± 18,8 giây) [100]. Kết quả này khác với chúng tôi, vì các tác giả đã cài đặt nồng độ propofol ở mức 7,5 µg/ml và tốc độ truyền ban đầu của bơm tiêm là 1200 ml/h, còn ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích tốc độ tiêm cùng ở mức 600 ml/h.

Năm 1997, kết quả nghiên cứu của Struys và cộng sự cho thấy: thời gian khởi mê ở nhóm kiểm soát nồng độ đích 4 µg/ml là 78 giây, nhóm không kiểm soát nồng độ đích với tốc độ tiêm 1200 ml/h thì thời gian khởi mê là 51 giây, còn với tốc độ tiêm 600 ml/h thời gian này là 62 giây [118]. Như vậy, muốn khởi mê nhanh chúng ta phải lựa chọn tốc độ tiêm thuốc ban đầu lớn hơn.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 562 bệnh nhân được công bố năm 1998, Servin cũng có nhận xét tương tự với kết quả thời gian khởi mê là 71 ± 54 giây ở nhóm TCI so với 61 ± 31 giây ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05 [107].

Thời gian khởi mê khi sử dụng kỹ thuật TCI còn phụ thuộc vào nồng độ đích cài đặt, tuổi và thuốc tiền mê phối hợp.

Năm 2000, Olmos và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng kết hợp của tuổi và thuốc tiền mê tới thời gian khởi mê khi dùng propofol kiểm soát nồng độ đích 5 µg/ml, kết quả là nhóm cao tuổi có thời gian khởi mê ngắn hơn. Nhóm 20 - 39 tuổi: 142,1 ± 48,7 giây, nhóm 40 - 59 tuổi: 137,5 ± 45,1 giây, nhóm trên 59 tuổi: 106 ± 39,5 giây. Thời gian khởi mê ở nhóm không tiền mê: 155,8 ± 38,1 giây, nhóm chỉ tiền mê với fentanyl: 135,3 ± 46,4 giây, trong khi nhóm tiền mê phối hợp midazolam và fentanyl là 94,4 ± 34 giây [91].

Thời gian khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích được cài đặt từ 4 – 6 µg/ml trong nghiên cứu của Watson và cộng sự là 67 ± 20 giây trên những BN đã được tiền mê bằng 10 mg morphin trước khởi mê 2 - 3 phút [130].

Với nồng độ đích khởi đầu 5 µg/ml, thời gian khởi mê trong nghiên cứu của Laszlo và cộng sự là 83,2 ± 19,3 giây nếu cài đặt nồng độ trong máu,

và 57,4 ± 11,2 giây nếu cài đặt nồng độ đích trong não, khác nhau có ý nghĩa thống kê, p = 0,0019 [68].

Trong nghiên cứu của Châu Thị Mỹ An và cộng sự, thời gian mất ý thức ở nhóm kiểm soát nồng độ đích huyết tương ngắn hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích (75,5 ± 47,5 so với 89,1 ± 36,9 giây) [1].

Nghiên cứu gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho phẫu thuật nội soi lồng ngực, Ngô Văn Chấn và cộng sự thấy thời gian mất tri giác và phản xạ trung bình là 82 ± 22 giây [4].

Nghiên cứu của Hoàng Văn Bách và cộng sự năm 2011, khởi mê bằng propofol_TCI nồng độ đích trong huyết tương 4 µg/ml trên các BN đã được tiền mê bằng midazolam cho kết quả thời gian khởi mê là 112,7 ± 32,6 giây [2]. Thời gian này dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ là do nhóm tác giả đã tiêm fentanyl sau propofol (khi BN đã đạt điểm MOAAS ≤ 1), muộn hơn so với chúng tôi và nghiên cứu đã tiến hành trên những BN trẻ hơn, có tuổi trung bình chỉ là 49,19 ± 18,9 (năm). Đồng thời, nguyên nhân nữa là các tác giả đã cài đặt kiểm soát nồng độ đích huyết tương nên thời gian khởi mê lâu hơn so với nhóm cài đặt nồng độ đích não [68].

Mặc dù trong nghiên cứu này, ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích tốc độ truyền ban đầu cũng là 600m/h, nhưng tại sao thời gian khởi mê của nhóm này lại ngắn hơn? Chúng tôi nhận thấy thời gian truyền với tốc độ này trên hệ thống TCI không kéo dài suốt quá trình khởi mê, khác với nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Chính vì vậy tổng lượng thuốc khi khởi mê của nhóm 2 cao hơn và tất yếu dẫn tới nồng độ thuốc trong máu ở nhóm này sẽ cao hơn giúp propofol khuếch tán vào não nhanh hơn do đó thời gian khởi mê ngắn hơn. Tuy nhiên, nồng độ của thuốc cao hơn sẽ gây ảnh hưởng huyết động và hô hấp nhiều hơn. Thực tế bác sĩ gây mê không thể xác định chính

xác thời điểm cần phải thay đổi tốc độ truyền theo biến thiên dược động học của thuốc, và chỉ có hệ thống TCI mới có thể đảm nhận được công việc này. Đó là điểm khác biệt cơ bản giữa kiểm soát nồng độ đích với không kiểm soát nồng độ đích.

4.2.1.2.Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian đủ điều kiện đặt NKQ của nhóm có kiểm soát nồng độ đích dài hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Điều này là hệ quả tất yếu do thời gian khởi mê nhóm 1 dài hơn nhóm 2 theo phân tích ở trên.

Sử dụng propofol đơn thuần để khởi mê cũng có thể đặt được NKQ cho BN [10]. Với liều propofol 2,5 mg/kg để khởi mê, không kết hợp với thuốc giãn cơ chỉ có 20% BN đủ điều kiện để đặt NKQ. Khi kết hợp với fentanyl mà không có thuốc giãn cơ thì tỷ lệ đặt NKQ thất bại là 17% [127]. Vì thế, thông thường khởi mê bằng propofol phải kết hợp với thuốc giảm đau và giãn cơ để đặt NKQ.

Kích thích do đặt NKQ thường là mạnh nhất nên đòi hỏi phải mê đủ sâu để tránh những phản xạ tim mạch bất lợi và ảnh hưởng nhiều tới huyết động. Trong nghiên cứu này điều kiện để đặt NKQ là điểm MOAAS = 0, đồng thời chỉ số TOF từ 1 đáp ứng trở xuống. Chúng tôi thấy ở cả hai nhóm nghiên cứu việc đặt NKQ đã được tiến hành thuận lợi.

4.2.1.3.Thời gian tỉnh

Thời gian tỉnh được tính từ khi ngừng tiêm thuốc tới khi BN phục hồi phản xạ mi mắt và mở mắt theo lệnh. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian tỉnh của nhóm có kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

Theo nghiên cứu lý thuyết, khi truyền liên tục propofol với tốc độ không đổi, nồng độ thuốc trong máu không được duy trì thực sự ổn định mà

có xu hướng tăng dần và dẫn tới mê sâu hơn [105]. Với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích, nồng độ thuốc tại cơ quan đích được duy trì ổn định trong khi tốc độ truyền được thay đổi liên tục. Vì thế thời gian tỉnh của nhóm có kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Đây là một ưu thế của gây mê kiểm soát nồng độ đích.

Thời gian hồi tỉnh phụ thuộc thời gian mê, thời gian mê càng dài thì quá trình hồi phục càng chậm. Nguyên nhân là vì thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống tăng dần theo thời gian.

Thời gian hồi tỉnh còn phụ thuộc vào thuốc phối hợp trong mổ. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng kết hợp fentanyl, là thuốc có tác dụng hiệp đồng cộng với propofol, nên khi gây mê có thời gian kéo dài > 90 phút, fentanyl đã bị tích luỹ dẫn đến kéo dài thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống làm gia tăng thời gian tỉnh của BN [54]. Phẫu thuật vùng bụng thường có thời gian kéo dài và phải mê sâu, bởi vậy nên thời gian hồi phục cũng kéo dài tương ứng.

Năm 2010, nghiên cứu của Coskun và cộng sự cho thấy kết hợp fentanyl liều đầu tiên 3µg/kg, rồi duy trì 0,03 µg/kg/phút với nồng độ đích propofol trung bình để duy trì mê là 4,0 µg/ml (điều chỉnh duy trì mê để giá trị BIS = 50 ± 10) rồi để hồi tỉnh thì thời gian mở mắt là 6,7 phút, thời gian rút NKQ là 7,3 phút và thời gian định hướng đúng là 7,6 phút [38].

Sylvie và cộng sự so sánh gây mê toàn thể kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích cho thủ thuật soi thanh quản hoặc phế quản thấy rằng thời gian tỉnh ở nhóm kiểm soát nồng độ đích là 4,6 ± 2,0 phút ngắn hơn so với 6,8 ± 0,5 phút của nhóm không kiểm soát nồng độ đích [121]. So với chúng tôi, thời gian tỉnh trong nghiên cứu này ngắn hơn. Có thể do thời

gian gây mê trong nghiên cứu nói trên ngắn (lần lượt là 23 ± 9 phút và 19 ± 7 phút), đồng thời thuốc phối hợp là alfentanil hoặc remifentanil, là những thuốc cũng có thời gian bán huỷ ngắn nên BN tỉnh nhanh hơn.

Tác giả Châu Thị Mỹ An nghiên cứu gây mê bằng propofol cho thấy khả năng tỉnh sớm hơn ở nhóm kiểm soát nồng độ đích huyết tương so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích (14,0 ± 9,8 phút so với 24,5 ± 16,6 phút) [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu này: thời gian tỉnh của nhóm gây mê có kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích.

Nghiên cứu của Servin cho kết quả thời gian mở mắt và thời gian định hướng đúng (có thể nhớ được ngày sinh) từ khi dừng thuốc ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích dài hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, lần lượt là 15,4 ± 10,7 phút so với 13,8 ± 10,2 phút với (p < 0,05), và 25,9 ±

22,1 phút so với 22,3 ± 16,7 phút, với p < 0,05 [107]. Nhưng trong nghiên cứu này tác giả đã sử dụng cách tiêm từng liều cách quãng để duy trì mê ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích nên dẫn đến sự khác biệt đã nêu trên.

4.2.1.4.Thời gian đủ điều kiện rút NKQ

Thời gian đủ điều kiện rút NKQ được tính từ lúc ngừng sử dụng thuốc cho tới khi đủ các điều kiện rút NKQ. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian đủ điều kiện rút NKQ ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05. Điều này cũng dễ hiểu vì thời gian đủ điều kiện rút NKQ phụ thuộc thời gian tỉnh. Thời gian đủ điều kiện rút NKQ trong nghiên cứu của chúng tôi ít bị ảnh hưởng do tồn dư giãn cơ vì đã chủ động giải giãn cơ bằng neostigmine và atropin cuối cuộc mổ, khi

BN có từ 2 đáp ứng trở lên với kích thích chuỗi 4 với máy theo dõi độ giãn cơ TOF - GUARD.

Năm 2000, Watson và Shah sử dụng propofol gây mê có kiểm soát nồng độ đích trên các BN phẫu thuật cột sống thấy thời gian tỉnh là 11,5 ± 5,3 phút, thời gian rút NKQ là 13,2 ± 6,5 phút [130]. Cùng năm, Picard và cộng sự nghiên cứu gây mê bằng propofol cho trẻ em thấy thời gian rút NKQ là 15 phút (8 - 27 phút), dài hơn so với gây mê bằng sevofluran chỉ là 14 phút (9 - 25 phút) [96].

Theo nghiên cứu của Mayer và cộng sự năm 2008, thời gian rút NKQ của nhóm TCI cũng ngắn hơn nhóm MCI, lần lượt là 9,6 ± 2,1 phút so với 15,7 ± 9,6 phút, p= 0,011 [80].

Như vậy, gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích có thể cho phép rút NKQ sớm hơn không kiểm soát nồng độ đích. Về nhận định này, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.

4.2.1.5.Thời gian đạt từ 10/14 thang điểm Aldrete

Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian đạt từ 10 điểm Aldrete ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích là 30,03 ± 6,61 phút, nhóm không kiểm soát nồng độ đích là 33,22 ± 5,62 phút, khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy thời gian lưu hồi tỉnh của nhóm 2 dài hơn nhóm 1.

Nghiên cứu gây mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật tai mũi họng, Mahli A. và cộng sự [76] cho thấy cho thấy thời gian đạt 10 điểm Aldrete là 15 phút.

Nghiên cứu của Breslin và cộng sự [27] cho thấy thời gian đạt trên 9/10 điểm Aldrete ở hai nhóm TCI và MCI tương đương nhau, lần lượt là 18 ± 6 phút và 18 ± 8 phút. Tác giả cho rằng nguyên nhân là vì lượng propofol tiêu