Ảnh Hưởng Huyết Động Và Hô Hấp Của Gây Mê Kiểm Soát Nồng Độ Đích

hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích 5,8 ± 2,1 lần so với 7,8 ± 3,7 lần, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.

Trên các BN phẫu thuật thần kinh, Esposito I. và cộng sự nhận thấy ở nhóm duy trì mê kiểm soát nồng độ đích cần điều chỉnh độ mê ít hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích (11 so với 2 lần, p = 0,046) [42].

Để đánh giá độ mê lâm sàng chúng tôi dựa vào bảng điểm PRST của Evans và mức mê lâm sàng của Ausems. Khi điểm PRTS ≥ 3 được coi là tỉnh trong mổ. Đây là các phương pháp đánh giá mức độ mê một cách chủ quan, dựa vào các đáp ứng với các kích thích phẫu thuật của bệnh nhân trong quá trình gây mê. Mặc dù không phản ánh đầy đủ được độ sâu của mê trên lâm sàng như các phương tiện theo dõi khác sử dụng và phân tích các dữ liệu khách quan như BIS, ENTROPY… nhưng theo chúng tôi thang điểm PRTS, phân loại mức mê của Ausems vẫn còn hữu dụng trên lâm sàng vì hiện nay các phương tiện theo dõi độ mê hiện đại nêu trên thường có giá thành khá cao, chưa phải là các phương tiện trang bị tiêu chuẩn cho các khoa Gây mê Hồi sức ở hầu hết các bệnh viện tại Việt Nam. Chúng tôi sử dụng bảng điểm này làm một cơ sở cho quyết định điều chỉnh độ mê bằng cách điều chỉnh thuốc. Theo kết quả Bảng 3.12 số bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh trong mổ gặp ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích. Đây là một bằng chứng nữa cho thấy duy trì mê của nhóm 1 ổn định hơn nhóm 2.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy thay đổi điểm PRST chủ yếu do biến động nhịp tim và huyết áp trong mổ, còn giá trị điểm mồ hôi và nước mắt ít thay đổi hơn. Bởi vậy, các thay đổi về nhịp tim và huyết áp có ý nghĩa lớn trong tính điểm PRST, đánh giá và điều chỉnh độ mê. Thực tế lâm sàng chúng tôi nhận thấy thay đổi của nhịp tim được nhận biết nhanh hơn so với những thay đổi về huyết áp. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp đo huyết áp không xâm nhập và cài đặt đo tự động 5 phút/lần. Cho nên thay đổi về điểm PRST trước tiên là do thay đổi về nhịp tim. Điểm

PRST tăng có nghĩa là BN có xu hướng tỉnh, và cần phải điều chỉnh độ mê. Nếu như nhịp tim tăng > 15 nhịp/phút (mà không phải do nguyên nhân khác như mất máu trong mổ), điểm PRST tăng 1 điểm, trước tiên chúng tôi tiêm bổ sung giảm đau fentanyl. Sau đó điểm PRST vẫn tiếp tục tăng thì điều chỉnh tăng nồng độ đích ở nhóm 1, tăng tốc độ truyền của propofol ở nhóm 2 theo quy trình nghiên cứu. Như vậy chúng ta sẽ chủ động duy trì mê thích hợp với diễn biến của phẫu thuật. Không nên chờ đợi BN tỉnh mới điều chỉnh độ mê.

Ở cả hai nhóm, chúng tôi nhận thấy, trong giờ đầu phải điều chỉnh độ mê nhiều hơn các giờ sau, đó là giai đoạn thăm dò đáp ứng của BN với các kích thích của phẫu thuật và thuốc mê. Từ đó dò tìm được nồng độ hoặc liều lượng thích hợp nhất để duy trì mê trong thời gian tiếp theo.

Với cách cho thuốc như ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích, nồng độ thuốc trong máu không duy trì được ở mức hằng định. Đó là yếu tố quan trọng khiến huyết động của bệnh nhân không được duy trì ổn định.

Còn ở nhóm kiểm soát nồng độ đích, chúng ta dễ dàng duy trì nồng độ thuốc ở mức mong muốn. Theo chúng tôi, việc dễ dàng điều chỉnh của hệ thống TCI cũng làm cho các bác sĩ gây mê dễ dàng duy trì mức mê ổn định hơn trong quá trình duy trì mê so với cách chỉnh tay, phụ thuộc hoàn toàn thói quen và kinh nghiệm của họ.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

4.2.3.2.Chất lượng thức tỉnh sau gây mê

Kết quả nghiên cứu cho thấy các tác dụng phụ gặp với tỷ lệ thấp, không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Sau mổ ý thức của các BN trong cả hai nhóm hồi phục tốt và sáng sủa, không xuất hiện ảo giác.

Mặc dù thực tế thì propofol là một thuốc có tác dụng chống nôn tốt [98]. Tuy nhiên vẫn có BN buồn nôn và nôn nhưng với tỷ lệ thấp. Nguyên nhân gây buồn nôn và nôn theo chúng tôi có lẽ là do dùng kết hợp với thuốc fentanyl hoặc BN bị kích thích vùng hầu họng bởi ống thông dạ dày khi đã tỉnh lại sau mổ.

Trong cả hai nhóm nghiên cứu không có BN nào nhớ, biết hay có ngủ mơ trong quá trình gây mê phẫu thuật. Cho dù trong quá trình gây mê có một số thời điểm ghi nhận được điểm PRST ≥ 3, gặp ở cả hai nhóm, nhưng thang điểm này không thực sự phản ánh trung thực độ mê của BN, vì nó bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố kết hợp khác [61].

4.2.3.3.Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ

Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau của các BN sau rút NKQ ở mức độ trung bình, đây là mức đau mà bệnh nhân có thể chịu đựng được. Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Hiệu quả giảm đau là do tác dụng của fentanyl. Do propofol hầu như không có tác dụng giảm đau ở liều điều trị, nên để gây mê phẫu thuật cần phối hợp với fentanyl hoặc các thuốc nhóm opioid khác. Giảm đau đầy đủ góp phần quan trọng để duy trì huyết động ổn định.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, fentanyl được sử dụng như sau: liều 1,0 đến 2,0 g/kg, theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, cứ 20-30 phút nhắc lại một lần. Những BN có điểm VAS ≥ 5 chúng tôi bổ sung thuốc giảm đau nhóm NSAID, cụ thể là perfalgan 1g/100ml truyền tĩnh mạch trong 15 phút.

4.3. ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

4.3.1. Thay đổi huyết động

4.3.1.1.Giai đoạn khởi mê

Khi khởi mê bằng propofol thường có giảm nhịp tim và huyết áp. Mức độ giảm phụ thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm propofol và tình trạng của bệnh nhân. Nguyên nhân của hiện tượng này là do propofol có tác dụng ức chế cơ

tim. Với liều khởi mê trung bình 2 – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, mức độ giảm nhịp tim và huyết áp trung bình khoảng 20 – 30% [10].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau khi khởi mê nhịp tim và HATB của cả hai nhóm đều giảm, rồi tăng lên sau đặt NKQ, nhưng nhịp tim và HATB của nhóm 2 giảm nhiều hơn ở các thời điểm T1 và T2 so với nhóm 1(với p < 0,001). Đồng thời, số BN có nhịp tim chậm sau khởi mê (giảm trên 20% so với trước khởi mê) ở nhóm 2 cũng nhiều hơn nhóm 1, 46 BN (70,8%) so với 21 BN (30,9%), khác nhau có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, trong nhóm 1 có 23 BN (35,4%), nhóm 2 có tổng số 43 BN (66,2%) giảm HATB sau khởi mê. Như vậy, tỷ lệ BN có giảm HATB sau khởi mê ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1, với p < 0,001.

Nguyên nhân ở đây là do liên quan tới lượng thuốc propofol được sử dụng để khởi mê khác nhau giữa hai nhóm mà chúng tôi đã đề cập ở mục 0.

Liu Shao-hua và cộng sự cũng sử dụng propofol liều 4 µg/ml khởi mê cho các bệnh nhân có tuổi từ 60 – 80, ASA 1-3, và nhận xét rằng khởi mê theo từng bước phù hợp hơn vì huyết động ổn định hơn. Tác giả đã đặt nồng độ ban đầu là 2 µg/ml, sau đó nâng thêm 1 µg/ml mỗi lần, cho đến khi đạt 4

µg/ml [75].

Năm 2006, Naser Yeganeh và cộng sự nhận xét rằng giảm HATB gặp nhiều hơn ở nhóm MCI trong khởi mê và đặt NKQ so với nhóm TCI, nhưng tăng HATB và nhịp nhanh lại gặp nhiều hơn ở nhóm MCI sau đặt NKQ. Mặc dù trong nghiên cứu tác giả đặt nồng độ đích ban đầu ở nhóm TCI cao hơn chúng tôi: 7 µg/ml, còn nhóm MCI dùng liều bolus 2mg/kg, nhưng cũng cho kết quả tương tự [87].

Như vậy, có thể kết luận là huyết động trong giai đoạn khởi mê của nhóm có kiểm soát nồng độ đích ổn định hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích.

Sự ổn định huyết động khi khởi mê là rất có lợi, nhất là với các bệnh nhân cao tuổi, tình trạng nặng hoặc có bệnh lý tim mạch phối hợp. Trên những bệnh nhân này, khi sử dụng propofol để khởi mê nên cài đặt kiểm soát nồng độ thuốc trong huyết tương (plasma TCI) liều đầu tiên ở mức thấp rồi tăng dần theo từng bước để dò liều để đảm bảo huyết động ổn định hơn.

4.3.1.2.Giai đoạn duy trì mê

Duy trì huyết động ổn định là một yêu cầu rất quan trọng trong thực hành gây mê. Nếu gây mê nông, các kích thích do phẫu thuật sẽ gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp, làm tăng tiết mồ hôi và nước mắt. Ngược lại, khi gây mê sâu nhịp tim và HATB sẽ giảm do bị ức chế. Huyết động ổn định phản ánh chất lượng cuộc mê tốt, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình gây mê và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sau phẫu thuật. Duy trì được huyết động ổn định trong quá trình gây mê là một nghệ thuật, đòi hỏi kiến thức và kinh nghiệm của bác sỹ gây mê. Bên cạnh đó, mục tiêu của việc phát triển các thuốc gây mê, phương tiện giúp gây mê hay các kỹ thuật gây mê mới đều là để duy trì mê ổn định hơn, nhằm nâng cao chất lượng cuộc mê. Propofol và kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích ra đời cũng không nằm ngoài mục đích đó.

Theo kết quả nghiên cứu, nhịp tim ở các thời điểm T3, T4, T5 trong giai đoạn duy trì mê khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Tương tự, kết quả cũng cho thấy HATB của cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm T3, T4 và T5.

Nhưng nếu chỉ so sánh giá trị HATB tại một số thời điểm nhất định thì không phản ánh đầy đủ diễn biến thay đổi HATB trong giai đoạn này. Bởi vậy, chúng tôi đã so sánh tỷ lệ BN có thay đổi HATB lớn nhất ở các mức < 10%, từ 10 – 20% và > 20% so với HATB nền trước mê.

Các kết quả nghiên cứu cho thấy số BN có thay đổi HATB lớn nhất ở mức > 20% của nhóm 1 ít hơn so với nhóm 2, có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Ngược lại, cũng trong nhóm 1, tỷ lệ BN có mức thay đổi HATB lớn nhất chỉ < 10% là nhiều hơn so với nhóm 2. Tương tự, tỷ lệ BN có thay đổi HATB lớn nhất ở mức 10 - 20% ở nhóm 1 cũng thấp hơn so với nhóm 2.

Như vậy, qua các kết quả trên chúng tôi thấy khả năng ổn định huyết động trong giai đoạn duy trì mê của nhóm có kiểm soát nồng độ đích tốt hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Điều đó có được vì nồng độ thuốc tại cơ quan đích ở nhóm 1 luôn là hằng định trong khoảng thời gian giữa hai lần điều chỉnh của bác sĩ gây mê. Mỗi lần điều chỉnh nồng độ đích là mỗi lần bệnh nhân được đưa đến một mức độ mê nhất định và được duy trì ổn định liên tục cho đến khi có sự điều chỉnh tiếp theo. Theo một số nghiên cứu, ngay khi sử dụng bơm tiêm điện truyền thuốc với tốc độ cố định thì nồng độ thuốc trong huyết tương cũng không phải là một hằng số [105]. Cách sử dụng TCI cho các thuốc mê tĩnh mạch cũng giống như sử dụng bình bốc hơi với các thuốc mê thể khí: nghệ thuật “dò liều”. Khi cần tăng độ mê, chúng ta tăng nồng độ đích dễ dàng bằng các nút điều chỉnh trên máy. Hệ thống TCI sẽ tự động tính toán tốc độ và thời gian tiêm truyền để có hiệu quả nhanh nhất đưa nồng độ thuốc đến mức cao hơn, có nghĩa là đưa BN đến mức mê sâu hơn. Ngược lại, nếu cần giảm mức mê, ta giảm nồng độ đích, máy sẽ tự động dừng truyền cho tới khi nồng độ thuốc xuống thấp tới mức đạt hiệu quả mê mong

muốn và cũng tự động duy trì nồng độ thuốc ở mức này. Công việc của bác sĩ gây mê chỉ là đánh giá hiệu quả lâm sàng mà không phải mất thời gian tính toán liều lượng thuốc bù thêm. Rõ ràng rằng cách cho thuốc như thế khoa học hơn sử dụng theo các cách thông thường khác.

Năm 1999, Mazzarella và cộng sự [81] qua nghiên cứu 160 BN đã chỉ ra rằng gây mê kiểm soát nồng độ đích hiệu quả, an toàn và dễ chấp nhận hơn so với nhóm kiểm soát bằng tay.

Trong một số báo cáo sử dụng propofol duy trì mê trên những BN khoẻ mạnh, thay đổi HATB ở nhóm kiểm soát nồng độ đích từ 12 – 26%, trong khi ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích từ 16 - 28%. Sự khác biệt này còn lặp lại với nhóm BN trên 55 tuổi. Trong nghiên cứu này, các tác giả cũng thấy rằng tiền mê bằng các thuốc nhóm benzodiazepine không ảnh hưởng tới huyết động [19], [100], [117].

Trên các BN phẫu thuật thần kinh, Esposito I. và cộng sự nhận thấy ở nhóm duy trì mê kiểm soát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích [42].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nhận định trên.

4.3.1.3.Giai đoạn hồi tỉnh

Kết quả nghiên cứu cho thấy ở các thời điểm T6, T7, T8 mạch và HATB ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

Khi gần về cuối cuộc mổ, ngừng cho thêm thuốc, nồng độ thuốc sẽ giảm dần ở cả hai nhóm do quá trình thải trừ. Nồng độ thuốc mê trong máu, trong não sẽ giảm dần, nên BN cũng dần tỉnh lại, bởi vậy các kích thích lại gây tăng nhịp tim và HATB. Vì thế, nhịp tim và HATB thời điểm T7 tăng hơn so với thời điểm T6 do BN bắt đầu có cảm giác đau hoặc bị kích thích do

còn ống NKQ. Trong giai đoạn này bác sĩ gây mê cần giải quyết hài hòa giữa khả năng tỉnh sớm của BN và ảnh hưởng bất lợi của đau kết hợp kích thích do ống NKQ gây nên. Trong nghiên cứu này, chúng tôi rút NKQ ngay khi đạt đủ các điều kiện để giảm thiểu sự ảnh hưởng huyết động của tác nhân này. Nhịp tim của cả hai nhóm tăng nhẹ có thể là do chúng tôi đã dùng atropin nâng lên mức > 90 lần/phút khi giải giãn cơ.

Những thay đổi huyết động trong quá trình hồi tỉnh của hai nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi thể hiện qua các kết quả đã trình bày là ở trong mức an toàn cho phép với BN.

Như vậy, mặc dù không có được các phương tiện theo dõi độ mê hiện đại, nhưng quy trình đã được áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng vẫn cho phép duy trì huyết động ổn định. Đồng nghĩa với nó là chất lượng gây mê ổn định. Bởi vì, theo chúng tôi, thay đổi điểm số PRST chủ yếu là do thay đổi giá trị HATB và nhịp tim, còn giá trị điểm mồ hôi và nước mắt ít thay đổi hơn, như đã phân tích ở trang 102.

4.3.2. Ảnh hưởng hô hấp

Khi khởi mê bằng propofol ảnh hưởng tới hô hấp thường là giảm tần số thở và ngừng thở, nhất là trên những bệnh nhân đã được tiền mê với các thuốc thuộc nhóm opioid. Vì vậy, bệnh nhân cần được thở oxy 100% trong giai đoạn này. Nếu chỉ sử dụng mê tĩnh mạch đơn thuần và để bệnh nhân tự thở thì việc theo dõi hô hấp phải rất cẩn trọng nhằm phát hiện sớm nguy cơ, các dấu hiệu suy hô hấp và xử lý kịp thời.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở cả hai nhóm, đều gặp hiện tượng ngừng thở trong khi khởi mê, nhóm không kiểm soát nồng độ đích gặp nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích.