- Nhiều khi không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
- Đặc biệt đưòng vỡ ở vùng chẩm, thái dương đỉnh dễ gây tụ máu ngoài màng cứng.
3.3.2. Lún xương sọ
- Nếu lún nhiều sẽ gây chèn ép não.
- Khám: Qua vết thương thấy xương sọ bị vỡ, lún hoặc khám vùng đầu thấy 1 vùng xương sọ mất sự liên tục.
3.3.3. Vỡ nền sọ
- Vỡ tầng trước: Có máu và dịch não tuỷ chảy qua mũi. Có dấu hiệu đeo kính râm (bầm tím quanh hai mắt).
- Vỡ tầng giữa: Chảy máu và dịch não tuỷ qua tai. Đặc biệt bệnh nhân nôn ra máu nhiều do
máu chảy từ nền sọ, bệnh nhân nuốt, sau đó có phản xạ nôn. .
3.4. Máu tụ nội sọ
Có thể bạn quan tâm!
-
Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 1 -
Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 2 -
Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 3 -
Giai Đoạn Tái Tạo(Giai Đoạn Liền Tổn Thương Bỏng) -
Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 6 -
Những Công Việc Cần Ỉàm Trong Cấp Cứu Sốc Chấn Thương
Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.
3.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng:
Là khối máu tụ giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng chiếm từ 1 - 4% chấn thương sọ não. Máu tụ ngoài màng cứng chiếm tỉ lệ 43.5% trong tổng số máu tụ nội sọ.
Thể tích khối máu tụ trung bình từ 70 - 120 ml. Nguồn chảy máu:
- Do tổn thương động mạch màng não giữa, động mạch này có nhiều nhánh dính sát vào mạch trong xương sọ khi xương sọ vỡ hoặc lún, màng cứng bong ra gây tổn thương động mạch và tạo thành khối máu tụ.
+ Do tổn thương lớp xương xốp của xương sọ.
+ Do tổn thương các xoang tĩnh mạch. Chẩn đoán:
Trường hợp điển hình dựa vào:
* Có khỏang tỉnh điển hình:
Sau khi bị thương vào đầu bệnh nhân ngã ngay ra và mất chi giác. Saủ từ 5 -10 phút tỉnh dần và có thể nói chuyện bình thường, đi về nhà được. Sau 2 - 3 giờ thậm trí
là một ngày nạn nhân kêu nhức đầu, nôn hoặc buồn nôn có khi động kinh rồi mê dần đi. Lúc đầu còn trả lời chậm về sau gọi hỏi không trả lời.
* Dấu hiệu định khu: giãn đồng tử cùng bên với bên có máu tụ. Đồng tử ở bên có máu tụ giãn rộng hơn so với bên còn lại. Lúc đầu còn có thể phản xạ với ánh sáng, nhưng về sau do khối máu tụ càng tăng về thể tích, đồng tử sẽ giãn to hơn và lúc đó không còn phản xạ với ánh sáng.
Hội chứng tháp: Liệt nửa người đối bên với bên máu tụ. Có thể thấy các dấu hiệu tháp điển hình như tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinsky (+).
Tổn thương dây VII trung ương
* Rối loạn thần kinh thực vật:
- Mạch ũhem. dần 52 — 60/lphút
- Huyết áp tăng 150/90mmHg, 250/150mmHg
- Sốt cáo
- Thay đổi tần số thở
* Tóm. lại: Để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, Jacobson đã đưa ra 3 triệu chứng:
- Khoảng tỉnh
- Giãn đồng từ cùng bên
- Liệt nửa người đối bên
3.4.2. Máu tụ dưới màng cíữĩg
Là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và bề mặt của não. Chiếm tỉ lệ 10-20% các trường hợp chấn thương sọ não kín. Có tỉ lệ tử vong cao nhất từ 50-80%.
Theo nghiên cứu của Trần Quang Vinh( Bệnh viện Chợ Rẫy) chiếm 28,2% trong các loại máu tụ.
Nguồn chảy máu
Do tổn thương tĩnh mạch của vỏ não.
- Tổn thương các tĩnh mạch từ vỏ não đổ vào xoang các tĩnh mạch. Hình thái lâm sàng
*Cấp tính: Biểu hiện một khu vực ngã bị dập nặng.
- Nạn nhân mê sâu và rất nhanh sau chấn thương manh, khoảng tỉnh rất ngắn
nhiều khi khó xác đinh.
- Dấu hiệu khu: Liệt nửa người đối bên với bên máu tụ, giãn đồng tử cùng bên.
- Có những cơn co cứng mất não.
- Rối loạn nhịp thở: Tăng tiết đờm rãi, khò khè đờm rãi ở cổ.
- Sốt tăng dần.
Đây là hình thái lâm sàng thường gặp, tỷ lệ tử vong 60-80%
* Bán cấp:
- Xuất hiện sau chấn thương từ 2 - 3 tuần. Thường là chấn thương nhẹ vào đầu, nhiều bệnh nhân không để ý đến.
Đau đầu, hoặc buồn nôn .
- Trầm cảm, chậm chạp, hay quên.
-Yếu nửa ngưòi.
- Mắt nhìn mờ. Soi đáy mắt: Thấy ứ phù gai thị.
* Mạn tính:
- Xuất hiện sau chấn thương trên 1 tháng.
- Thường đến viện với hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, buồn nôn, mắt nhìn mờ, song thị.
- Thay đổi tính tình.
- Soi đáy mắt thấy có phù nề gai thị.
- Tiền sử chấn thương : Có khi không phát hiện được. Loại này tiên lượng tốt
3.4.3. Máu tụ trong não
Là khối máu tụ nằm trong chất trắng của não . Thường phối hợp với dập não
- Khó chẩn đoán bằng lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng có tính chất định hướng. Rối loạn tri giác chiếm tỉ lệ 83,16%.
- Chụp động mạch não bằng thuốc cản quang có giá tri chẩn đoán xác định. 3.5.Vết thương sọ não hở
Tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà các triệu chứng toàn thân tại chỗ và các triệu chứng thần kinh có thể khác nhau. Thông thường trên đầu nạn nhân có một hay nhiều vết thương. Điển hình nhất là nước não tuỷ trong hay hồng khi lẫn máu
hoặc có tổ chức não đùn ra ngoài.
Cần xác định ngay:
- Vừt thương sọ não giờ thứ mấy?
- Vừt thương gọn sạch hay nham nhở. Có nước não tuỷ hay tổ chức não qua vết thương không?
- Vị trí thương tích : Vùng trán hay vùng thái dương, vùng đỉnh hay vùng chẩm.
- Tỉnh hay mê.
Do vậy một vết thương ở đầu phải được thăm khám kỹ, cạo sạch tóc xung quanh vết thương. Đặc biệt vết thương ở đầu do bom bi, mảnh hoả khí vì lỗ vào nhỏ tóc che lấp do. Vì vậy phải cạo trọc đầu để tránh bỏ sót thương tổn.
3.5.1. Lâm sàng Nạn nhân đến sớm
Thường tỉnh táo. Có những triệu chứng thần kinh tuỳ theo vị trí của vết thương.
*Toàn thân: Có sốc nếu mất máu nhiều hoặc tổn thương não rộng.
*Tại chỗ: Tại vết thương có máu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương có màu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương, dính vào tóc như chất bã đậu.
Nạn nhân đến muộn
Triệu chứng nhiễm khuẩn là chính (viêm não hoặc viêm màng não đang tiến triển)
Toàn thân: Tình trạng nhiễm trùng rõ: vẻ mặt hốc hắc, sốt cao, môi khô. Các triệu chứng viêm màng não rõ: cổ cứng có dấu hiệu Kemig.
Tại chỗ: Vừt thương bẩn mùi hôi, có mủ, tổ chức não hoặc nước não tuỷ chảy ra. Một số trường hợp não phòi ra ngoài nhiều có màng bao phủ phía ngoài trông giống hình nấm gọi là nấm não.
Thần kinh: Tuỳ vị trí vết thương mà có dấu hiệu bó tháp. Liệt nửa người đến bên với bên tổn thương. Rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ (tổn thương vùng Broca) nói khó, nói ngọng.
4. Các phương pháp thăm dò bổ trợ
4.1. Chụp sọ quy ước:
Chụp sọ tư thế thẳng, nghiêng hoặc tiếp tuyến với vùng tổn thương. Cho biết đường vỡ xương. Mức độ lún vỡ xương sọ
- Trong trường hợp máu tụ ngoài màng cứng, 70% số trường hợp có đường vỡ hoặc lún xương
- Trong trường hơp vết thương sọ não còn cho biết có dị vật trong hộp sọ không
4.2. Chụp động mạch não (Angiographie). Năm 1927 do Moniz áp dụng để:
- Khi có máu tụ thấy hình ảnh động mạch não giữa bị đẩy lệch sang bên đối
diện.
4.3. Chụp cắt lớp : (C.T.Scanner).
Đây là một phương pháp rất có giá trị chẩn đoán trong chấn thương sọ não kín.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ nội sọ.
Cho biết chính xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khối lượng, tỷ trọng.
- Độ di lệch đường giữa
- Các ổ dập não, máu tụ trong não
- Dị vật trong não
+ Máu tụ ngoài màng cứng biểu hiên khối tăng đậm độ, nằm ngoài trục có hình thấu kính hai mặt lồi.
+ Máu tụ dưới màng cứng có hình ảnh vầng trăng khuyết hoặc hình thấu kính một mặt lồi. Có đậm độ không đều
+ Máu tụ trong não: Hình ảnh tăng đậm độ, có thể đồng nhất hoặc không, nằm trọn trong nhu mô não hoặc có phần liên quan tới vỏ não. Xung quanh hình tăng đậm độ trên là vùng giảm đậm độ biểu hiện của phù não hoặc phần rìa của cục máu đông đang thoái hoá
4.4. Xét nghiệm dịch não tuỷ
Trong trường hợp vết thương sọ não đến muộn , nghi ngờ viêm màng não. Đây là một phương pháp giúp cho chẩn đoán , điều trị.
- Bình thường dịch não tuỷ trong suốt áp lực 16 cm nước, các thành phần như: Đường, protein, tế bào hằng đinh.
- Nếu mầu sắc thay đổi: Màu đục, áp lực dịch não tuỷ tăng thay đổi thành phần sinh hoá của dịch não tuỷ. Phải lấy ngay dịch não tuỷ làm kháng sinh đồ để điều trị
4.5. Điện não đồ:
Thấy sự thay đổi của các sóng điện não. ít được áp dụng trong cấp cứu.
4.6. Chụp não bơm khí: ( pneu moencephalogia phie PEG).
- Chọc qua đốt sống lưng ở tư thế bệnh nhân nằm. Bơm 30 – 40ml ôxy, nâng bàn dốc 20 - 25° để chụp film.
- Thấy hình ảnh não thất bị đảy lệch.
- Khỏng thấy khí ờ khoảng dưới nhện ở vị trí khối máu tụ.
5. Sơ cứu
5.2. Tại tuyến cơ sở
5.1.1. Đối với chấn thương sọ não kín
+ Bệnh nhân cần được theo dõi sát về tri giác.
+ Nếu qua theo dõi tri giác xấu dần chứng tỏ có sự chèn ép não. Khi hôn mê đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên tránh trào ngược.
+ Khi chuyển bệnh nhân phải để bệnh nhân nằm ngửa, cố định vào cáng.
+ Chỉ chuyển bệnh nhân sau khi đã được sơ cứu và tình trạng bệnh nhân cho
phép
5.1.2. Đối với trường hợp vết thựơng sọ não
+ Những việc không được làm
- Không bôi các loại thuốc sát trùng như cồn, ê te, iốt vào vết thương vì những
thuốc đó gây huỷ hoại tổ chức não lành. Không bôi thuốc kháng sinh vào vết thương vì kháng sinh kích thích não gây những cơn động kinh.
- Không thăm dò vết thương bằng những dụng cụ là vô trùng vì có nguy cơ đưa vi trùng vào trong sâu và sẽ gây chảy máu.
- Không nên băng ép chặt vết thương nhất là khi não phòi ra nhiều vì sẽ gây chèn ép não rất nguy hiểm.
+ Những việc cần làm
- Cạo sạch tóc xung quanh vết thương rửa vết thương bằng huyết thanh mặn đẳng trương và băng nhẹ vết thương.
- Cho nạn nhân dùng kháng sinh ngay: Uống hoặc tiêm.
- Phải theo dõi bệnh nhân xem chi giác có xấu đi không? nếu qua theo dõi mà
chi giác xấu dần đi chứng tỏ có sự chèn ép não do khối máu tụ phối hợp. Phải chuyển ngay đến cơ sở điều trị hoặc mời tuyến trên tói mổ.
6. Điều trị
6.1. Những trường hợp không mổ
6.1.1. Chỉ định: Chấn động não, phù não, lún sọ di lệch ít.
6.1.2. Điều trị cụ thể: Cần làm những công việc sau:
*Cần theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh thực vật, dấu hiệu định khu 15 đến 30 phút một lần trong 6 giờ đầu. Nữu tình trạng bệnh nhân ổn định, thời gián theo dõi thưa hơn. nếu chi giác giảm dần, mạch chậm, huyết áp tăng dần phải nghĩ đến chèn ép não do khối máu tụ:
*Chống rối loạn hô hấp. Rất quan trọng trong chống phù não.
- Cho thở ôxy, hút đờm dãi.
- Nếu hút đờm dãi không có kết quả phải mở khí quản cấp cứu hoặc cho thở
máy.
*Chống phù não:
Trước đây thường dùng dung dịch Glucose 20%, 30%, dung dịch urê 30% dung
dịch Magiesulíat 25%, lợi tiểu. Tốt nhất là dung dịch mannitol 20% lg/lkg/24h truyền tốc độ nhanh chia nhiều giai đoạn. Khi kéo dài dễ gây teo não, rối loạn điện giải phải thử điện giải đồ.
Thuốc tác dụng đông miên:
Dùng đối với bệnh nhân kích thích, vật vã, dẫy giụa nhiều. Để bệnh nhân nằm yên tĩnh cũng là biện pháp chống phù não. Dùng an thần, ức chế thần kinh: Sedũen, phenobacbital.
Hoặc dùng hỗn hợp Mcủa Laborit:
Lacgactin 0,05g X 2ml Phenecgan 0,05 g X 2^ Dolosan 0,lg X 2™1.
Tiêm bắp mỗi lần 2mL. Có thể pha với huyết thanh ngọt 10% truyền tĩnh mạch.
*Thuốc chống rối loạn chuyển hoá, thân nhiệt...
- Dùng thuốc hạ nhiệt khi nhiệt độ trên 38° kết hợp với chườm lạnh. Eữeralgan codein, Algostropin, dung dịch Cocktaillytique.
- Đối với trường hợp hôn mê kéo dài thường có tình trạng toan máu. Dùng dung dịch kiềm Natribicacbonat 14 %0 Truyền tĩnh mạch.
*Đối với bệnh nhân hôn mê: Cần đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, cho ăn qua sonde dạ dầy 1,5 đến 2 lít/24h . Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh. Xoa bóp trở mình chống loét.
Nếu có điều kiện cho nằm đệm hơi, đệm nước.
*Tăng tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy:
- Cebrex, Cerebrolysin, PhoL.
- Dùng kháng sinh chống bội nhiễm nhất là những trường hợp có đường vỡ xương, vỡ nền sọ vì dễ bị viêm màng não.
+ Đặt sonde đái. Lưu sonde.
6.2. Những trường hợp phải mổ
6.2.1. Chỉ định
- Máu tụ nội sọ.
- Lún xương sọ quá chiều dầy bả xương.
- Vỡ nền sọ: Máu và dịch não tuỷ chảy liên tục sau 24 giờ không cầm.
- Vừt thương sọ não hở
6.2.2. Phương pháp phẫu thuật Đối với trường hợp lún sọ.
- Đối với trẻ < 2 tuổi: Nâng xương lún qua da.
- Trẻ lớn, người lớn lấy bỏ xương vỡ lún. Khâu treo màng cứng vào cân GaléA. Đối với trưòng hợp máu tụ nội sọ:
- Khoan sọ sau đó gặm rộng sọ (Mở rộng 1 lỗ khoan sọ).
- Mở sọ bản lề, sau khi lấy bỏ máu tụ, bản xương sọ được đặt vào vị trí cũ trong trường hợp máu tụ ngoài màng cứng. Trường hợp mổ máu tụ khac do não phù nhiều không thể đặt lại mảnh xương sọ , mảnh xương đó được cấy ở dưới da bụng sau 3- 6 tháng, phẫu thuật tạo hình hộp sọ.
- Kỹ thuật: Quan trọng nhất là cầm máu:
- Cầm máu xương sọ
- Cầm máu màng cứng