Những Công Việc Cần Ỉàm Trong Cấp Cứu Sốc Chấn Thương

mmHg.

- Thiếu máu não gây ra một kích thích rất lớn đối với hoạt tính của giao cảm đưa đến co mạch và gia tăng nhịp tim.

2.1.4. Gan:

- Hoại tử tế bào gan do thiếu máu gây ra góp phần trong hội chứng suy đa phủ

tạng.

- Rối loạn chức năng ganthuận lợi cho sự phát sinh của toan chuyển hoá do sự

khiếm khuyết hoá lactat.

2.1.5. Thận:

Độ lọc cầu thận giảm do:

- Giảm tưới máu tới thận.

Có thể bạn quan tâm!

• Chụp Động Mạch Não (Angiographie). Năm 1927 Do Moniz Áp Dụng Để:
• Giai Đoạn Tái Tạo(Giai Đoạn Liền Tổn Thương Bỏng)
• Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 6
• Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 8
• Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 9
• Nguyên Nhân Và Các Yếu Tố Gây Thuận Lợi Sỏi Niệu

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

- Dòng máu về tuỷ thận nhiều hơn về vỏ thận.Tác dụng của angiotensin,aldosteron làm gia tăng sự tái hấp thu nước,muối để bù trừ sự hao hụt về thể dịch.Nếu sốc kéo dài sẽ suy thận thực thể.

2.1.6. Phổi:

Không có sự thay đổi lốm về trao đổi khí ở giai đoạn đầu của sốc giảm thể tích tổn thương nhu mô phổi chỉ xảy ra ở một số trường hợp sốc nặng.

2.1.7. Ruột:

- Thiếu oxy gây ra thiếu máu niêm mạc dẫn đến rối loạn chức năng hàng rào niêm mạc.

- Tái tưới máu sau hồi sức gây tích tụ các chất oxy hoá dẫn đến thương tổn tế

bào.

- Các vi khuẩn đường ruột và nội độc tố chuyển dịch qua thành ruột và đi vào

dòng máu gây nhiễm trùng huyết.

2.2. Đáp ứng ở dịch ngoại bào:

- Giảm thể tích dịch lưu hành sẽ làm giảm áp lực thuỷ tĩnhtrong lòng mạch.

- Khi mất máu nhiều dịch ở khoang kẽ không chỉ đi vào lòng mạch mà còn đi vào trong tế bào gây gia tăng dịch nội bào phù nề tế bào theo kiểu chuyển dịch.

- Như vậy sự tái phân bổ tuần hoàn xẩy ra ở hai nơi:

2.2.1. Ở phạm vi cơ quan:

- Giảm tưới máu ở da đến các cơ quan không chủ chốt như da,thận.nội tạng.

- Tăng tưới máu đến các cơ quan như tim và não.

2.2.2. Ở vi tuần hoàn:

- Co thắt tiểu mao mạch .

- Giảm giữ dịch ở khu vực vi tuần hoàn.

- Phù nề tế bào tắc nghẽn trong lòng mạch.

- Thiếu oxy ở tế bào mô và cơ quan.

3. Đáp ứng ở tế bào:

- Na đi vào trong tế bào K đi ra ngoài tế bào dẫn đến phù nề tế bào.

- Chuyển hoá trong tế bào trở thành yếm khí vì thiếu oxy trở thành toan chuyển

hoá.

4. Chẩn đoán:

4.1. Lâm sàng:

4.1.1.Triêu chứng sớm:

- Triệu chứng sớm nhất cuả sốc là nhịp tim nhanh và co mạch ở da.

- Do vậy khi bệnh nhân có nhịp tim nhanh sau chấn thương có dấu hiệu tứ chi lạnh phải được xem như đang bị sốc .Nhịp tim nhanh khi:

+ Mạch trên 100 lần/phút ở người lán.

+ Mạch trên 120 lần/phút ở trẻ em tuổi đi học.

+ Mạch trên 140-160 lần/phút ở trẻ nhỏ. ở người già nhịp tim có khi không nhanh do đáp ứng hạn chế của tim với catecholamin.

4.1.2. Triệu chứng điển hình:

- Nhịp tim nhanh hoặc rất nhanh.

- Huyết áp động mạch giảm cũng là dấu hiệu tin cậy nhưng thường không xẩy ra sớm.

- Huyết áp động mạch kẹt cũng là dấu hiệu sớm nhưng lúc này cũng đã mất một lượng máu đáng kể cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng.

- Tứ chi lạnh nổi vân tím chứng tỏ giảm sút tuần hoàn nuôi dưỡng da.

- Thiểu niệu là một bằng chứng tốt của suy giảm thể tích.

- Thở nhanh chứng tỏ thiếu oxy mô Pa024.

- Toát mồ hôi do tăng tiết catecholamin.

- Khát nước rất thường gặp khi bệnh nhân còn tỉnh táo.

- Da và niêm mạc nhợt nhạt ở những trường họp thiếu máu nặng.

- Lo âu đờ đẫn, kích động khi lượng-máu đến não đã giảm sút nhiều.

4.2. Cận lâm sàng:

- Dung tích hồng cầu hoặc hemoglobin thấp là rất đặc hiệu trong sốc mất máu nhưng thường xuất hiện quá muộn.

- Nồng độ lactat trong máu gia tăng khi đã có thiểu năng oxy tế bào.

- Áp lực tĩnh mạch trung tâm có tầm quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi shọck.

4.3. Mức độ:

Việc phân chia shock ra làm nhiều mức độ ra làm nhiều mức độ nhằm để nhấn mạnh để triệu chứng sớm xem xét các biểu hiện lâm sàng của shock. Shock có thể chia ra làm 4 mức độ dựa vào lượng máu mất.

5. Nguyên tắc điều trị:

5.1. Nguyên tắc điều trị sốc chấn thương

+ Hồi sức cấp cứư đi trước một bước nhằm bồi phụ khối lượng tuần hoàn, đảm bảo hô hấp, giảm đau để chống sốc.

+ Từng bước tìm nguyên nhân gây sốc chấn thương để xử trí phù hợp

+ ưu tiên các phẫu thuật cấp bách nhằm cứu sống người bệnh

5.2. Những công việc cần ỉàm trong cấp cứu sốc chấn thương

+ Ghi mạch, nhịp thở và huyết áp động mạch vào bệnh án điều trị

+ Lây máu tinh mạch để thử Hématocrít, huyết cầu tố, làm nhóm máu, công thức máu

+ Xét nghiệm uremáu, điện giải máu

+ Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp.

+ Đặt một đường truyền vào tĩnh mạch lớn.

+ Đặt sonde bàng quang theo dõi lượng nước tiểu và lấy nước tiểu làm xét nghiệm.

+ Lấy máu động mạch để đo pH, PaC02, Pa02.

+ Ghi vào bảng theo dõi bệnh nhân. Các kết quả xét nghiệm và kết quả theo dõi.

+ Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên

+ Điều trị các rối loạn do sốc chấn thương.

5.3. Điều trị hồi sức sốc chấn thương cần phải

5.3.1. Thăm khám bệnh toàn diện, lập kế hoạch điều trị:

Điều này rất quan trọng đòi hỏi người thầy thuốc ngoại khoa phải có kinh nghiệm. Thăm khám có hệ thống. Nhiều thầy thuốc đã bỏ sót thương tổn của bệnh nhân nên điều trị sốc không có hiệu quả.

- Kinh nghiệm cho thấy, khó chẩn đoán và dễ bỏ sót thương tổn, là những trường hợp bị nhiều thương tổn phối hợp.

- Sau khi khám xong bệnh nhân, các thầy thuốc phải có chẩn đoán và kế hoạch mổ cụ thể nếu phải can thiệp ngoại khoa.

5.3. 2. Đảm bảo hô hấp tốt:

- Vì sốc dẫn đến thiếu oxy ở các tổ chức nên trong điều trị việc phải làm đầu tiên là đưa oxy theo đường tự nhiên vào cho bệnh nhân.

- Làm thông đường hô hấp trên, móc hết dị vật, hút dịch như máu, chất nôn...

- Một số trường hợp phức tạp cần có xử trí đặc biệt như mở khí quản, thở máy

5.3.3. Đảm bảo tuần hoàn tốt:

- Chuẩn bị một đường truyền tốt để theo dõi và hồi sức ở bệnh nhân nặng cần thiết phải lập 2-3 đường truyền tĩnh mạch

- Đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm. Huyết áp này là chỉ số tốt để đánh giá hoạt động của cơ tim và khối lượng tuần hoàn. Kết hợp với huyết áp động mạch và lượng nước tiểu hàng giờ có thể đánh giá được lưu lượng tim một cách gián tiếp để hồi sức:

+ Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp. Huyết áp động mạch thấp là do mất khối lượng tuần hoàn, thì phải truyền dịch.

+ Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm cao. Huyết áp động mạch thấp thì có hai khả năng hoặc là bệnh nhân bị suy tim cần cho thuốc trợ tim. Nếu bệnh nhân bị tràn khí phế mạc, tràn khí trung thất, tức là tim bị chín ép cần dẫn lưu kịp thời.

- Truyền dịch:

+ Hàng đầu phải kể đến dung dịch HAES - Steril là dung dịch được tinh chế từ

bột ngô, nó bù được thể tích huyết tương bằng chính thể tích của nó, và ổn đinh trong vòng 6-8 giờ. Nó mang lại sự cải thiện vi tuần hoàn. HAES - Steril không mang điện tích khi truyền vào nó làm tăng điện tích âm, làm cho các tế bào máu rời nhau ra. Như vậy tránh được hiện tượng ngưng tập hồng cầu.

+ Lactat Ringer đẳng trương: là dung dịch có thành phần gần giống dịch ngoài tế bào nên dùng điều trị sốc tốt.

Truyền vối khối lượng bằng 5% trọng lượng cơ thể bệnh nhân sau đó thử Hématocrít.

Nếu Hématocrít nằm trong khoảng 30 - 35% thì không phải truyền máu. Đa số bệnh nhân đã ổn đinh.

+ Dung dịch Natriclorua 9%o: dung dịch này cũng được sử dụng trong điều trị sốc. Vì sau khi bị sốc chấn thương điện trao đổi của Na+ tăng và nhu cầu muối của cơ thể cũng tăng. Vì Na+ và H20 bị hút về tổ chức xung quanh mạch máu, giữa các tế bào tạo keo và cơ chất. Do đó sử dụng Natriclorua 9%0 cũng có giá trị giống như Lactat Ringer.

+ Dung dịch Dexưan: Dextran 40.000 còn gọi là infuloll 40 (Đức) được dùng trong giai đoạn muộn của sốc. Vì chúng có tác dụng làm cho các tế bào không kết dính lại với nhau. Nên làm tăng tuần hoàn qua mao mạch, rút nước từ khoang giữa tê bào vào lòng mạch nen làm tăng khối lượng tuần hoàn.

+ Ngoài ra còn sử dụng các dung dịch khác trong chống sốc: như nước dừa được sư dung rộng rãi trong chiấn trường Nam Bộ và một số nước Đông Nam á. Gác dung dịch Darrow, Hartman...

- Tốc độ truyền:

Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp thì truyền nhanh. Khi lên 8cm H20 thì truyền chậm lại. Nếu > 12cm H20 thì truyền thật chậm. Ngoài ra còn dựa vào nước tiểu làm sao mỗi phút có 1ml nước tiểu.

+ Truyền máu: tốt nhất là truyền máu cùng nhóm và truyền máu tươi. Ngày nay với phương tiện kỹ thuật, có thể đo được thể tích (Vc) máu còn lại của bệnh nhân từ đó xác định được lượng máu mất.

Vm = (Pkg X 70ml) - Vc

Vm: thể tích máu Vc:ithể tích máu còn lại P: là trọng lượng cơ thể

Như vậy lượng máu và dịch phải truyền là: Vt = 0,05 X p + Vm

Vt: tổng lượng máu và dịch phải truyền. 0,05 X P: lượng dịch phải truyền.

Vm: lượng máu phải truyền.

+ Thuốc trợ tim -

Một khi đã bù đủ số lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thâp mà huyết áp tĩnh mạch vẫn cao thì phải kiểm tra tim. Nếu tim suy thì phải trợ tim với liều lượng trung bình Ưabaine, Strophantine 1/4 -1/2 mg Cedieanide: 0,4mg Digoxin 0,5mg. Nên dùng các thuốc này như một nguyên tắc bắt buộc với bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh tim từ trước. Nếu dùng thuốc này mà bệnh nhân vẫn không tốt lên có thể dùng các loại thuốc giải phóng Adrenalin như: Isuprel, Dopamine làm giãn mạch tim đập khoẻ, tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim. Tuyệt đối không nên dùng Ađrenalin và Noadrenaline để điều trị sốc chấh. thương, sốc mất máu vì càng làm tãng co mạch, làm tăng thiếu oxy của tổ chức.

5.3.4. Đảm bảo thận hoạt động tốt

- Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu hàng giờ, mỗi giờ phải đạt được 60ml nước tiểu.

- Bù đủ khối lượng tuần hoàn và sử dụng thuốc lợi tiểu khi cần thiết.

- Chỉ cho thuốc lợi tiểu khi huyết áp động mạch gần trở về bình thường mà bệnh nhân không có nước tiểu hoặc nước tiểu ít.

- Furosemit (lasix) liều khởi đầu là 20mg thông thường sau 20 - 30 phút là bệnh nhân đái nhiều. Nếu bệnh nhân đái ít cứ sau 1 giờ lại tăng đôi liều so với trước, cho đến khi đạt được nước tiểu 60ml/giờ. Tuy nhiên chỉ tiêm tối đa là 4 lần (15 ống = 300mg)

- Matitol 20% 150ml truyền tĩnh mạch tốc độ 80 giọt/phút. Liều lượng không quá 300ml/24 giờ.

- Thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo.

5.3.5. Chống đau cho bệnh nhân

Chống đau không kém phần quan trọng so với truyền máu và truyền dịch. Phong bế gốc chi bị thương các loại thuốc an thần giảm đau phù hợp trên từng bệnh nhân.

Để tránh sai lệch trong chẩn đoán. Tránh tất cả những cái gây đau đớn thêm cho bệnh nhận.

5.3.6. Chống nhiễm khuẩn

Trong sốc sức đề kháng của cơ thể đã giảm nên phải tích cực phòng nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh phổ rộng liều mạnh ngay từ đầu và dùng đủ liều. Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ để chọn kháng sinh.

5.3.7. Điều trị rối loạn kiềm toan và rối loạn đông máu

Trong sốc thường có toan chuyển hoá. Sốc càng nặng thì toan chuyển hoá càng nặng. Cần phải điều chỉnh khi pH = 7,3, kiềm dư (BE) = 3. Các dung dịch thường dùng là:

- Dung dịch Natribicacbonat 7,4% hoặc 5% cách tính như sau: Vml dung dịch Natribicacbonat 7,4% = (BE) X Pkg/3

Nếu là dung dịch 5% = (BE) xPkg/ 3 . P: là trọng lượng cơ thể = kg

- Dung dịch THAM:Vm dung dịch THAM 0,3M = BE X p

- Điều chỉnh rối loạn đông máu.

EACA liều 2g tiêm vào mạch máu nếu vẫn còn rối loạn cho thêm mỗi lần 2g, tổng liều không quá 24g/24 giờ cho đến khi máu hoàn toàn ngừng chảy.

Heparin 20 - 50 đơn vị tiêm mạch máu cách 4-6 giờ một lần cho đến khi nào nghiệm pháp cồn Ethanol, Protaminsufat trở lại âm tính.

+ Sử dụng các thuốc chuyển hoá

Vitamin c và Vitamin Bj có tác dụng hỗ trợ quá trình oxy hoá khử, do đó dùng trong sốc rất tốt.

Liều lượng Vitamin c từ 2 - 5g pha trong 250ml Glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch 20 - 30 giọt/phút.

Liều Vitamin Bi 100 - 200mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch

5.4. Điều trị ngoại khoa: Mổ để giải quyết nguyên nhân sốc

- Nếu là vỡ tạng đặc như vỡ gan, vỡ lách hoặc rách các mạch máu lớn hoặc vết thương tim thì phải vừa hồi sức vừa mổ.

- Nếu là gãy các xương lớn thì nên hồi sức sau đó tiến hành phẫu thuật sau khi ổn định thực sự.

IV. Tài liệu tham khảo:

1. Bùi Văn Ninh( 2001), triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh.

2. Aiexander H Raymond (1993).Shock.Advance tranma life support, American College surgccn Cuiiion 5J,edition (75-110).

3. Anderson w Robut-Shock. In Sabiston texbook of surgery