Ngoại y học hiện đại Phần 2

+ Rách dọc: Khâu kín lại

+ Rách ngang: Cần xem sinh lực đoạn ruột tương ứng để xử trí cho thích hợp ( cắt đoạn một).

- Cơ hoành:

Đưa các tạng xuống ổ bụng sau đó khâu kín cơ hoành bằng chỉ chắc không tiêu

, phải dẫn lưu khoang màng phổi.

6.2.2. Nếu ổ bụng có dịch và hơi:

Tổn thương tạng rỗng . Cần tìm kỹ phát hiện. Dạ dày:

Khâu kín lỗ thủng 2 lớp. Đặt sonde hút dạ dày cho tới khi bệnh nhân trung tiện. Tá tràng:

Khi nghi ngờ tổn thương, cần bóc phúc mạc lật khung tá tràng lên kiểm tra thấy dịch xanh sau phúc mạc và hơi.Thưcmg xử trí: Khâu kín tá tràng + nối vị tràng).

Ruột non:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

+ Thủng, rách nhỏ : Khâu kín 2 lớp( thủng dọc biến thành ngang rồi mới khâu).

+ Dập nát nhiều, mất đoạn: cắt đoạn rồi nối lại ngay tận - tận. Đại tràng:

+ Đoạn di động:

- Rách nhỏ, gọn, sạch: Khâu kín và đính vào ngay dưới vết mổ, dẫn lưu đại tràng phía trên.

- Rách lớn, dập nát nhiều, bẩn :. Đưa ra ngoài làm HMNT.

+ Đoạn cố định:

- Rách nhỏ, gọn, sạch: Khâu kín , dẫn lưu đại tràng hoặc làm HMNT ở phía

trên.

- Rách lớn, dập nát nhiều, bẩn : Bóc tách mạc Tod, đưa ra ngoài làm HMNT. Bàng quang: Vỡ bàng quang

+ Trong phúc mạc: Khâu kín bàng quang 2 lớp - đẫn lưu bàng quang qua niệu

đạo kết hợp dẫn lưu ổ bụng.

+ Ngoài phúc mạc: Khâu kín bàng quang + dẫn lưu BQ qua niệu đạo và dẫn lưu khoang mỡ tníớc bàng quang.

6.2.3. Ổ bụng khô:

Vẫn cần kiểm tra kỹ các tạng, chưa loại trừ tổn thương khu sau phúc mạc, tránh bỏ sót tổn thương.

6.3. Sau mổ:

- Hổi sức tốt sau mổ. bù đủ lương máu - dich dã mất, phòng suy thận cấp sau

mổ.

- Kháng sinh chống nhiễm trùng, nhất là sau mổ viêm phúc mạc do thủng tạng

rồng.

- Tuỳ theo loại tổn thương cụ thể để có thái độ hồi sức và săn sóc thích hợp.

IV. Tài liệu tham khảo:

1. Bệnh học Ngoại khoa tập lvà 3,(1993), Trường Đại học Y khoa Hà Nội

2. Ngoại khoa (sách bổ túc SĐH tậpl) 1983. Trường Đại học Y khoa Hà

Nội

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC

I. Mục tiêu.

1. Mô tả được giải phẫu và sinh lí hô hấp, các rối loạn sinh lí hô hấp, tuần hoàn do chấn thương và vết thương ngực.

2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thương tổn thành ngực và các tạng trong lồng ngực.

3. Trình bày được nguyên tắc, phương pháp điều trị chấn thương và vết thương ngực.

II. Nội dung.

1. Đại cương:

Chấn thương lồng ngực là một loại chấn thương phức tạp gặp cả trong thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tổn thương hay gặp là vết thương ngực hở, còn thời bình thường gặp hơn là loại chẩn thương ngực kín, do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt.

Trong chấn thương lồng ngực tổn thương giải phẫu gây nên mọi rối loạn về tuần hoàn và hô hấp. Trong điều trị xử trí ban đầu là quan trọng hơn cả là phục hồi ngay những rối loạn tuần hoàn và hô hấp, sau đó tổn thương giải phẫu thường cũng dần ổn định.

2. Rối loạn sau chấn thương:

Bình thường thăng bằng về hô hấp vào tuần hoàn được duy trì bởi 3 yếu tố là thành ngực, phổi và tim.

Khi 1 trong 3 yếu tố đó bị tổn thương sẽ gây ra các rối loạn về tuần hoàn và hô

hấp.

2.1. Hô hấp: Thông khí ở phổi bị cản trở.

- Bệnh nhân đau không dám thở sâu, nên không dám ho và khạc tống đờm ra ngoài.

- Tổn thương nặng ở thành ngực.

- Tràn khí, máu khoang màng phổi gây Ohem ép phổi.

- Tăng tiết, ứ đọng trong đờng hô hấp gây cản trở thông khí tăng lên.

- ức chế trung tâm hô hấp do sốc, do thuốc giảm đau.

2.2. Tuần hoàn:

Lưu lượng tim có thể bị thay đổi do: Lượng máu về tim giảm vì chảy máu nhiều, tim và mạch máu lổn bị Ohem ép, suy tim do thiếu ôxy.

2.3. Tổn thương thành ngực:

Trong chấn thương nặng, xương sườn gẫy làm nhiều đoạn, không cải tạo nên mảng sườn di động hoặc những trường hợp vết thương ngực hở, hai loại tổn thương này đều dẫn đến hiện tượng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất.

2.3.1. Hô hấp đảo ngược:

Thì thở vào không khí qua mũi vào khí phế quản làm các phế nang rãn ra (phổi nở) đồng thời một phần không khí qua vết thương hở ở thành ngực vào khoang màng phổi đẩy một phần khí cặn ở bên phổi bị thương sang phổi lành.

Khi thở ra 1 phần C02 từ phổi lành sang bên phổi bị thương và vòng luẩn quẩn này cứ tái diễn khi vết thương ngực hở và mạng sườn di động được giải quyết.

2.3.2. Lắc lư trung thất:

Khi hít vào không khí lùa vào khoang màng phổi, đẩy trung thất sang bên phổi lành. Khi thở ra, trung thất lại trở về vị trí cũ.

Hai hiện tượng trên gây ra những biến loạn rất nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn, nạn nhân dễ bị sốc và nhanh chóng dẫn đên tử vong, nếu như xử trí chậm.

3. Các tổn thương trong chấn thương ngực.

3.1. Gãy xương sườn:

Gãy xương sườn là một thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực, có thể gẫy một lúc nhiều xương hay một xương, gẫy một chỗ hay 2 chỗ khác nhau nếu gẫy xương sườn 8, 9 bên trái thưòng có tổn thương lách kèm theo, bên phải thường kèm theo vỡ gan. Ở trẻ em xương sườn mềm ít bị gẫy, nếu gẫy thường do chấn thương rất mạnh, khi khám chú ý phát hiện tổn thương phối họp.

Nếu do chấn thương trực tiếp xương sườn gẫy vào phía trong, gián tiếp do đè ép chiều ứớc, sau, thường gẫy ra phía ngoài, có thể gẫy cả mảng hoặc gẫy rời bong hẳn ra.

* Triệu chứng:

- Bệnh nhân đau nhiều, không dám ho, không thở mạnh.

- Nắn:'

- Dùng các ngón tay nắn dọc xương sườn chỗ gẫy có điểm đau chói.

+ Dấu hiệu lạo xạo xương (lục cục) chỗ bàn tay áp vào thành ngực sẽ nghe được tieensg lục cục dưới tay do 2 đầu xương gẫy chạm vào nhau.

+ Mảng sườn di động: Gẫy từ 2 - 3 xương sườn trở lên, gẫy ở hai vị trí khác nhau trên cùng một xương. Dòng lực âm của khoang màng phổi dần sẽ tụt mảng xương gẫy vào trong, gây nên rối loạn và ức chế hô hấp.

- Mạng sườn di động tiên phát (bị ngay sau chấn thương), dẫn đến hô hấp đảo ngược, và lắc 1 trung thất gây ra thiếu oxy và truy tim mạch.

- Mạng sườn di động thứ phát: Ohem.Oi chấn thương xương gẫy cài vào nhau, hai ba ngày sau do ứ đọng, khó thở, bất động không tốt, gây nên mảng sườn di động thứ phát.

3.2. Tràn khí dưới da:

Do đầu xương gẫy chọc vào phổi vỡ phế nang. Không khí thoát ra dưới da, mức độ tràn khí nhiều hay ít, nhanh hay chậm tuỳ thuộc mức độ tổn thương.

- Triệu chứng khi khám. Sờ tay vào thành ngực có tiếng líp bíp như sờ vào bao chấu, ấn lõm, không đau, ít nguy hiểm.

3.3. Tràn khí màng phổi:

Không khí vào khoang màng phổi có thể từ phổi, phế quản bị rách hoặc từ vết thương thành ngực, thường thấy loại tràn khí màng phổi thông thường, đôi khi gặp loại tràn khí dưới áp lực khí vào khoang màng phổi nhanh, nhiều, đẩy trung thất sang bên đối diện.

Triệu chứng: Nạn nhân tức ngực, khó thở, nghe phổi mất tiếng thở, mất rung thanh, gõ vang.

- Chụp X quang lồng ngực thấy tràn khí trong trường hợp chấn thương ngực

kín.

3.4. Tràn khí trung thất:

Khi tràn phế quản bị rách không khí qua đó tràn vào trung thất gây ra hiện

tượng chèn ép tim và mạch máu lớn.

- Triệu chứng:

+ Nạn nhân khó thở nhiều.

+ Cổ bạnh to hai bên, tĩnh mạch cổ phồng, mặt tím tái, sờ có tiếng lạo xạo trên hõm ức.

3.5. Tràn máu màng phổi:

Máu chảy vào màng phổi có thể từ phế nang vỡ, từ vết thương thành ngực tổn thương, động mạch liên sườn, động mạch vú trong nếu vết thương ngực bụng thì máu từ khoang bụng trào lên khoang màng phổi qua vết rách cơ hoành, máu ít khi bị đọng vì Fibrin lắng xung quanh:

Triệu chứng: Nạn nhân khó thở, đau tức ngực, nghe phổi có hội chứng 3 giảm (rung thanh, rì rào phế nang giảm, gõ đục).

Nếu chảy máu nhiều nạn nhân có trình trạng sốc mất máu rõ.

- Chụp X quang lồng ngực có hình ảnh tràn máu khoang phế mạc.

- Chọc dò khoang màng phổi cố máu.

3.6. Tràn máu màng tim:

- Do tổn thương mạch máu màng tim hay buồng tim bị vỡ - dập - vết thương tim gây tràn máu khoang màng tim.

Triệu chứng: Nạn nhân tím tái, đau tức ngực, tim đập chậm yếu, tiếng tim nghe xa xăm, huyết áp động mạch kẹt, áp lực tĩnh mạch tăng .

Siêu âm hoặc chiếu Xquang lồng ngực điện tim to, tim đập yếu hoặc không đập.

3.7. Vỡ tim do chấn thương.

Trường hợp chấn thương vỡ tim màng tim bị rách nhiều máu chảy ra ngoài khoang màng phổi thì biểu hiện chủ là dấu hiệu mất máu cấp.

Trong trường hợp chấn thương màng chi rách ít máu đọng ở trong màng tim thì biểu hiện chủ yếu là một ép tim cấp.

3.8. Xẹp phổi:

- Thường do tắc đường hô hấp trên (ứ đọng đờm rãi, máu, di vật, ho khạc bệnh nhân giảm thường xảy ra sau chấn thương (48h).

- Triệu chứng:

- Bệnh nhân khó thở, nghe phổi mất tiếng thở.

- Xquang lồng ngực nhu mô phổi xẹp - lâm sàng cần phân biệt với tràn khí

khoang màng phổi.

3.9. Chảy máu nhu mô phổi:

Sau chấn thương mạch máu chảy tụ lại ở nhu mô, có thể lan toả hay khu trú, tụ máu rải rác 2 bên phổi hoặc khu trú 1 hạ phân thuỳ.

Triệu chứng: Nạn nhân đau ngực sau chấn thương

+ Ho

+ Khạc ra máu khi tổn thương thông vói khí phế quản.

3.10. Tổn thương cơ hoành:

Chấn thương rất mạnh hoặc vết thương làm rách cơ hoành, các tạng ở ũhem bị hút qua lỗ rách lên lồng ngực do áp lực âm ở lồng ngực thường gặp tổn thương cơ hoành trái, tạng chui lên có thể mạc nối lớn, dạ dày, đại tràng ngang, các quai ruột non.

Triệu chứng:

+ Bệnh nhân suy hô hấp

+ Triệu chứng tắc ruột cơ học

+ XQ: có hình ảnh mức nước, hơi.

3.11.Vết thương ngực, lồng ngực:

3.11.1. Vết thương kín:

Thường do đầu đạn thẳng, viên bi, dao, kiếm, miệng vết thương nhỏ, tô chức phân mềm che lấp bịt kín vết thương lại.

Triệu chứng: Có vết thương nhỏ ở thành ngực, rỉ máu, hoặc vết máu đã khô bệnh nhân đau tức ngực, khó thở nếu có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi kết hợp -khó thở sẽ tăng lên.

Xác định thêm lỗ vào, ra và đường đi của viên đạn để tìm ra tổn phối hợp như vết thương tim, ngực.

3.11.2. Vết thương ngực hở:

- Vết thương to hay nhỏ tuỳ thuộc vào tác nhân gây ra vết thương, khi thở không khí qua vết thương lùa vào khoang màng phổi gây ra hiện tượng lắc 1 trung thất và hô hấp đảo ngợc.

- Triệu chứng: Bệnh nhân khó thở tím tái, có tiếng phì phò, khi thở ở miệng vết

thương, bệnh nhân thường sốc và suy hô hấp nặng.

3.11.3. Vết thương khi phế mạc van (ít gặp)

4. Điều trị chấn thương ngực:

Trong điều trị chủ yếu là phục hồi lại thăng bằng về tuần hoàn và hô hấp, sau đó tổn thương giải phẫu sẽ dần ổn định.

4.1. Sơ cứu:

+ Nguyên tắc chung:

- Chống sốc, chống đau và chống nhiễm trùng

- Lập lại thăng bằng về tuần hoàn và hô hấp.

+ Ngạt: Nằm đầu cao, hút đờm rãi, kích thích ho, thở oxy.

+ Đau: - Phóng bế nôvocain 1% khoang tiền liệt.

- Cố định tạm thời lồng ngực tổn thương.

+ Chống nhiễm trùng: Kháng sinh và AST + Chọc hút: Khi có tràn khí và dịch nhiều.

+ Bịt lỗ thủng thành ngực: (Depage).

+ Mở khí quản khi:

- Khó thở nhiều

- Tràn khí trung thất

- Mảng sườn di động.

4.2. Điều trị cụ thể:

4.2.1. Gãy xương sườn:

- Chống đau:

+ Phóng bế thần kinh liên sườn - tiêm nôvocain 1% 5 – l0ml - cách cột sống 4cm tiêm trên và dưới chỗ tổn thơng 1 xương sườn, mỗi ngày phóng bế một lần tiến hành trong vòng 1 tuần.

+ Dán băng dính to bản ẵ lồng ngực phía tổn thương.

+ Giảm đau toàn thân ít dùng vì ức chế hô hấp.

- Phòng ứ đọng: Tập ho, tập thở, hút đờm rãi, thuốc long đờm.

- Mảng sườn di động:

+ Cần được giải phóng khoang màng phổi ngay (khí, máu).