Ngoại y học hiện đại Phần 2

+ Bằng mọi biện pháp khai thông đường hô hấp, giảm đau, giảm tiết dịch, chống chướng bụng.

- Thở máy.

- Kết hợp xương gẫy bằng cách Kirischne kéo liên tục, treo, nâng mảng sườn.

- Giảm đau, hút dịch, khí nếu có ở khoang màng phổi.

4.2.2. Tràn khí dưới da:

Không gây nguy hiểm nếu tràn nhiều chọc kim to để khí thoát ra ngoài.

- Tràn ít thường khí tự tiêu, không cần can thiệp.

4.2.3. Tràn khí màng phổi:

+ Loại tràn khí khoang màng phổi có thông thương, chỉ cần hút hết không khí để phổi nở sát thành ngực và lỗ dò khí sẽ bị bịt lại.

Vị trí chọc hút hoặc đặt ống dẫn lưu là khoang liên sờn 2 đờng vú. Sau khi hút kiểm tra lại bằng lâm sàng và X quang, xem phổi nở hết chưa nếu chưa hết có thể tăng áp lực hút lên 50

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

- 70 H20. Với áp lực màng phổi vẫn không nở ra, cần mở khoang màng phổi để xử lí tổn thương, có thể khâu lỗ thủng phế nang hoặc cắt một phần phổi tổn thương.

+ Loại tràn khí đới áp lực, phải loại bỏ ngay chỗ không khí chui vào khoang màng phổi (nút Depage trong vết thương ngực hở).

Khi điều trị thực thụ phải khâu kín vết thương và lập dẫn lu kín khoang màng phổi 1 chiều.

4.2.4. Tràn khí trung thất:

Do tổn thương nặng đường hô hấp trên, nên bệnh nhân khó thở dữ dội. Cần mở ngay khí quản cấp cứu, sau điều trị chỗ rách ở khí phế quản.

4.2.5. Tràn máu khoang màng phổi:

Do tổn thương nặng đường hô hấp trên nên bệnh nhân khó thở dữ dội. Cần mở ngay khí quản cấp cứu, saụ điều trị chỗ rách ở khí phế quản. Khí có tràn máu khoang màng phổi cần được hút sớm, hút triệt để số lượng máu trong khoang.

- Đặt dẫn lưu khoang liên sườn 5-6 đường nách sau - qua sonde dẫn lưu ta biết được số lượng máu tái lập. Sau khi hút sạch, số lượng máu tái nhập nhanh khoảng 300 ml sau giờ đầu khi cần mở lồng ngực để can thiệp. Nếu hút được sớm, hút triệt

để khi cha lắng Fibrin nhiều, thường ít để lại di chứng dính.

4.2.6. Tràn máu màng tim:

Cũng như các trường hợp khác - hồi sức sớm, tích cực.

- Chọc hút máu khoang màng tim trong chấn thương ngực kín.

- Can thiệp phẫu thuật trong các vết thương kín.

4.2.7. Xẹp phổi:

- Làm thông đường hô hấp trên bằng cách hút dịch đường hô hấp trên tập ho tập

thở

- Xẹp phổi do chèn ép thì chọc hút khí, dịch ở khoang màng phổi giải quyết

nguyên nhân chèn ép.

4.2.8. Chảy máu, dập nhu mô phổi.

- Kháng sinh toàn thân - khi tổn thương tạo Abcès mới can thiệp phẫu thuật, có trường hợp dập phổi nặng - nhiều đôi khi cũng cần can thiệp ngoại khoa sớm thường ít gặp.

4.2.9. Tổn thương cơ hoành:

Khi cơ hoành rách, có tạng thoát vị hoặc không có đều được mổ, xử lý tổn thương khâu kín lỗ rách, dẫn lưu kín khoang màng phổi.

4.2.10. Vết thương ngực:

+ Vết thương ngực kín: Vết thương nhọ, bịt kín bởi tổ chức thành ngực không có tổn thương kèm theo chỉ cần rửa sạch, băng vết thương sau ũhem kháng sinh là đủ.

+ Vết thương ngực hở: Cần mổ rộng vết thương, cầm máu, lấy dị vật và tổ chức dị vật - sau đó khâu kín vết thương - dẫn lưu kín khoang màng phổi 1 chiều.

IV. Tài liệu tham khảo,

1. Nguyễn Đình Hối(12/1989), Bửnh lý ngoại khoa bụng tổng quát

2. B.Chiche, P.Moullé-Berteaux(1997), Cấp cứu ngoại khoa, Lê Vãn Trí dịch. Nhà xuất bản y học, T40,.

3. Bộ môn ngoại ĐHYK Hà Nội: Bài giảng bệnh học ngoai khoa(1995),tập I.

4. JE&ch khoa thư bênh hoc( 1991) Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển

bách khoa Việt Nam. Hà Nội 1991. T183.

5. Bộ môn PTTH- ĐHYK Hà Nội: Phẫu thuật thực hành(1994). Nhà xuất bản y học TI 4- 69.

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

I. Mục tiêu :

não

1. Mô tả được các tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương, vết thương sọ

2. Trình bày được các triêu chứng lâm sàng, các thể lâm sàng của chấn thương,

vết thương sọ não.

3. Mô tả được hình ảnh phim sọ qui ước, phim cắt lớp điển hình của vết thương sọ não, máu tụ nội sọ.

4. Trình bày đươc các nguyên tắc xử trí: sơ cứu ban đầu, chỉ định điều trị, chăm sóc phục hồi chức năng sau phẫu thuật chấn thương sọ não

5. Mô tả các biện pháp dự phòng chấn thương, vết thương sọ não

II. Nội dung

1. Đặc điểm dịch tễ học

Chấn thương sọ não (CTSN) lầ một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp. Đã được nghiên cứu từ lâu. Hypocrate (400 - 377 TCN) đã công trình nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn thương. Năm 1773 Petit lần đầu tiên đã chia CTSN thành 3 thể cơ bản: Chấn động não, đụng dập não và đè ép não. Cho đến nay có nhiều cách phân loại mới, song về cơ bản vẫn phải dựa theo phân loại của Petit. Ngày nay CTSN không ngừng gia tăng, nguyên nhân chính do tại nạn giao thông.

Tai nạn giao thông mang tính toàn cầu. Theo hiệp hội chữ thập đỏ và lưỡi liềm đỏ quốc tế, năm 1998 có ít nhất 500.000 người chết và 15.000 bị thương do tai nạn giao thông. Trong 6 tháng đầu năm 1998: Việt Nam có 11.488 vụ tai nạn giao thông tăng 10,68% so với ố tháng đầu năm 1997.

Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt - Đức trong mười năm từ năm 1975 - 1996 đã có 3394 trường hợp vào viện điều trị trong đó có 261 trường hợp phải mổ.

Tại bệnh viên Chợ Rộy, số lượng bệnh nhân bị tai nạn giao thông ngày càng tăng cao trong đó chủ yếu bị chấn thươg sọ não: 1995 có 23.737 trường hợp bị tai nạn giao thông với 21.700 trường hợp bị chấn thương sọ não. 1996 có 24.537 trường hợp tai nạn giao thông vớì 22.261 trtrường hợp bị chấn thương sọ não. 1997 có

14.209 trường hợp bị tai nạn giao thông với 12.568 trường hợp bị chấn thương sọ não. 1998 có 14.530 trường hợp chấn thương sọ não được điều trị tại viện trong đó tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 62,9 %, chủ yếu gặp ở nam giới.

Tại bênh viện Đồng Nai từ năm 1994-1996, phẫu thuật 55 trường hợp vết thương sọ não chiếm tỉ lệ l5,5% trong tổng số phẫu thuật về sọ não.

Nguy cơ chính của chấn thương sọ não kín là khối máu tụ gây Ohem ép não. Nguy cơ chính của vết thương sọ não là nhiễm khuẩn não, màng não thường để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội.

Vấn đề đặt ra khi đứng trước một trường hợp CTSN là có phải mổ hay không? chỉ định phẫu thuật trong trường hợp nào

2. Tổn thương giải phẫu bệnh

Chấn thương sọ não kín: thường do đầu va nhem, với các vật không sắc gọn, ở đây không có sự thông thương trực tiếp giữa dịch não tuỷ và mô não với môi trường bên ngoài, nhưng hậu quả nghiêm trọng do chấn thương sọ não kín gây nên là những thương tổn các cấu trúc trong sọ như các loại máu tụ trong sọ, phù não, dập não, thương tổn các mạch máu não.

2.1.1. Chấn động não

Trước đây quan niệm rằng trong chấn động não không có tổn thương thực thể của mô não.

Hiện nay nhiều tác giả cho rằng mất tri giác ít nhiều tổn thương màng tế bào nhưng tế bào nào thì chưa có sự nhất trí. Tuy nhiên các quan sát và những thành tựu về sinh lí bệnh học thần kinh cho phép nghĩ đó là tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa.

2.1.2. Dập não.

Là một loại thương tổn rất nặng, bao gồm hai hiện tượng: Hoại tử các tế bào não và nhiều biến đổi ở các huyết quản từ mao mạch đến các mạch máu như dập nát thành mạch. Rách đứt, huyết khối. Đại thể giống như hồ vữa lẫn lộn với máu loãng và máu cục. Xung quanh khu vực não dập thường có hiện tượng phù não có khi lan rộng cho nên sau khi khoan sọ và rạch màng cứng, mô não dập thường tự trào ra ngoài.

2.1.3. Máu tụ ngoài màng cứng

Cục máu đông hình thành ngay dưới bản trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Nguồn chảy máu chủ yếu do tổn thương động mạch màng não giữa, xương sọ vỡ.

2.1.4. Máu tụ dưới màng cứng

Cấp tính: Thường do máu chảy từ một khu vực dập não, do đó trong khi mổ sau khi đã lấy máu hoặc máu tụ tự chảy ra vối áp lực mạnh sẽ thấy mô não dập có khi cũng tự trào ra ngoài.

Bán cấp và mãn tính: xuất hiện khối máu đông sẽ hoá lỏng dần sau khoảng một tuần. Máu tụ được bao bọc bởi một lớp vỏ. Lớp vỏ này dầy lên và có mạch tân tạo, áp lực thẩm thấu của khối máu loãng chứa bên trong vỏ bọc đó lại cao nên nước được chuyển vào trong và dung tích máu tụ tăng dần. Vì máu tụ tiến triển chậm nên mô não có điều kiện tự thu nhỏ đến một mức độ nào đó lại thải bớt nước

Máu tụ trong não: Nhiều tác giả cho rằng các ổ máu tụ nhỏ li ti do dập não trong sâu đẫ thông với nhau và tạo ra máu tụ trong não

2.1.5. Phù não

Là mẫu số chung cho hầu hết các thương tổn chấn thương sọ não. Có hai loại phù não: ngoại tế bào và trong tế bào. Phù não ngoài tế bào thường xẩy ra sớm sau chân thương. Phù não trong tế bào là biến chứng đáng sợ nhất sau chấn thương, có thể lan rộng khắp bán cầu.

2.2. Vết thương sọ não hở

Lấy ví dụ một vết thương ở bán cầu đại não do hoả khí để mô tả, thấy những thương tổn sau đây.

2.2.1. Da đầu : Bị rách. Gọn sạch hay dập nát, có máu và nước não tuỷ chảy qua vêt thương hoặc tổ chức não phòi ra ngoài dính vào tóc trông như chất bã đậu, có khi nhiều tổ chức não sùi lên, đùn thành hình nấm ở ngay giữa vết thương.

2.2.2. Xương sọ

Vỡ xương sọ thường rộng hơn da đầư bị rách. Thường kèm theo lún vỡ xương sọ hoặc rạn nứt đường chân chim. Điểm cần chú ý là có nhiều mảng xương vỡ vụn cắn sâu vào tổ chức não bị dập nát.

2.2.3. Màng não

Nhất là màng não cứng bị thủng hoặc bị rách với kích thước khác nhau. Nói chung nhỏ hơn xương sọ bị vỡ và cũng nhỏ hơn chỗ não bị dập ở phía dưói.

2.2.4. Tổ chức não

Dập nát, càng vào sâu tổ chức não bị dập nát càng thu hẹp lại. Những vết thương do hoả khí có thể tạo đường hầm suốt dọc đường đi của mảng dạn.

3. Hình thái lâm sàng

3.1. Chấn động não

Được xem là thể nhẹ nhất của CTSNK, Là hình thái CTSNK phổ biến nhất.

Dựa vào những tiêu chuẩn sau đây:

- Rối loạn ý thức từ trạng thái choáng váng đến bán hôn mê, hôn mê. Kéo dài từ vài giây đến vài phút sau đó tỉnh dần.

- Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn. Nôn xảy ra khi thay đổi tư thế bệnh nhân, đặc biệt thường gặp ở trẻ em.

- Quên ngược chiều: Người bệnh quên các sự kiện trực tiêp xảy ra trước lúc bị tai nạn, dấu hiệu này thường mất đi sau vài giờ. Có trường hợp kéo dài vài ngày sau chấn thương.

- Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, Mạch có thể nhanh do kích thích đau.

- Nhiệt độ thường không thay đổi. Riêng với trẻ em thường sốt cao do rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt.

- Phản xạ giác mạc, cơ vòng mi (+).

- Áp lực dịch não tuỷ ở giới hạn bình thường.

- Các biểu hiện trên mất đi sau điều trị một đến hai tuần. Không để lại di chứng

gì.

3.2. Dập não

Dập não về giải phẫu bệnh lý được coi là vùng não bị bầm dập, chảy máu. Vùng bầm dập có thể ở nông ngay bề mặt vỏ nạo, có thể ở sâu xuống chất trắng của não và có thể dập thân não. Dập thân não là tình trạng nặng, tử vong cao.

Triệu trứng lâm sàng

3.2.1. Rối loạn ý thức:

Mất ý thức xảy ra sau chấn thương kéo dài từ 5 đến 10 phút- thậm chí vài ngày. Trường hợp nặng như dập não lớn, dập thân não ... Bệnh nhân thường hôn mê ngay sau chấn thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong. Tuỳ theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi ý thức khác nhau, có thể từ 5 đến 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 đến 3 tuần sau chấn thương.

3.2. 2. Rối loạn tâm thần

Gặp trong một số trường hợp biểu hiện kích thích tâm thần : Kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy hoặc ngồi dậy khỏi giường.

Trong dập não trạng thái kích thích, tâm thần xu hướng giảm dần do phù não giảm, bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc được.

3.2.3. Cấc rối loạn thần kinh thực vật:

Trong trường hợp nặng: Rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tim mạch. Bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương hoặc rối loạn hô hấp về cả tần số và biên độ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne - stocker. Thở nhanh tần số 25 đến 30 lần trên trên 1 phút, trường hợp nặng bao giờ trung tâm hô hấp cũng ngừng hoạt động trước.

+ Rối loạn tim mạch : Mạch nhanh, yếu huyết áp thấp đôi khi tăng do phù não. Trong dập não mức độ nhẹ và trung bình: Hô hấp và tim mạch không nghiêm trọng và có xu hướng tốt dần lên.

3.2.4. Các biểu hiện của thần kinh khu trú

- Thường xuất hiện ngay sau chấn thương.

- Giãn đồng từ cùng bên với ổ dập não. Liệt nửa người đối bên với ổ dập não.

- Liệt VII trung ương hoặc ngoại biên.

- Rối loạn ngôn ngữ

- Soi đáy mắt: thấy ứ phù gai thị.

3.2.5. Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Do não bị dập, tăng tính thẩm thấu thành mạch, làm cho phù não có xu hướng tăng lên.

- Đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn, ứ phù gai thị.

3.3. Vỡ xương sọ

3.3.1. Vỡ xương ở vòm sọ