50.0%
45.0%
40.0%
35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
46.2%
30.8%
23.1%
7.7% 7.7% 7.7% 7.7% 7.7% 7.7%
Y181C G190A K103N K101E A98AG Y188H M230L N348I E138Q
Biểu đồ 3.11. Phân bố đột biến thuộc nhóm NNRTI
Nhận xét: Y181C là đột biến thuộc nhóm NNRTI có tần suất gặp cao nhất
(46,2%).Tiếp theo đó là G190A và K103N với tần suất gặp đều là 30,8%.
3.2.3.6. Mức độ kháng dự báo với các thuốc ARV của các đột biến được phát hiện tại T2
Các đột biến HIV kháng thuốc được đối chiếu với ngân hàng Standford phiên bản tháng 5/2013 về dự báo mức độ kháng với các thuốc ARV hiện đang được sử dụng theo khuyến cáo của WHO.
Mức độ dự báo kháng với các thuốc ARV hiện đang được khuyến cáo sử
dụng được trình bày trong bảng 3.27.
Bảng 3.27. Dự báo mức độ kháng với thuốc ARV của các đột biến HIV
kháng thuốc tại thời điểm T2
Đột biến tại T2 (WHO 2009) | Dự báo mức độ kháng với thuốc ARV thường sử dụng (theo Standford 5/2013) | |||||
Phác đồ ARV tại T1 và T2 | NRTI | NNRTI | Kháng cao | Kháng trung bình | Kháng thấp | |
1 | d4T/3TC/NVP | M184V, K219N | Y181C, Y188HY | FTC, NVP, 3TC | EFV | ABC |
2 | d4T/3TC/NVP (d4T/3TC/EFV) | M41L, V75M. M184V | A98AG, K101E, G190A | EFV, d4T, FTC, NVP, 3TC | ABC | |
3 | d4T/3TC/NVP (ZDV/TDF/3TC) | V75M | G190AG | NVP | d4T, EFV | FTC |
4 | d4T/3TC/NVP (d4T/3TC/EFV) | - | K103N | EFV, NVP | ||
5 | d4T/3TC/NVP | - | K103KN, Y181CY | EFV, NVP | ||
6 | d4T/3TC/NVP | D67N, M184V | Y181C, G190A | EFV, FTC, NVP, 3TC | ABC | |
7 | d4T/3TC/NVP | M184V | Y181C | EFV, FTC, NVP, 3TC | EFV | |
8 | ZDV/3TC/EFV (ZDV/3TC/NVP) | Y181CY | NVP | EFV | ||
9 | ZDV/3TC/EFV | D67N | - | d4T, ZDV | ||
10 | ZDV/3TC/NVP (ZDV/3TC/EFV) | - | K103N | EFV, NVP | ||
11 | ZDV/3TC/NVP (d4T/3TC/EFV) | - | K103N | EFV, NVP | ||
12 | ZDV/3TC/NVP (d4T/3TC/NVP) | V75M, M184V | Y181C. M230L, N348I | EFV, d4T, FTC, NVP, 3TC | ABC | |
13 | ZDV/3TC/EFV (d4T/3TC/ NVP) | D67N, K70R. M184V, T125I, K219E | E138Q, G190A | d4T, FTC, NVP, 3TC, ZDV | ABC, EFV | TDF |
Có thể bạn quan tâm!
-
Tổng Hợp Các Phòng Khám Có Ít Nhất Một Chỉ Số Cảnh Báo Sớm Hiv -
Đặc Tính Lâm Sàng, Miễn Dịch Tại Thời Điểm Kết Thúc Nghiên Cứu – 12 -
Phân Bố Đột Biến Trên Bệnh Nhân Có Đột Biến Hiv Kháng -
Tỷ Lệ Bệnh Nhân Bỏ Điều Trị Trong 12 Tháng Sau Điều Trị (Ewi 2) -
Đặc Điểm Hiv Kháng Thuốc Trên Bệnh Nhân Điều Trị Arv Phác Đồ -
Tỷ Lệ Đột Biến Hiv Kháng Thuốc Và Mức Độ Kháng Thuốc Arv Tại T2
Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.
Nhận xét: Phần lớn các đột biến được phát hiện tại T2 được dự báo là có mức kháng cao và kháng trung bình với 2 loại thuốc ARV hiện đang được sử dụng chủ yếu trong phác đồ ARV bậc 1 hiện nay.
3.2.4. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm T1
Kết quả phân tích đơn biến và đa biến đối với các yếu tố có liên quan đến sự
xuất hiện của HIVKT tại thời điểm T1 được trình bày trong bảng 3.28.
Bảng 3.28. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tại T1
10/310 | 3,2 | 1 | |
Nữ | 7/180 | 3,9 | 1,21 (0,45–3,25) |
trú |
14/447 | 3,1 | 1 | |
Ngoại tỉnh | 3/43 | 7 | 2,32 (0,64–8,41) |
8/271 | 3 | 1 | |
Thất nghiệp | 9/219 | 4,1 | 1,41 (0,53–3,71) |
10/198 | 5,1 | 2,47 (0,88–6,92) | 2,76 (0,97–7,87) | |
Quan hệ tình dục (*) | 6/285 | 2,1 | 1 | 1 |
Khác | 1/7 | 14,3 | – | – |
15/463 | 3,2 | 1 | |
Đã dùng | 2/27 | 7,4 | 2,39 (0,52–11,03) |
12/344 | 3,5 | 1 | |
Có | 5/146 | 3,4 | 0,98 (0,34–2,84) |
7/235 | 3 | 1 | |
≥100 | 10/255 | 3,9 | 1,43 (0,54–3,83) |
12/249 | 4,8 | 1 | |
≥500,000 | 5/241 | 2,1 | 0,42 (0,15–1,21) |
Đặc điểm
Tần số
Số BN có đột biến HIVKT tại T1
Tăng thêm 1 tuổi
Giới
17/490
Tỷ lệ%
3,5
Phân tích đơn
biến
OR (95% KTC)
–
1,06 (0,99–1,11)
Phân tích đa biến
aOR (95% KTC)
–
1,07 (1,01–1,13)
Nơi cư
Việc làm
Đường lây nhiễm HIV
Tiền sử sử dụng thuốc ARV
Điều trị lao khi điều trị ARV
CD4 khi điều trị (TB/ml)
TLVR khi điều trị (bản sao/ml)
Chú thích: (*) nhóm tham chiếu
Nhận xét: Cứ tăng thêm 1 tuổi khi bắt đầu điều trị thì nguy cơ xuất hiện HIV
kháng thuốc cao hơn 1,07 lần.
3.2.5. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tích lũy tại T2
Các yếu tố liên quan đến đột biến HIVKT tích lũy tại T2 trình bày trong bảng 3.29
Bảng 3.29. Yếu tố liên quan đến đột biến HIVKT tích lũy tại T2
Phân tích đơn
biến Phân tích đa biến
Tần số | Tỷ lệ | OR (95% KTC) | aOR (95% KTC) | |
Tuổi khi điều trị (năm) 18-25 | 4/54 | 7,4 | 7,2 (0,78–66,2) | 11,3 (1,1–120,3) |
26-30 | 5/150 | 3,3 | 3,8 (0,44–31,7) | 3,6(0,40–33,1) |
31-35 | 3/97 | 3,1 | 1,9 (0,17–21,3) | 1,8 (0,15–23,0) |
>35 (*) | 1/91 | 1,1 | 1 | 1 |
Giới | ||||
Nam (*) | 5/160 | 3.1 | 1 | |
Nữ | 8/232 | 3.5 | 1,1 (0,36–3,5) | |
Đường lây nhiễm HIV | ||||
Tiêm chích ma túy | 5/137 | 3,7 | 1,3 (0,40–4,1) | |
Quan hệ tình dục (*) | 7/242 | 2,9 | 1 | |
Không rõ | 1/13 | 7,7 | 2,8 (0,32–24,6) | |
Tiền sừ sử dụng thuốc ARV | ||||
Chưa dùng (*) | 12/362 | 3,3 | 1 | |
Đã dùng | 1/30 | 3,3 | 1,0 (0,13–8,0) | |
Điều trị lao khi điều trị ARV | ||||
Không (*) | 9/287 | 3,1 | 1 | |
Có | 4/105 | 3,8 | 1,2 (0,37–4,1) | |
Giai đoạn lâm sàng khi điều trị | ||||
Giai đoạn 1 hoặc 2 (*) | 6/190 | 3,2 | 1 | |
Giai đoạn 3 | 4/118 | 3,4 | 1,1 (0,30–3,9) | |
Giai đoạn 4 CD4 tăng thêm mỗi 50 tế bào trong quá trình theo dõi điều trị | 3/84 | 3,6 | 1,1 (0,28–4,7) 0,68 (0,53–0,87) | 0,56 (0,41–0,76) |
TLVR khi điều trị tăng mỗi log/ml | 2,9 (1,2–6,9) | 3,8 (1,5–9,4) | ||
Ít nhất 1 lần tái khám sai hẹn | ||||
Không (*) | 7/292 | 2,4 | ||
Có | 6/100 | 6,0 | ||
Ít nhất 1 lần lĩnh thuốc sai hẹn | ||||
Không (*) | 4/188 | 2,1 | ||
Có | 9/204 | 4,4 | ||
Tuân thủ điều trị | ||||
≥95% | 12/369 | 3,3 | ||
<95% (*) | 1/20 | 5,0 | ||
Có đột biến HIV kháng thuốc tại T1 | ||||
Không (*) | 11/379 | 2,9 | 1 | |
Có | 2/13 | 15,4 | 6,1 (1,2 - 30,8) | 23,3 (3,3 - 164,5) |
Chú thích: (*) nhóm tham chiếu
Nhận xét: Nhóm tuổi trẻ từ 18 đến 25, TLVL khi bắt đầu điều trị tăng mỗi log và có đột biến HIVKT tại T1 là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện của đột biến HIVKT tại T2. Tăng thêm mỗi 50 tế bào CD4 trong quá trình điều trị sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện HIVKT tại T2.
3.2.6. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc mới tại T2
Bảng 3.30. Yếu tố liên quan đến đột biến HIVKT mới tại T2
Phân tích đơn biến Phân tích đa biến
Tầnsố | Tỷlệ | OR (95% CI) | aOR (95% CI) | ||
Tuổi khi điều trị (năm) | |||||
18-25 | 4/53 | 7,6 | 7,02 (0,76–64,59) | 13,58 (1,33–138,96) | |
26-30 | 4/146 | 2,7 | 2,24 (0,27–22,03) | 3,16 (0,33–30,26) | |
31-35 | 2/93 | 2,2 | 1,89 (0,17–21,22) | 2,07 (0,17–25,56) | |
>35 (*) | 1/87 | 1,2 | 1 | 1 | |
Đường lây nhiễm HIV | |||||
Tiêm chích ma túy | 5/134 | 23,7 | 1,51 (0,45–5,03) | ||
Quan hệ tình dục (*) | 6/239 | 2,5 | 1 | ||
Khôngrõ | 0/6 | 0 | |||
Tiền sử sử dụng thuốc ARV | |||||
Chưa dùng (*) | 11/351 | 3,1 | 1 | ||
Đã dùng | 0/28 | 0 | 1,21 (0,35–4,22) | ||
Giai đoạn lâm sàng khi điều trị | |||||
Giai đoạn 1 hoặc 2 (*) | 4/181 | 2,2 | 1 | ||
Giai đoạn 3 | 4/116 | 3,5 | 1,58 (0,39–6,45) | ||
Giai đoạn 4 | 3/82 | 3,7 | 1,68 (0,37–7,69) | ||
CD4 khi điều trị (TB/ml) | |||||
<100 (*) | 7/168 | 4,2 | 1 | ||
≥100 | 4/211 | 1,9 | 0,44 (0,13–1,54) | ||
CD4 tăng thêm mỗi 50 tế bào | |||||
trong quá trình theo dõi điều trị | 0,68 (0,53–0,88) | 0,61 (0,45–0,82) | |||
TLVR khi điều trị (bảnsao/ml) | |||||
<450,000 (*) | 2/187 | 1,1 | 1 | 1 | |
≥450,000 | 9/192 | 4,7 | 4,55 (0,97–21,34) | 6,53 (1,23–34,61) | |
Ít nhất 1 lần tái khám sai hẹn | |||||
Không (*) | 5/282 | 1,8 | 1 | 1 | |
Có | 6/87 | 6,2 | 3,65 (1,09–12,25) | 3,83 (1,0–14,31) | |
Ít nhất 1 lần lĩnh thuốc sai hẹn | |||||
Không (*) | 3/181 | 1,7 | 1 | ||
Có | 8/198 | 4 | 250 (0,65–9,57) | ||
Tuân thủ điều trị | |||||
≥95% (*) | 10/356 | 2,8 | 1 | ||
<95% | 1/20 | 5 | 1,82 (0,22–14,97) | ||
Chú thích: (*) nhóm tham chiếu
Nhận xét: Nhóm tuổi trẻ từ 18 đến 25, TLVL ≥ 450.000 bản sa0/ml, có đột biến HIVKT tại T1 là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện của đột biến HIVKT tại T2. Tăng thêm mỗi 50 tế bào CD4 trong quá trình điều trị sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện HIVKT tại T2.
Từ 2 bảng 3.29 và 3.30 có thể thấy các yếu tố tuổi trẻ, sự tăng thêm của tế bào TCD4, tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị và sự xuất hiện của đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị là các yếu tố có ảnh hưởng đến sự xuất hiện của đột biến HIVKT tại T2.
Đối với đột biến HIVKT tích lũy tại T2, bệnh nhân ở lứa tuổi 18 – 25 có
nguy cơ xuất hiện đột biến HIVKT tích lũy cao gấp 11,3 lần so với BN ở nhóm tuổi
>35; tăng thêm mỗi 50 tế bào CD4 trong quá trình điều trị sẽ giảm nguy cơ xuất hiện HIVKT tích lũy tại T2 xuống 44% (gần một nửa); tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị tăng thêm mỗi log bản sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến HIVKT tích lũy tại T2 tăng thêm 3,8 lần; BN có đột biến HIVKT tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV thì nguy cơ xuất hiện đột biến HIVKT tích lũy tăng thêm 23,3 lần.
Đối với đột biến HIVKT mới tại T2, BN ở lứa tuổi 18 – 25 có nguy cơ xuất hiện HIVKT thêm 13,58 lần so với nhóm trên 35; tăng thêm mỗi 50 tế bào CD4 trong quá trình điều trị sẽ giảm nguy cơ xuất hiện HIVKT tích lũy tại T2 xuống 39%; tải lượng HIV tại thời điểm bắt đầu điều trị ≥450,000 bản sao/ml thì nguy cơ xuất hiện đột biến HIVKT mới tại T2 tăng thêm 6,53 lần.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Mô tả các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị
HIV/AIDS
Khi độ bao phủ điều trị bằng thuốc ARV tăng lên, sự xuất hiện và lan truyền kháng thuốc của HIV là điều không thể tránh khỏi [87]. Do đó việc mở rộng điều trị ARV cần phải được tiến hành đồng thời với việc giám sát thường quy tình trạng HIV kháng thuốc [65]. HIV kháng thuốc xuất hiện, đồng nghĩa là sự lựa chọn với phác đồ điều trị ARV sẽ bị hạn chế và sẽ phải chuyển sang các phác đồ khác có giá thành cao hơn và có nhiều tác dụng phụ hơn. Chi phí cho phác đồ bậc 2 với sự có mặt của các thuốc ARV nhóm PI hiện cao hơn từ 4 – 8 lần so với phác đồ bậc 1 kết hợp giữa nhóm NRTI và NNRTI [8]. Mặc dù số lượng bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 2 hiện còn rất thấp (3%) [105] nhưng nhu cầu đối với phác đồ bậc 2 sẽ tiếp tục tăng lên. Ở phần đa các nước có thu nhập thấp và trung bình xét nghiệm gen HIV kháng thuốc không được áp dụng đối với bệnh nhân điều trị ARV do chi phí rất đắt và phức tạp. Tuy nhiên việc theo dõi các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (EWI) tại các cơ sở điều trị với chi phí thấp có thể phát hiện được các yếu tố nguy cơ đến HIV kháng thuốc và giảm thiểu tác động của các yếu tố này đối với sự xuất hiện của HIV kháng thuốc. Việc thực hành điều trị thuốc ARV tại các cơ sở điều trị có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc [42]. Sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trong quần thể đang điều trị ARV có liên quan đến các yếu tố thuộc về thực hành trong chỉ định điều trị của thầy thuốc, hành vi tuân thủ điều trị của người bệnh, quản lý chương trình điều trị tại các cơ sở điều trị và cung ứng thuốc ARV [42], [107].
Một trong những thách thức lớn trong việc điều trị ARV là duy trì việc điều trị ARV của người nhiễm HIV, tránh tình trạng gián đoạn điều trị. Gián đoạn điều trị có thể xuất hiện do sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân kém hoặc cũng có thể gián đoạn của quá trình cung ứng thuốc ARV [64, 130]. Tình trạng gián đoạn điều trị
trên 48 giờ ở những bệnh nhân đang điều trị bằng phác đồ có NNRTI có liên quan chặt chẽ đến sự chọn lọc của HIVKT [132], [133]. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ như là lĩnh thuốc đúng hẹn có ý nghĩa trong việc tiên lượng về tải lượng HIV và kết quả HIV kháng thuốc [27, 30], [118]. Đặc biệt là tình trạng không có thuốc trong kho (stockouts) có liên quan đến sự xuất hiện của đột biến HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV [30], [64], [130].
4.1.1. Thực hành kê đơn (EWI 1)
Chỉ số này đánh giá xem là bệnh nhân có được kê đơn thuốc ARV theo phác đồ hiệu quả, kết hợp đúng 3 loại thuốc ARV (HAART) không. Khi bệnh nhân được sử dụng phác đồ ARV hiệu quả thì hiệu lực sẽ rất cao trong việc ức chế sự nhân lên của HIV. Việc điều trị phác đồ kết hợp dưới 3 loại thuốc ARV hay kết hợp không đúng có thể dẫn đến thất bại vi rút học và xuất hiện HIV kháng thuốc [68], [42], [97]. Kết quả nghiên cứu cho thấy phần đa bệnh nhân đều được kê đơn theo hướng dẫn của Bộ Y tế (bảng 3.1, biểu đồ 3.1). Trong năm 2010 có 6 bệnh nhân không kê đơn theo quy định (bảng 3.1) nhưng trong các năm 2011, 2012 thì tất cả bệnh nhân đều được kê đơn theo đúng phác đồ do Bộ Y tế ban hành (bảng 3.1). Kết quả này có phần cao hơn kết quả từ các báo cáo khác trên thế giới. Trong giai đoạn 2004 – 2009, trên toàn cầu có 75% số cơ sở điều trị thực hiện thu thập EWI 1 đạt mục tiêu của WHO, trong đó 74% ở các quốc gia châu Phi, 80% thuộc châu Á và 46% các nước thuộc khu vực Carribe và Mỹ la tinh [42].
Vào cuối năm 2010, báo cáo tình hình cảnh báo sớm HIV kháng thuốc từ 2005 – 2009 tại 14 nước khu vực Caribbean cho thấy tỷ lệ kê đơn theo phác đồ chuẩn ở các nước khu vực này khác nhau theo từng năm và thấp hơn nhiều so với mục tiêu do WHO đề ra. Cụ thể, chỉ có 34% các cơ sở điều trị ở khu vực này đạt mục tiêu 100% bệnh nhân được kê đơn theo phác đồ chuẩn, năm 2006 là 75%, năm 2007 là 51% và năm 2008 thì chỉ có 17% các cơ sở điều trị có 100% bệnh nhân được kê đơn theo phác đồ chuẩn [131]. Kết quả này cho thấy việc thực hiện kê đơn theo phác đồ chuẩn của các cơ sở điều trị HIV/AIDS ở khu vực này rất yếu [131].