Tình Trạng Bệnh Nhân Mắc Chủng Vi Khuẩn Đa Kháng Thuốc

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 64,2 ± 11,5 tuổi, phản ánh một thực tế bệnh nhân ĐTĐ bị LBC có tuổi đời khá cao, do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Không những vậy, tổn thương LBC đã được chứng minh là một trong những biến chứng muộn của bệnh ĐTĐ nên thường gặp ở những bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ lâu năm, mắc nhiều biến chứng và không kiểm soát tốt glucose máu. Số lượng bệnh nhân nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ nhau (22:21), khác với đa số các kết quả nghiên cứu đều cho thấy tổn thương LBC do ĐTĐ gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới [2].

Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình ở nghiên cứu này là 9,3 ± 6,9 năm, phản ánh bệnh nhân ĐTĐ bị LBC thường đã phát hiện ĐTĐ nhiều năm. Nghiên cứu của Edward đã cho thấy LBC thường dễ xuất hiện ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ĐTĐ lâu ngày [27]. Nguy cơ xuất hiện LBC tăng cao theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ là do người mắc bệnh ĐTĐ càng lâu sẽ có nhiều biến chứng dẫn tới LBC như BCTKNV, bệnh ĐMNV, khả năng kiểm soát glucose máu kém [2].

Mặc dù theo nhiều nghiên cứu suy dinh dưỡng (BMI thấp) là nguyên nhân làm nặng thêm tổn thương loét và làm cho vết loét không liền [29, 32], chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,6 ± 3,4 kg/m2, ở mức bình thường, với số bệnh nhân có thể trạng gầy chỉ chiếm 7%. Có thể giải thích do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu mắc ĐTĐ týp 2, và thừa cân hay béo phì là một trong những đặc điểm lâm sàng chính của bệnh này [1].

Về phân độ loét bàn chân, theo thông tin chúng tôi thu thập được, số bệnh nhân có LBC Wagner độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất (44,2%), tiếp đến là độ 4 (30,3%), độ 2 và độ 5 đều chiếm 11,6% chỉ có 1 bệnh nhân xếp vào độ 3 (2,3%). Đây là

một kết quả phân bố ít có ý nghĩa, ngoại trừ việc có thể suy ra 55,8% bệnh nhân có LBC Wagner độ 2 trở lên. Nguyên nhân do đây là nghiên cứu hồi cứu, việc phân độ vết loét chỉ được chúng tôi suy luận qua bệnh sử ghi lại chứ không trực tiếp thăm khám lâm sàng. Ngoài ra, mặc dù phân độ Meggitt-Wagner là một phân độ phổ biến được áp dụng rộng rãi nhưng vẫn có một số hạn chế: khoảng cách độ không rõ ràng dễ bị lầm lẫn, ví dụ độ 1 loét nông, độ 2 loét sâu rồi đến ngay độ 3 có tổn thương viêm xương và /hoặc áp xe; độ 4 và độ 5 thực ra lại chỉ mô tả tình trạng thiếu máu bàn chân, nhưng lại không phản ánh sự liên quan với các độ thấp hơn, trong thực tế tổn thương độ 4 và độ 5 có thể kết hợp với bất kỳ độ nào từ 0 đến 3.

Toàn bộ bệnh nhân LBC do ĐTĐ trong nghiên cứu này đều có dấu hiệu nhiễm trùng vết loét, trong đó có tới 72,1% bệnh nhân bị NTBC mức độ từ vừa đến nặng, chỉ có 27,9% là mức độ nhẹ. Kết quả này cho thấy phần lớn bệnh nhân NTBC nhập viện khi tình trạng nhiễm trùng đã tiến triển nghiêm trọng hơn. Mặt khác, có thể thấy xét nghiệm nuôi cấy mủ bàn chân đang được áp dụng đúng đắn với bệnh nhân LBC do ĐTĐ, khi không chỉ định cho những vết loét không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Diễn biến tự nhiên về thời gian liền vết loét thông thường kéo dài từ 4-6 tuần. Những tổn thương có thời gian bị loét kéo dài hơn thời gian này là những vết loét mạn tính, khó điều trị. Thời gian bị loét càng dài thì nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn [2]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ cho thấy 16,3% bệnh nhân đi khám sớm khi thời gian bị loét < 7 ngày. Bệnh nhân chủ yếu đi khám bệnh khi đã bị loét bàn chân 7 - 90 ngày sau khi không tự điều trị liền vết loét hoặc không tự phát hiện sớm tổn thương. 9,3% bệnh nhân có thời gian bị loét > 90 ngày đã chứng tỏ LBC do ĐTĐ khó điều trị liền nếu không được chăm sóc đúng phương pháp.

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đã điều trị kháng sinh gần lúc nhập viện (69,8%) nhưng không khỏi. Điều này làm gia tăng tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc, quá trình điều trị ngày càng dài và khó khăn, vết loét nhiễm trùng ngày

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 94 trang tài liệu này.

càng trầm trọng. Mặt khác phần lớn bệnh nhân (83,7%) cũng đã từng nhập viện vì ĐTĐ và các biến chứng của bệnh, làm tăng nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc.

Về các chỉ số xét nghiệm, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số các bệnh nhân NTBC nhập viện đều kiểm soát đường máu không tốt như đã thấy ở bảng 3.5. Đây là nguyên nhân không những gây ra loét bàn chân ở người ĐTĐ mà còn là yếu tố làm tăng mức độ nặng của tổn thương [30, 31]. Các chỉ số bạch cầu và CRP của bệnh nhân trong nghiên cứu nhìn chung đều cao, phản ánh tình trạng nhiễm trùng và viêm.

4.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ

4.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung

Một số kỹ thuật lấy bệnh phẩm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện vi khuẩn gây bệnh được Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai áp dụng là chọc hút mủ ổ áp xe, cắt mô bệnh phẩm vị trí nền vết loét, sinh thiết mô sâu, sinh thiết xương nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân nuôi cấy mủ bàn chân có mọc vi khuẩn (74,4%), chỉ có 16,3% bệnh nhân cấy âm tính và 9,3% mọc tạp khuẩn. Điều này cho thấy đây là một xét nghiệm có độ nhạy khá cao và rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân LBC do ĐTĐ có nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu khác về vấn đề này chưa chỉ rõ được tỉ lệ nuôi cấy dương tính hoặc chỉ đưa bệnh nhân dương tính vào để nghiên cứu [4, 71].

Xét trên những bệnh nhân nuôi cấy dương tính, trung bình có 1,22 ± 0,42 loài vi khuẩn/vết loét. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Thị Liễu tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy với 1,27 ± 0,6 loài vi khuẩn/vết loét [4], nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (1,24 ± 0,43) [7] và thấp hơn nghiên cứu của Khalifa Al Benwan (1,8) [71], nghiên cứu của Pathare (3,07) [73]. Xét về tỉ lệ nhiễm đơn khuẩn hay đa khuẩn, trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nuôi cấy mọc 1 loài vi khuẩn (78,1%), những bệnh nhân dương tính còn lại (21,9%) nuôi cấy mọc 2 loài vi khuẩn là tối đa, có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Khalifa Al Benwan khi số bệnh nhân nhiễm trùng đa khuẩn gấp 3 lần đơn khuẩn

[71]. Sự khác nhau có thể do khác biệt về địa lý, quy trình nuôi cấy cũng như tính chất nhiễm trùng của các nhóm đối tượng nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân, không có mối liên quan giữa cấy mọc nhiều loại vi khuẩn với các yếu tố dùng kháng sinh trước nhập viện, số lượng bạch cầu, CRP (p > 0,05) [4], nên ở nghiên cứu này, với cỡ mẫu 43 bệnh nhân chúng tôi cũng hạn chế phân tích sâu những điều này.

Trong nhóm bệnh nhân nhiễm 1 loài vi khuẩn, số bệnh nhân nhiễm khuẩn gram dương và gram âm xấp xỉ nhau (13:12), phù hợp với việc tỉ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm phân lập được từ tất cả các đối tượng nghiên cứu chênh lệch nhau không nhiều (18:21), khi mà bản thân nhóm nhiễm trùng đơn khuẩn cũng chiếm đa số. Trong nhóm bệnh nhân nhiễm 2 loài vi khuẩn (7 người), chỉ có 1 người cấy ra 2 loài vi khuẩn gram dương, còn lại 3 người cấy ra 2 loài gram âm, 3 người cấy ra 1 loài gram âm & 1 loài gram dương. Điều này gợi ý một khi đã nhiễm nhiều loài vi khuẩn một lúc (nhiễm trùng vừa và nặng) thì thường có tác nhân là gram âm, hiếm khi thấy chỉ có vi khuẩn gram dương gây bệnh (hay gặp ở nhiễm trùng nhẹ). Tỉ lệ bệnh nhân cấy ra cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm nói chung cũng tương đương nhau trong nghiên cứu này (53,1% và 56,3%).

4.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được

Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 39 mẫu vi khuẩn phân lập được, trực khuẩn gram âm gặp nhiều hơn với tỉ lệ 53,85%, cầu khuẩn gram dương chiếm 46,15%. Nghiên cứu của Khalifa Al Benwan cũng cho thấy trực khuẩn gram âm (61,3%) phân lập được nhiều hơn cầu khuẩn gram dương (38,7%) [71]. Mặc dù vậy, các nghiên cứu cũ lại chỉ ra rằng vi khuẩn gram dương là mầm bệnh chủ yếu trong NTBC do ĐTĐ [74]. Từ đây có thể thấy rằng tỉ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm trong NTBC do ĐTĐ thay đổi theo thời gian, và hiện nay vi khuẩn gram âm đang chiếm đa số, nhưng không chênh lệch quá nhiều.

Do kỹ thuật cấy mủ vết loét tìm các vi khuẩn kị khí rất tốn kém, phức tạp, chưa được triển khai thực hiện nên chúng tôi không ghi nhận được nhóm vi

khuẩn này. Vi khuẩn kị khí thường đi kèm với các vi khuẩn hiếu khí làm trầm trọng thêm tổn thương. Nghiên cứu của Diane cũng ghi nhận thấy có 28,75% trường hợp dương tính với các vi khuẩn kị khí [75].

Theo biểu đồ 3.2, có 15 loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ bàn chân trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong đó có 12 loài được nhắc đến tại tiểu mục 1.3.1 là những mầm bệnh hay gặp trong NTBC do ĐTĐ: S. aureus, S. agalactiae, E. faecalis, 2 loài Klebsiella, 2 loài Proteus, E. coli, E. cloacae, M. morganii, C. braakii, P. aeruginosa. Ba loài ít gặp trong NTBC mà chúng tôi ghi nhận được là A. baumannii, S. maltophilia, B. cepacia. Đặc biệt A. baumannii là loài hay được tìm thấy trong những nghiên cứu gần đây tại Việt Nam [2, 4].

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bốn loại vi khuẩn thường gặp nhất là S. aureus (23,1%, chiếm tỉ lệ cao nhất), Klebsiella spp. (15,4%, gồm 5 mẫu K. pneumoniae và 1 mẫu K. aerogenes), E. faecalis (12,8%), S. agalactiae (10,2%); năm loại chiếm tỉ lệ thấp hơn là E. coli (7,6%), Proteus spp. (5,1%, gồm 1 mẫu P. mirabilis và 1 mẫu P. hauseri), P. aeruginosa (5,1%), S. maltophilia (5,1%), M. morganii (5,1%); bốn loài hiếm gặp là E. cloacae, C. braakii, A. baumannii, B. cepacia (mỗi loài chỉ phân lập được 1 mẫu, chiếm 2,6%).

Theo nghiên cứu của Lê Bá Ngọc tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, ba loại vi khuẩn thường gặp được phát hiện tại tổn thương LBC là S.aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 39,53%, K.pneumonie chiếm 13,16% và P.aeruginosa chiếm 11,63%; các loài có tỉ lệ thấp hơn là Proteus (7%), A. baumannii (7%), E. faecalis (7%), E. coli (4,7%), M. morganii (2,3%), A. xylosoxidans (2,3%) [2].

Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu tại bệnh viện Chợ Rẫy, vi khuẩn thường gặp nhất là S. aureus (36,6%), kế đó là E. coli (18%) và Enterococcus (12%). Các vi trùng đa kháng Pseudomonas chiếm 8% và A. baumannii chiếm 5% [4].

Theo nghiên cứu của Khalifa Al Benwan tại Kuwait, vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là S. aureus (22,2%), sau đó đến P. aeroginosa (20,8%),

Streptococcus spp. (8,6%), Enterococcus spp. (7,2%), Proteus spp. (7,2%), E. coli (7,1%), K. pneumoniae (5,5%), Enterobacter (5,2%) [71].

Từ nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu kể trên có thể rút ra S. aureus luôn là loài có tỉ lệ cao nhất, hai loại cầu khuẩn gram dương khác là Streptococcus spp. và Enterococcus spp. cũng có tỉ lệ khá cao. Bốn loại vi khuẩn gram âm hay gặp nhất là Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa. Trong đó Klebsiella spp. chiếm tỉ lệ cao trong các nghiên cứu tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai. P. aeruginosa có tỉ lệ dao động nhất tùy thuộc vào địa điểm và thời gian nghiên cứu, cao thứ 2 trong nghiên cứu tại Kuwait [71], cao thứ 3 trong nghiên cứu của Lê Bá Ngọc [2] nhưng có tỉ lệ thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cũng phù hợp với việc tỉ lệ tìm thấy P. aeruginosa còn phụ thuộc vào môi trường, khí hậu như đã bàn ở chương 1. Ngoài ra việc sử dụng thuốc kháng sinh trước đó, thời gian nằm viện lâu, vết thương mãn tính và thủ thuật phẫu thuật có thể làm tăng tỉ lệ mắc P. aeruginosa, như các tác giả của nghiên cứu tại Kuwait giải thích [71].

Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân, không có sự khác nhau về chủng vi trùng giữa các mức độ nhiễm trùng loét bàn chân [4], nên ở nghiên cứu này, với cỡ mẫu 43 bệnh nhân chúng tôi cũng hạn chế phân tích sâu vấn đề trên.

4.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh

4.3.1. Tình trạng bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Trong 32 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính, tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc là 50% (quy ước trong nghiên cứu này là kháng với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ kháng sinh khác nhau). Đây là tỉ lệ rất cao, cho thấy điều trị NTBC do ĐTĐ là một thách thức không hề nhỏ đối với thầy thuốc. Điều này có thể giải thích bởi đa số bệnh nhân đều đã dùng kháng sinh gần lúc nhập viện (69,8%). Không những vậy, phần lớn đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ lâu năm đã từng vào viện điều trị (83,7%), tiếp xúc với những vi khuẩn kháng thuốc trong môi trường bệnh viện. Ngoài ra, có tới 72,1% bệnh

nhân có mức độ nhiễm trùng từ vừa đến nặng, đây thường là những bệnh nhân điều trị kháng sinh từ tuyến trước nhưng không khỏi, tạo nên chủng đa kháng, vết loét tiếp diễn.

4.3.2. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn

Theo bảng 3.9, S. aureus đề kháng hoàn toàn với penicillin G; đề kháng rất cao với oxacillin, nhóm Cephalosporin, nhóm Carbapenem, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam (77,8%); đề kháng cao với erythromycin và clindamycin (66,7%); đề kháng thấp với amoxicillin/acid clavulanic và doxycycline (44,4%); nhạy hoàn toàn với vancomycin và linezolid; khá nhạy với TMP/SMZ (kháng 11,1%); tỉ lệ chủng đa kháng lên tới 88,9%; tỉ lệ MRSA 77,8%. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu tại Bệnh viện Chợ Rẫy thì S. aureus kháng 90% với oxacillin, clindamycin, imipenem, TMP/SMZ, tỉ lệ MRSA 94% và nhạy cảm nhiều với linezolid và vancomycin [4]. Vậy nghiên cứu của chúng tôi giống ở điểm S. aureus cũng có tỉ lệ MRSA, tỉ lệ kháng oxacillin, imipenem rất cao và nhạy cảm nhiều với linezolid và vancomycin nhưng khác là S. aureus vẫn nhạy nhiều với TMP/SMZ và tỉ lệ kháng clindamycin không quá cao. Nếu so với nghiên cứu của

K. A. Benwan thì ở nghiên cứu chúng tôi S. aureus tăng nhẹ tỉ lệ kháng với clindamycin và erythromycin, giảm tỉ lệ kháng TMP/SMZ, duy trì tỉ lệ kháng với amoxicillin/acid clavulanic (44,4 & 41%), vẫn giữ tỉ lệ kháng rất cao với penicillin G và luôn nhạy với vancomycin [71]. Như vậy nếu xét theo phác đồ kinh nghiệm của IWGDF, khi bệnh nhân NTBC nhẹ nhập viện nên nghĩ đến MRSA nhiều hơn, có thể kê linezolid, TMP/SMZ, doxycycline, hạn chế kê erythromycin vì tỉ lệ kháng cao. nếu nhiễm trùng vừa và nặng nghi do MRSA có thể dùng vancomycin.

Cũng theo kết quả, S. agalactiae đề kháng cao với erythromycin (75%); nhạy hoàn toàn với vancomycin và penicillin G; khá nhạy với clindamycin (kháng 25%); không có chủng đa kháng. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì ở nghiên cứu này S. agalactiae tăng đề kháng mạnh với erythromycin (52%), tăng đề kháng nhẹ với clindamycin (10%) [71].

E. faecalis trong nghiên cứu này đề kháng cao với gentamycin (60%); nhạy hoàn toàn với nhóm ức chế β-lactamase và vancomycin; khá nhạy với linezolid (kháng 20%); không có chủng đa kháng. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì đề kháng với gentamycin của E. faecalis ở nghiên cứu này tăng 58% [71].

Như vậy, những kháng sinh nhạy với cầu khuẩn gram dương theo nghiên cứu của chúng tôi là vancomycin (100%), linezolid (100%), TMP/SMZ (88,9%), doxycycline (55,6%), amoxicillin/acid clavulanic (55,6%).

Theo bảng 3.10, Klebsiella spp. đề kháng cao với cefuroxime (66,7%); đề kháng trung bình với Cephalosporin thế hệ 3 và TMP/SMZ (50%); đề kháng thấp với piperacillin/tazobactam, gentamycin và nhóm Quinolone (33,3%); khá nhạy với nhóm Carbapenem (kháng 16,7%); tỉ lệ chủng đa kháng là 50%. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì Klebsiella spp. ở nghiên cứu này tăng đề kháng với nhiều kháng sinh: cefuroxime, imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamicin, ciprofloxacin [71].

E. coli trong nghiên cứu này đề kháng cao với cefuroxime, ceftriaxone, TMP/SMZ và nhóm Quinolone (66,7%); đề kháng thấp với ceftazidime (33,3%); nhạy hoàn toàn với nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam và gentamycin; tỉ lệ chủng đa kháng là 66,7%. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu, E. coli có tỉ lệ kháng tới 80-90 % với nhóm Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [4]. Còn so với nghiên cứu của K. A. Benwan, E. coli trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giảm tỉ lệ kháng với imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamicin, ciprofloxacin nhưng tăng tỉ lệ kháng với cefuroxime [71].

P. aeruginosa trong nghiên cứu này đề kháng trung bình với levofloxacin (50%); nhạy hoàn toàn với ceftazidime, imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, ciprofloxacin; không có chủng đa kháng. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu loài này kháng 20% với imipenem, piperacillin/tazobactam, amikacin [4]. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì P. aeruginosa trong nghiên cứu của