Đặc Điểm Hiv Kháng Thuốc Trên Bệnh Nhân Điều Trị Arv Phác Đồ

4.1.5. Cung ứng thuốc liên tục (EWI 5)

Cung ứng thuốc ARV liên tục là yêu cầu bắt buộc trong việc mở rộng một cách hiệu quả chương trình điều trị ARV, đảm bảo không có tình trạng không có thuốc trong kho (stock out) để cung cấp cho bệnh nhân. Điều này càng trở nên quan trọng khi mà Việt Nam đang bắt đầu mở rộng cung cấp điều trị vào màng lưới y tế cơ sở. Thuốc ARV cần sẵn có trong kho để cung cấp cho bệnh nhân, không chỉ có đủ trong lịch cấp thuốc mà còn cần phải có để cung cấp cho các bệnh nhân thiếu thuốc do các nguyên nhân khác (thuốc bị rơi, thuốc bị hỏng…). Trong chiến lược mở rộng và phân tuyến điều trị ARV vào mạng lưới y tế cơ sở tại tuyến y tế quận/huyện và xã phường, số lượng bệnh nhân bắt đầu điều trị có thể sẽ tăng lên, việc đảm bảo hệ thống cung ứng thuốc ARV hiệu quả cần phải được ưu tiên, nhằm đảm bảo không xảy ra tình trạng thiếu thuốc.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 42/42 cơ sở điều trị không có tháng nào xảy ra tình trạng trong kho thiếu thuốc trong cả 3 năm 2010, 2011 và 2012 (bảng 3.1, phụ lục 7, phụ lục 8 và phụ lục 9).

Kết quả trong nghiên cứu này của chúng tôi cao hơn so với báo cáo khác. Theo báo cáo của WHO tiến hành trên 50 quốc gia với việc thu thập số liệu từ trên 2000 cơ sở điều trị và đánh giá trên 130.000 người đang điều trị ARV, cho thấy chỉ có 65% số cơ sở báo cáo cung ứng được thuốc liên tục trong giai đoạn 12 tháng, giao động từ 51%-89% ở các vùng khác nhau[101]. Báo cáo về tình hình EWI tại 14 nước khu vực Carebbean cho thấy trong 4 năm liên tục, chưa có năm nào tất cả các cơ sở điều trị đều đảm bảo việc cung ứng thuốc ARV liên tục cho bệnh nhân. Số cơ sở điều trị đạt được mục tiêu của WHO về cung ứng thuốc ARV liên tục giao động từ 36% vào năm 2006 đến 94% vào năm 2009 [131]. Trong một báo cáo được thực hiện tại 6 nước châu Phi gồm Kenya, Nigeria, Nam Phi, Uganda, Zambia và Zimbabwe giai đoạn 2007 – 2009 tại 13 cơ sở điều trị cho thấy có 1 cơ sở không thu thập được chỉ số này, 4/13 cơ sở không đạt mục tiêu của WHO, 8/13 cơ sở đạt mục tiêu của WHO [125].

Kết quả từ việc thu thập 5 chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 cơ sở điều trị HIV/AIDS trong 3 năm 2010, 2011 và 2012 cho thấy trên bình diện chung thì các hoạt động dự phòng HIV kháng thuốc tại Việt Nam được thực hiện tốt. Phần đa các bệnh nhân đều được kê đơn phác đồ ARV theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị, tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng điều trị ARV, tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn chung cho 42 PK trong 3 năm thu thập số liệu đều đạt mục tiêu của WHO. Không có tháng nào xảy ra tình trạng thiếu thuốc ARV trong kho.

Việc theo dõi các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc là rất quan trọng trong việc giảm thiểu sự xuất hiện của HIV kháng thuốc. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cho phép nhận biết các vấn đề thách thức cần được giải quyết ở cả cấp độ cơ sở điều trị và cấp độ chương trình. Các vấn đề này gây nên tình trạng gián đoạn điều trị ở bệnh nhân, tiềm ẩn nguy cơ xuất hiện tình trạng HIV kháng thuốc. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cũng giúp nhận biết các thành công của các cơ sở điều trị, các mô hình thực hành thành công có thể nhân rộng sang các cơ sở điều trị khác. Hiện nay một số quốc gia đã sử dụng kết quả các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc để cải thiện công tác quản lý bệnh nhân tại các cơ sở điều trị.

Kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc được thu thập tại 42 phòng khám điều trị HIV/AIDS đã gợi ý có các vấn đề liên quan đến công tác quản lý bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ. Đó là các chỉ số tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị, tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 và tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn. Với thực trạng nhiều cơ sở có chỉ số bỏ trị cao, tái khám đúng hẹn thấp, gợi ý cần có các đánh giá, điều tra về các nguyên nhân dẫn đến tình trạng này. Một số quốc gia đã thực hiện các điều tra về vấn đề trên cho thấy có một số y tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân như là chi phí điều trị, khoảng cách đi lại, thiếu phương tiên đi lại, chờ đợi và kỳ thị, phân biệt đối xử. Các yếu tố này là rào cản đối với sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.

Kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cung cấp các bằng chứng về mức độ hoạt động của các cơ sở điều trị thuốc ARV trong việc giảm thiểu tình trạng HIV kháng thuốc và các hoạt động ở cả cấp độ cơ sở điều trị và cấp độ chương trình. Ở cấp độ chương trình, cần tăng cường các hoạt động chẩn đoán sớm và điều trị sớm cho người nhiễm HIV. Bên cạnh đó, kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cũng cung cấp các bằng chứng cho sự phiên giải kết quả về tình trạng HIV kháng thuốc mắc phải và HIV kháng thuốc lây truyền. Do đó, việc thu thập, phân tích và sử dụng các kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc là rất quan trọng trong chiến lược mở rộng tiếp cận điều trị ARV đồng thời hạn chế tối đa tình trạng HIV kháng thuốc.

4.2. Đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ

bậc 1

Sự sẵn có và việc mở rộng điều trị ARV ở các nước có thu nhập cao đã làm

giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật ở người nhiễm HIV. Ở các nước có thu nhập trung bình, bao gồm cả Việt Nam cũng đã cho thấy hiệu quả của chương trình điều trị ARV trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở người nhiễm HIV. Tuy nhiên, do việc mở rộng điều trị ARV cũng làm tăng nguy cơ của sự xuất hiện HIV kháng thuốc và khi HIV kháng thuốc xuất hiện thì nó lại làm hiệu quả của chương trình điều trị ARV bị giảm sút. Do đó công tác giám sát tình trạng HIV kháng thuốc theo hướng tiếp cận y tế cộng đồng có ý nghĩa rất quan trọng trong việc đưa ra các khuyến cáo về thực trạng HIV kháng thuốc trong quần thể bệnh nhân điều trị ARV.

4.2.1 Tình trạng HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ARV

4.2.1.1. Tỷ lệ đột biến HIV kháng thuốc trước khi điều trị ARV

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị chung cho 4 PKNT tại thời điểm bắt đầu điều trị là 3,5% (17/490), gặp ở cả 4 phòng khám, thấp nhất là tại PKNT quận 1 và cao nhất là tại PKNT quận 10 (bảng 3.20).Tình trạng có đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm khởi trị cho thấy bệnh nhân có thể đã nhiễm phải chủng HIV kháng

thuốc trước đó, hoặc đã từng điều trị ARV trước đó hoặc cũng có thể là do kháng thuốc tự nhiên, tuy nhiên nguyên nhân này thì thường rất hiếm gặp.

Theo chúng tôi tỷ lệ có HIV kháng thuốc tại thời điểm khởi trị thấp như vậy là phù hợp với tình hình HIV kháng thuốc do lây truyền (nhiễm phải chủng HIV đã có đột biến kháng thuốc) ở Việt Nam. Trong một nghiên cứu về HIV kháng thuốc lây truyền tại Hà Nội năm 2006 [75] thì tỷ lệ HIV kháng thuốc do lây truyền được xác định là thấp <5% cho tất cả các loại thuốc ARV. Theo một số nghiên cứu khác trên bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV tại thành phố Hồ Chí Minh [115] và các tỉnh phía Bắc [53] đều được xác định là thấp. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2007 – 2008 về tình hình HIV kháng thuốc lây truyền trên quần thể người nhiễm HIV được phát hiện tại các phòng tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho thấy tỷ lệ HIV kháng thuốc lây truyền là thấp với nhóm NRTI và nhóm PI (<5%) nhưng ở cấp độ trung bình với nhóm NNRTI (5% - 15%) [44]. Tình hình HIV kháng thuốc lây truyền có liên quan chặt chẽ với điều trị ARV của bệnh nhân. Khi bệnh nhân điều trị ARV, vì lý do nào đó mà bị gián đoạn, ngừng điều trị (bỏ trị, không cung cấp đủ thuốc ARV…) thì nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc sẽ tăng lên, đặc biệt là việc điều trị đó có liên quan đến các thuốc thuộc nhóm NNRTI[77],[66], [128], [133]. Khi đó các trường hợp này có thể làm lây truyền các chủng HIV kháng thuốc sang cộng đồng. Thực tế kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cho thấy, nhìn chung công tác thực hành điều trị ARV tại các cơ sở điều trị tương đối tốt (bảng 3.1). Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cơ bản đáp ứng được mục tiêu của WHO. Tuy nhiên, có thể thấy là có một số cơ sở trong nghiên cứu của chúng tôi đã không đạt được mục tiêu này (bảng 3.5, bảng 3.6 và bảng 3.7). Tỷ lệ bỏ điều tri vẫn còn cao, tỷ lệ tái khám đúng hẹn còn thấp. Điều này tiềm ẩn nguy cơ về việc xuất hiện các chủng HIV kháng thuốc và làm tăng tình trạng HIV kháng thuốc. Do đó mặc dù tỷ lệ HIV kháng thuốc tại thời điểm trước điều trị ARV trong nghiên cứu này thấp, tuy nhiên nếu không tăng cường công tác thực hành điều trị ARV tại cơ sở, tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân đồng thời đảm bảo nguồn cung ứng thuốc ARV liên tục thì tỷ lệ này có thể tăng lên trong tương lai.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/17 trường hợp bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1 đồng thời có tiền sử HIV kháng thuốc (bảng 3.16). Chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa việc có đột biến HIV kháng thuốc lúc khởi trị với tiền sử điều trị ARV trước đó, bao gồm cả các trường hợp có sử dụng NVP trong phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Kết quả này của chúng tôi có phần khác biệt so với kết quả nghiên cứu do WHO thực hiện trước đó. Theo đó, WHO đã thực hiện một nghiên cứu trên 3464 người có thông tin về tiền sử điều trị ARV và có kết quả giải trình tự gen để đánh giá về mối quan hệ giữa tiền sử điều trị ARV và đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV. Kết quả nghiên cứu gợi ý rằng người có tiền sử tiếp xúc với thuốc ARV thì có khả năng có đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị cao hơn so với người không có tiền sử tiếp xúc ARV[101]. Một nghiên cứu khác thực hiện tại Mozambique cũng cho kết quả tương tự. Theo đó, tỷ lệ có đột biến HIV kháng thuốc lúc khởi trị trong nhóm có tiền sử sử dụng thuốc NVP trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cao gấp 35,7 lần so với trong nhóm không có tiền sử dụng ARV [79]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 32 trường hợp (6,4%) bệnh nhân bắt đầu điều trị thông báo là họ có tiền sử điều trị ARV. Chúng tôi cho rằng có thể bệnh nhân đã không thông báo về tiền sử điều trị ARV của họ.

Tỷ lệ HIV kháng thuốc tại thời điểm khởi trị có phần thấp hơn các kết quả nghiên cứu khác. Theo báo cáo của WHO năm 2012, trong một nghiên cứu gộp gồm 6.370 người từ 40 điều tra về HIV kháng thuốc tại các nước châu Phi và Đông Nam Á giai đoạn 2007 – 2010 thì tỷ lệ HIV kháng thuốc khi bắt đầu điều trị trong các năm 2007, 2008, 2009 và 2010 lần lượt là 4,8%, 3,9%, 4,6% và 6,8% [101]; tại Trung Quốc tỷ lệ này là 5,6% [109]. Kết quả điều tra về HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV tại Ấn độ năm 2010 là 5,2% (5/96) và 10,4% (10/96) [73].Tại Malawi, tỷ lệ HIV kháng thuốc tại thời điểm trước điều trị ARV là 4% (2,8% - 6,5%) [71]. Tại Nigeria, tỷ lệ HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV là 2,6% [86], thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tỷ lệ bệnh nhân có HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ARV trong nghiên cứu này có phần thấp hơn so với một nghiên cứu khác được tác giả Đỗ Duy Cường, Trường Đại học Y Hà Nội tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2007 – 2009 [28]. Theo đó, thì tỷ lệ HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV là 6,3%. Theo chúng tôi sự khác biệt này có thể là do quần thể nghiên cứu trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Duy Cường đã bị nhiễm HIV từ lâu. Tình trạng nhiễm HIV đã lâu và tải lượng HIV cao lâu ngày sẽ dẫn đến việc tích lũy các đột biến HIV kháng thuốc [59], [49].

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cung cấp thêm bằng chứng là tỷ lệ HIV kháng thuốc trong quần thể trước khi bắt đầu điều trị ARV tại các nước đang phát triển là thấp, ước tính là 2,3% ở khu vực Đông Nam Á [135]và là 4,8% ở các quốc gia khu vực châu Phi cận Sahara [124].

4.2.1.2 Đột biến và mức độ kháng với các thuốc ARV của các đột biến HIV kháng thuốc ARV tại T1

Các đột biến HIV kháng thuốc được phát hiện tại thời điểm T1 bao gồm đột biến với nhóm NRTI, NNRTI, NRTI+NNRTI và, PI với tỷ lệ kháng với NRTI là 1,6%, với NNRTI là 1,6%, với cả NRTI và NNRTI là 0,8% và với PI là 0,6% (bảng 3.15).

Tỷ lệ đề kháng riêng với NNRTI trong nghiên cứu của chúng tôi có phần thấp hơn so với một số báo cáo khác. Theo báo cáo của WHO về tình hình HIV kháng thuốc giai đoạn 2007 – 2010, thì tỷ lệ đề kháng ban đầu đối với nhóm thuốc NNRTI chung cho các khu vực là 3,7%, năm 2010 ở châu Phi là 5,4% (3,7%- 7,4%) [101]. Trong nghiên cứu tại 4 cơ sở điều trị ARV tại Malawi năm 2007, tỷ lệ đề kháng riêng với NNRTI là 3,3% [71]. Trong khi đó tỷ lệ đề kháng với thuốc thuộc nhóm NRTI và PI thì tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ đề kháng với thuốc ARV thuộc nhóm NRTI tại khu vực Châu Phi trong các năm 2008, 2009 và 2010 lần lượt là 1% (0,5% - 1,6%), 1,1% (0,3% - 2,2%) và 1% (0,3% - 2,0%) [101].

Theo chúng tôi, tỷ lệ kháng với NNRTI cao ở các nước khu vực châu Phi có thể là

do ở dịch HIV ở khu vực này đã lan rộng sang cộng đồng, tỷ lệ sử dụng thuốc Nevirapine cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV trong phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con khá phổ biến [101]. Điều này thì khác với tình trạng dịch HIV tại Việt Nam vẫn là dịch tập trung, tỷ lệ nhiễm HIV trong phụ nữ mang thai thấp (0,19% vào năm 2013) [10].Tại Nigeria (2008-2009)[86], một khảo sát theo phương pháp của WHO để theo dõi HIV kháng thuốc trong 12 tháng đầu điều trị ARV bậc 1 trên 283 bệnh nhân cho thấy có 2,6% bệnh nhân bắt đầu điều trị có kháng với thuốc nhóm NNRTI (EFV, NVP) hoặc nhóm NRTI (AZT, d4T, DDI).

Các đột biến thuộc nhóm NRTI được phát hiện bao gồm T69D, V75A, V75M, M184V, K219E, trong đó đột biến M184 chiếm tỷ lệ 11,8% (bảng 3.17). Đây là đột biến gây kháng cao với thuốc 3TC. Ghi nhận một bệnh nhân có đột biến K219E. Đây là đột biến TAM có tính kháng với các thuốc có hoạt chất thymidin (AZT, d4T) và kháng chéo với hầu hết các thuốc NRTI kể cả TDF nhưng trừ 3TC.Y181C là đột biến gặp nhiều nhất trong nhóm đột biến với NNRTI (23,5%), tiếp theo đó là K103KN (17,6%) (biểu đồ 3.1). Đây là các đột biến gây kháng chéo với các thuốc trong nhóm NNRTI, thường gặp khi sử dụng Nevirapine và gây kháng cao với thuốc này nhưng kháng thấp với Efaviren. Sự xuất hiện của các đột biến trên cho thấy có thể bệnh nhân bị nhiễm phải các chủng HIV kháng thuốc [76] hoặc có tiền sử sử dụng thuốc ARV trước đó. Trước thời điểm chương trình điều trị ARV được chuẩn hóa với sự kết hợp của 3 thuốc ARV vào năm 2005, thì nhiều bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc ARV phác đồ 1 thuốc hoặc phác đồ 2 thuốc [4], [14]. Mặt khác việc sử dụng thuốc Nevirapine trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cũng là một yếu tố gây kháng thuốc. Tại Việt Nam, phần lớn phụ nữ mang thai nhiễm HIV được phát hiện muộn trong các năm 2005 – 2009 là ở giai đoạn chuyển dạ. Do đó phác đồ ARV sử dụng cho phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con là phác đồ liều duy nhất Nevirapine. Trong số 17 bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1 chỉ có 2 bệnh nhân thông báo là họ đã có tiền sử sử dụng thuốc ARV trước đó và 1 người trong số họ là đã từng sử dụng thuốc ARV trong phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có một số đột biến chính của HIV có mức độ kháng cao với một số thuốc ARV bậc 1 hiện nay (bao gồm K103N, Y181C, Y188C, và G190A – là những đột biến nhóm NNRTI; và V75M và M184V

– là các đột biến NRTI). Các đột biến này có thể dẫn đến việc thất bại vi rút sớm trên các bệnh nhân có các đột biến này và có thể làm tăng nguy cơ lây truyền chủng HIV kháng thuốc sang cộng đồng [106, 135].

4.2.2 Tình trạng HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị

ARV bậc 1

4.2.2.1 Kết quả dự phòng HIV kháng thuốc và HIV kháng thuốc tại T2

Kết quả trong nghiên cứu tại 4 phòng khám cho thấy mặc dù bắt đầu điều trị muộn, nhưng tỷ lệ bệnh nhân đạt được ức chế tải lượng HIV sau 12 tháng điều trị ARV của 4 phòng khám là cao (94,5%), 4 phòngkhám đều đạt mục tiêu của WHO

≥70% bệnh nhân có tải lượng HIV <1000 bản sao/ml (biểu đồ 3.6). Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 cao (84,8%, KTC95%81,2- 87,8). Tỷ lệ HIV kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ở mức độ thấp 2,9%, nhưng tỷ lệ có khả năng có HIV kháng thuốc khá cao 12,3% (biểu đồ 3.8).

Theo chúng tôi, tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc cao và tỷ lệ HIV kháng thuốc thấp ở 4 cơ sở nghiên cứu cũng phù hợp với việc thực hành dự phòng HIV kháng thuốc của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam được phản ánh thông qua các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc được thu thập hằng năm. Việt Nam thực hiện việc chuẩn hóa phác đồ và quy trình điều trị theo khuyến cáo từ khi bắt đầu mở rộng chương trình điều trị vào cuối năm 2005. Tất cả các bệnh nhân trước khi vào điều trị ARV đều được tập huấn về phác đồ điều trị, về sự cần thiết của tuân thủ điều trị. Công tác tư vấn tuân thủ điều trị cũng đã được chú trọng vào mỗi thời điểm bệnh nhân đến tái khám và lĩnh thuốc[6]. Vào thời điểm nghiên cứu (cuối năm 2009), phác đồ điều trị ARV đã được chuẩn hóa theo hướng y tế cộng đồng, các hoạt động liên quan đến hỗ trợ tuân thủ điều trị đã được thực hiện tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS. Kết quả dự phòng HIV kháng thuốc thành công cao cũng phù hợp