Tỷ Lệ Bệnh Nhân Bỏ Điều Trị Trong 12 Tháng Sau Điều Trị (Ewi 2)

Điều này có thể liên quan tới việc phần lớn các quốc gia tại khu vực Mỹ Latinh và Caribbe sử dụng cách tiếp cận “cá thể” trong điều trị ARV thay cho cách tiếp cận cộng đồng thông qua việc chuẩn hóa phác đồ điều trị ở phần lớn các quốc gia tại các nước có thu nhập thấp trên thế giới [101].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số báo cáo khác. Trung Quốc triển khai chương trình điều trị ARV miễn phí từ năm 2002 và đến năm 2010 có trên 2600 cơ sở điều trị ARV tại 31 tỉnh, thành phố. Trung Quốc thí điểm thu thập EWI từ năm 2008 với 6 cơ sở điều trị và thực hiện thu thập 4 chỉ số EWI 1, EWI 2, EWI 3 và EWI 4 [110]. Kết quả cho thấy với chỉ số EWI 1 thì cả 6 cơ sở này đều đạt mục tiêu 100% do WHO khuyến cáo.

Theo chúng tôi, kết quả 42 cơ sở điều trị đều đạt được mục tiêu kê đơn theo hướng dẫn chuẩn của Bộ Y tế có được là từ năm 2005 Việt Nam đã thực hiện việc chuẩn hóa phác đồ ARV trên toàn quốc theo hướng tiếp cận y tế cộng đồng, quy định các phác đồ chuẩn cho tất cả bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV. Đồng thời thuốc ARV được một đơn vị điều phối và cung cấp miễn phí đến tất cả các cơ sở điều trị trên toàn quốc.

4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị trong 12 tháng sau điều trị (EWI 2)

Chỉ số EWI 2 (tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị sau 12 tháng điều trị ARV) đánh

giá về tình trạng bỏ điều trị của các bệnh nhân đang điều trị ARV và gồm 3 nhóm:

1) bệnh nhân tử vong nhưng không được thông báo đến cơ sở điều trị; 2) chuyển đến cơ sở điều trị khác nhưng không thông báo hoặc 3) ngừng không đến nhận dịch vụ tại các cơ sở điều trị. Tình trạng bỏ không điều trị có liên quan mật thiết đến nguy cơ thất bại vi rút và dẫn đến xuất hiện tình trạng HIV kháng thuốc. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bệnh nhân đang điều trị phác đồ ARV có thuốc thuộc nhóm NNRTI mà dừng uống thuốc trên 48 giờ thì sẽ dễ dẫn đến nguy cơ gây thất bại về vi rút học [84], [36]. Khi mà tỷ lệ bỏ trị tăng lên thì khả năng bệnh nhân dừng điều trị cũng sẽ tăng lên và làm xuất hiện các nguy cơ HIV kháng thuốc [102].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trên bình diện chung cho cả 42 phòng khám trong 3 năm thì tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị dao động từ 5,4% đến 5,9%, đều đạt mục tiêu của WHO ( ≤20%) (bảng 3.2, biểu đồ 3.2).

Tuy nhiên khi phân tích chi tiết, thì có thể thấy là có sự khác biệt về tình trạng bỏ trị của bệnh nhân tại từng cơ sở. Phần đa các cơ sở duy trì tỷ lệ bỏ điều trị thấp một cách ổn định qua các năm như PKNT tại TTPC HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình (2,4% năm 2010, 0% năm 2011 và 0% năm 2012) và đạt mục tiêu của WHO. Điều đó cho thấy công tác tư vấn về tuân thủ điều trị đã được các cơ sở điều trị chú trọng trong việc duy trì chương trình điều trị ARV. Có các phòng khám có tỷ lệ bỏ điều trị thay đổi rõ rệt qua các năm. 2 PKNT tại Kiên Giang có tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị lần lượt là 13,2% và 19,4% năm 2010, 15,8% và 24,5% năm 2011 và đều là 0% vào năm 2012 (phụ lục 7, phụ lục 8 và phụ lục 9). Theo chúng tôi sở dĩ có sự thay đổi theo hướng tích cực này là sau mỗi lần thu thập số liệu, nhóm nghiên cứu đã cùng với các nhân viên y tế tại phòng khám thảo luận về các nguyên nhân dẫn đến tình trạng bỏ điều trị, đồng thời các cơ sở điều trị cũng đã thực hiện tốt hơn công tác tư vấn tuân thủ điều trị và hỗ trợ tuân thủ điều trị cho BN.

Mặc dù vậy kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị không ổn định tại một số cơ sở điều trị. PKNT tại Bệnh viện đa khoa Đắc Lắc là một ví dụ. Năm 2010 tỷ lệ bỏ trị là 28,3%, năm 2011 là 3,2% nhưng lại tăng lên 15,4% vào năm 2012 (bảng 3.5, bảng 3.6 và bảng 3.7). Ngoài ra, bên cạnh các cơ sở không có bệnh nhân bỏ trị (0%) thì cũng có cơ sở có tỷ lệ bỏ trị cao đến 28,3% (phụ lục 7). Tình trạng bỏ trị của người bệnh liên quan nhiều đến việc tư vấn và quản lý ca bệnh của cơ sở điều trị. Hiện nay công tác quản lý ca bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn. Tình trạng bệnh nhân cung cấp thông tin sai về địa chỉ, thay đổi số điện thoại liên hệ là các rào cản chính trong việc đôn đốc quản lý ca bệnh đang điều trị ARV hiện nay. Việc thảo luận với các phòng khám nhằm khắc phục tình trạng bỏ trị của người bệnh cho thấy vai trò quan trọng của tư vấn tuân thủ điều trị, vai trò của người hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân. Bên cạnh đó việc tư vấn về việc chuyển gửi BN đến cơ sở điều trị ở tỉnh khác khi người bệnh đi làm ăn ở tỉnh đó cũng cần được tăng

cường. Người bệnh cần ý thức về việc họ sẽ được chuyển gửi đi đến điều trị tại các cơ sở điều trị khác nếu họ đi làm ăn ở tỉnh đó. Điều này sẽ tạo thuận lợi cho người bệnh trong quá trình lĩnh thuốc, không bị gián đoạn trong điều trị.

Tỷ lệ phòng khám có chỉ số tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị sau 12 tháng điều trị ARV bậc 1 đạt mục tiêu của WHO trong các năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 97,6%, 90,5% và 100% (biểu đồ 3.2). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có phần cao hơn so với báo cáo của một số nghiên cứu khác. Theo báo cáo của WHO năm 2012 [101], trong số 1953 cơ sở thu thập chỉ số EWI2 tại các châu lục giai đoạn 2004 - 2009, có 69% số cơ sở có tỷ lệ bỏ điều trị dưới 20%, đạt mục tiêu do WHO khuyến cáo, dao động từ 59% ở vùng châu Phi đến 75% ở châu Á và 85% ở Mỹ Latinh và Caribbean. Tại Papua New Guinea, tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị sau 12 tháng tại 2 cơ sở thực hiện nghiên cứu vào năm 2009 là 32% và 27% - cả hai cơ sở đều không đạt mục tiêu của WHO [45]. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu về EWI tại 6 nước châu Phi gồm Kenya, Nigeria, Nam Phi, Uganda, Zambia và Zimbabwe. Nghiên cứu được thực hiện từ 3/2007 đến 9/2009 tại 3 cơ sở thực hiện trên 2.735 bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV bậc 1 cho thấy tỷ lệ EWI 2 tại các cơ sở này dao động từ 4,4% cho đến 21,4% [125].

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng bỏ trị của người bệnh. Khoảng cách đi lại, thiếu sự hỗ trợ tuân thủ điều trị, điều trị muộn dẫn đến tử vong cao hoặc chi phí từ tiền túi của người bệnh cao, không có người hỗ trợ điều trị là các rào cản lớn đối với việc tuân thủ điều trị của người bệnh [101]. Việc xác định các nguyên nhân dẫn đến tình trạng bỏ trị là rất cần thiết nhằm hỗ trợ bệnh nhân được tiếp cận liên tục với các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.Bên cạnh đó, cần thực hiện các hoạt động tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị cần phải được thực hiện liên tục trong suốt thời gian bệnh nhân điều trị tại phòng khám mới có thể giảm thiểu tình trạng bỏ điều trị một cách bền vững.

4.1.3. Tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng điều trị (EWI 3)

Duy trì phác đồ điều trị ARV bậc 1 là rất quan trọng ở tất cả các nước có nguồn lực hạn chế, trong đó có Việt Nam. Bởi vì ở các nước này, phần đa các cơ sở đều chỉ có sẵn thuốc ARV phác đồ bậc 1 và không có các phác đồ thay thế khác. Bên cạnh đó phần đa các nước, bao gồm Việt Nam thì tất cả các thuốc ARV phác đồ bậc 2 đều không sẵn có tại thị trường trong nước mà phải mua sắm quốc tế. Do đó việc tối đa sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với phác đồ bậc 1 và giảm thiểu việc chuyển sang phác đồ bậc 2 trong vòng 12 tháng là rất quan trọng trong việc duy trì sự thành công của chương trình điều trị ARV.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ bậc 1 trong vòng 12 tháng sau điều trị chung cho 42 phòng khám luôn cao hơn mục tiêu của WHO (≥70%) (bảng 3.3, biểu đồ 3.3). Tuy nhiên khi phân tích từng phòng khám trong từng năm thì có thể thấy có sự khác biệt rõ nét. Có phòng khám có tỷ lệ duy trì phác đồ bậc 1 lên đến 100%, nhưng có phòng khám có tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 xuống thấp. 7/42 cơ sở có tỷ lệ duy trì phác đồ bậc 1 dưới 70%. Cá biệt có phòng khám ngoại trú Mai Sơn, chỉ có 56,5 bệnh nhân còn duy trì phác đồ bậc 1 sau 12 tháng bắt đầu điều trị ARV. Tình trạng này cũng xảy ra tương tự trong năm 2011 và 2012. Có các phòng khám có tỷ lệ BN duy trì phác đồ ARV phác đồ bậc 1 xuống thấp dưới 50% (phụ lục 7, phụ lục 8 và phụ lục 9).

Có 5 cơ sở trong 3 năm liên tiếp đều có các chỉ số duy trì phác đồ ARV bậc 1 và tái khám đúng hẹn thấp hơn so với mục tiêu của WHO. Đó là các PKNT tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tại tỉnh Khánh Hòa, PKNT tại bệnh viện huyện Mai Sơn tỉnh Sơn La, PKNT bệnh viện tỉnh Đắc Lắc, PKNT bệnh viện Buôn Ma Thuột và PKNT tại TTYT Rạch Giá. Đặc biệt tại TTPC HIV/AIDS tỉnh Khánh Hòa, tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 là 61,7% vào năm 2010, 55,1% vào năm 2011 và 66,1% vào năm 2012. Vào thời điểm đó, tỷ lệ bệnh nhân điều trị thuốc ARV phác đồ bậc 2 tại các phòng khám này rất thấp [13]. Kết quả này gợi ý rằng các bệnh nhân có thể đã bị tử vong ngay trong 12 tháng đầu điều trị ARV hoặc bệnh

nhân đã bỏ không điều trị ARV nữa. Việc xác định các nguyên nhân dẫn đến tình trạng bỏ trị, tử vong, không còn duy trì phác đồ điều trị ARV phác đồ bậc 1 là rất quan trọng nhằm xác định các giải pháp phù hợp trong việc cải thiện tình trạng bệnh tật và tử vong của bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phòng khám đạt mục tiêu của WHO (≥70% bệnh nhân còn duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng) trong các năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 83,3%, 88,1% và 88,1% (biểu đồ 3.3). Kết quả nghiên cứu có phần cao hơn so với các báo cáo khác.Theo báo cáo của WHO năm 2012 [101], khi nghiên cứu trên 2017 cơ sở điều trị tại 50 quốc gia về các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc thì có 69% các cơ sở điều trị đạt được mức khuyến cáo của WHO.Tại Papua New Guinea, kết quả đánh giá EWI tại 2 cơ sở điều trị năm 2009 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng điều trị là 84% và 74%, cả hai cơ sở này đều đạt mục tiêu của WHO[45].Tại Zimbabwe, tỷ lệ các cơ sở điều trị đạt mục tiêu của WHO về duy trì bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 sau 12 tháng trong các năm 2007, 2008 và 2009 lần lượt là 53%, 35% và 45,8% [54]. Tại các nước thuộc khu vực Caribbean, tỷ lệ các phòng khám đạt mục tiêu của WHO qua các năm 2005, 2006, 2007, 2008 và 2009 lần lượt là 60%, 100%, 69%, 74% và 83% [131]. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của một số cơ sở khác. Trong một nghiên cứu ở Trung Quốc, trong số 4 cơ sở thực hiện thu thập EWI thì có 3 cơ sở có EWI 3 đạt ở mức trên 80% nhưng một cơ sở đạt ở mức dưới 80% (66,7%) [110]. Tuy nhiên kết quả này thì có phần thấp hơn so với nghiên cứu được tiến hành tại 6 quốc gia châu Phi, 100% các cơ sở thực hiện thu thập các EWIs từ 3/2007 đến 9/2009 đều đạt được mục tiêu của WHO [125].

Việc đạt được ngưỡng trên 80% bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 là rất quan trọng ở Việt Nam hiện nay. Do phần lớn người nhiễm HIV hiện nay tại Việt Nam là người tiêm chích ma túy (TCMT) nên có nhiều quan ngại cho rằng sự tuân thủ điều trị ở những người TCMT là không tốt và điều đó sẽ ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị ARV thành công. Theo một báo cáo tại thành phố Hồ Chí Minh thì 66% người nhiễm HIV đang hoặc đã từng tiêm chích ma túy [46]. Kết quả này của

chúng tôi gợi ý rằng người nhiễm HIV có tiêm chích ma túy vẫn có thể đạt được ngưỡng duy trì điều trị ARV tương đồng với các nước khác nơi mà tiêm chích ma túy không phải là đường lây truyền chính của HIV.

Lý do chủ yếu ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị ARV bậc 1 thấp là do tử vong hoặc do ngừng điều trị hoặc thất bại điều trị phải chuyển sang phác đồ ARV bậc 2. Có thể do sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, cũng có thể do tình trạng nặng của bệnh. Người nhiễm HIV càng điều trị ARV muộn thì tỷ lệ tử vong càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có các PKNT trong 3 năm liên tục đều có chỉ số duy trì phác đồ ARV bậc 1 thấp hơn mục tiêu của WHO. Đó là các PKNT tại TTPC HIV/AIDS tỉnh Khánh Hòa, BV đa khoa tỉnh Đắc Lắc (bảng 3.5, 3.6 và 3.7). Hoặc có phòng khám thì tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 tại giảm trong quá trình theo dõi. PKNT tại BV Buôn Ma Thuột có tỷ lệ duy trì ARV phác đồ bậc 1 giảm từ 100% năm thu thập 2010 xuống 65,9% vào năm 2011 và 66,7% vào năm 2012 (bảng 3.5, 3.6 và 3.7). Tất cả điều này gợi ý rằng cần có phân tích sâu hơn về các nguyên nhân dẫn đến việc duy trì phác đồ ARV bậc 1 thấp tại các cơ sở điều trị này. Điều này cũng gợi ý rằng các cơ sở điều trị ở đây cần nhận được giám sát và hỗ trợ kỹ thuật nhiều hơn nhằm đảm bảo chất lượng tư vấn cũng như chất lượng khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, công tác chẩn đoán sớm và điều trị sớm tình trạng nhiễm HIV cũng góp phần tăng cường cải thiện chất lượng điều trị ở người nhiễm HIV.Việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm sẽ giúp cho người nhiễm HIV giảm mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, phục hồi tình trạng miễn dịch và giảm tử vong ở người nhiễm HIV.

4.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn (EWI 4)

Tái khám đúng hẹn (EWI 4) là chỉ số rất quan trọng trong việc theo dõi tuân thủ điều trị [34], [99]. Ở Việt Nam, việc tái khám của bệnh nhân đang điều trị ARV trùng với lịch lĩnh thuốc ARV hằng tháng. Như vậy nếu bệnh nhân tái khám không đúng hẹn thì nguy cơ gián đoạn điều trị sẽ tăng lên. Và điều này làm gia tăng tình trạng thất bại về vi rút học và tăng nguy cơ dẫn đến HIV kháng thuốc.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn chung cho cả 42 cơ sở điều trị là cao hơn mục tiêu do WHO (bảng 3.4). Tỷ lệ tái khám đúng hẹn chung cho 42 phòng khám trong các năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 90,2%, 86,8% và 89% (biểu đồ 3.4).

Chỉ số tái khám đúng hẹn là chỉ số được cải thiện rõ rệt nhất ở phần lớn các PKNT trong 3 năm nghiên cứu. Tuy nhiên khi quan sát kết quả của từng cơ sở thì thấy các kết quả tương đối khác biệt nhau. Có các cơ sở có tỷ lệ tái khám đúng hẹn lên đến 100% thì có cơ sở có tỷ lệ tái khám đúng hẹn rất thấp chỉ là 16,7% (phụ lục 7, phụ lục 8 và phụ lục 9). Có các cơ sở 3 năm liên tục đều có tỷ lệ tái khám đúng hẹn không đạt mục tiêu của WHO. Đó là các PKNT tại TTPC HIV/AIDS tỉnh Khánh Hòa, BV đa khoa Rạch Giá. Có các PKNT có cải thiện rõ rệt như PKNT tại TTPC HIV/AIDS Hưng Yên tăng từ 16,7% năm 2010 lên 96,8% năm 2011 và 96,1% năm 2012.

Do lịch tái khám trùng với lịch hẹn lĩnh thuốc nên khi bệnh nhân tái khám không đúng hẹn có nghĩa là bệnh nhân lĩnh thuốc không đúng hẹn. Kết quả phân tích trên cho thấy công tác tư vấn về tuân thủ trong tái khám và lĩnh thuốc đúng hẹn cần phải được thực hiện liên tục. Nhóm nghiên cứu khi phân tích các vấn đề này cũng đã trao đổi với các nhân viên phòng khám về khả năng người bệnh không có thuốc ARV để uống nếu họ tái khám không đúng hẹn. Nhiều nhân viên tại các phòng khám khẳng định rằng người bệnh vẫn đủ thuốc để uống do phòng khám thường cấp phát dôi thêm 1 ngày thuốc hoặc bệnh nhân có thể mượn thuốc của người khác để uống. Mặc dù vậy nhóm nghiên cứu vẫn quan ngại rằng tình trạng tái khám không đúng hẹn rất cao ở một số phòng khám cho thấy nguy cơ gián đoạn trong điều trị, điều này sẽ tạo nên các tác động tiềm tàng đến việc thất bại vi rút và dẫn đến tình trạng HIV kháng thuốc.

Tái khám đúng hẹn cũng là chỉ số mà nhiều phòng khám không đạt được mục tiêu của WHO. Trong năm thu thập số liệu 2011 có đến gần 25% PK không đạt được chỉ tiêu về tái khám đúng hẹn. Tại Việt Nam vào thời điểm nghiên cứu được

thực hiện thì lịch lĩnh thuốc trùng với lịch lĩnh thuốc. Kết quả này gợi ý rằng có một lượng không nhỏ bệnh nhân đã không được uống đủ thuốc theo quy định. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc tái khám đúng hẹn, bao gồm như khoảng cách đi lại, phương tiện đi lại, điều kiện kinh tế, nhận thức của người bệnh về sự cần thiết của việc tái khám và lĩnh thuốc đúng hẹn. Mặc dù sau mỗi lần thu thập và phân tích số liệu, các kết quả đều được chia sẻ và thảo luận với TTPC HIV/AIDS và các PKNT về các vấn đề này. Nhiều giải pháp đã được đưa ra, trong đó việc tư vấn tuân thủ điều trị đã được các nhân viên y tế thực hiện. Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu vẫn cho thấy tình trạng tái khám đúng hẹn tại các cơ sở này không được cải thiện. Kết quả này gợi ý rằng cần có sự kết hợp giữa hỗ trợ tuân thủ điều trị và mô hình cung cấp dịch vụ chăm sóc điều trị, cấp phát thuốc ARV phù hợp nhằm đảm bảo người bệnh được nhân thuốc ARV liên tục, giảm tình trạng thất bại vi rút học và dẫn đến kháng thuốc.

Lý tưởng nhất là tất cả các bệnh nhân không tái khám đúng hẹn đều cần phải được theo dõi trong vòng 48 giờ [42] nhằm đảm bảo bệnh nhân không bị gián đoạn điều trị thuốc ARV. Tuy nhiên thực tế phần lớn các cơ sở điều trị đều không đủ khả năng và nguồn lực để thực hiện việc này.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các cơ sở đạt mục tiêu của WHO đối với chỉ số tái khám đúng hẹn trong các năm 2010, 2011 và 2012 lần lượt là 83,3%, 76,2% và 81% (biểu đồ 3.4). Kết quả này cao hơn so với một số nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu được tiến hành tại 321 cơ sở điều trị tại châu Phi, chỉ có 15% các cơ sở này đạt mục tiêu của WHO, ở khu vực Mỹ La tinh và Caribean, chỉ có 57% trong số 21 cơ sở đạt được mục tiêu của WHO [42]. Trong một báo cáo của WHO về cảnh báo sớm HIV kháng thuốc giai đoạn 2004 – 2009 trên 50 quốc gia, chỉ có 16 quốc gia báo cáo về chỉ số tái khám đúng hẹn[101]. Lý do được đưa ra là phần lớn các bệnh án tại các cơ sở điều trị đều không ghi lại ngay hẹn khám và ngày đến khám của bệnh nhân. Kết quả cho thấy chỉ có 58% cơ sở đạt mục tiêu của WHO đối với chỉ số tái khám đúng hẹn.