Liều Dùng Của Một Số Kháng Sinh Đã Sử Dụng Trong Điều Trị 19053

như:

Tuy nhiên cũng có một số

BN dùng phác đồ

không theo khuyến cáo

+ Có sử dụng aminosid: amikacin, gentamycin, cloramphenicol,

vancomycin trong khi không có trường hợp VPRN nào.

+ Các phối hợp không theo khuyến cáo, trong đó sử

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.

dụng kết hợp

ceftriaxon và 1 aminosid thay vì phối hợp penicinlin và aminosid như trong khuyến cáo. Theo Martidale, phối hợp đồng vận 2 kháng sinh này để mở rộng

phổ kháng khuẩn, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosae [46]. Nhưng liệu

pháp kết hợp có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận [41], [43], [44]. Theo hướng dẫn điều trị của quốc gia Anh về trẻ em (BNFC) và các tài liệu khác về điều trị viêm phổi ceftriaxon và cefotaxim là những cephalosporin thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn tương đương nhau, nên được chỉ định điều trị viêm phổi nặng [26], [43], [44]. Tuy nhiên, theo chúng tôi, lựa chọn ceftriaxon ưu việt hơn vì KS này có thời gian bán thải dài (8 giờ), gắn kết mạnh với protein huyết tương dùng ngày 1 lần giảm nỗi lo lắng, sợ hãi cho trẻ khi bị tiêm.

Một số phác đồ phối hợp trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù không theo khuyến cáo BYT nhưng đem lại các mục đích sau: mở rộng phổ kháng khuẩn, loại trừ nguy cơ xuất hiện chủng đề kháng, đạt được tác dụng diệt khuẩn nhanh và mạnh, rút ngắn thời gian điều trị cho BN nhi.

Có 43 BN phải thay đổi phác đồ điều trị (23,6%). Lý do thay đổi phác đồ trong lúc khảo sát được:

+ Tránh tác dụng không mong muốn trên trẻ em.

+ Kết quả điều trị ban đầu không đạt.

+ Khoa Nhi tạm thời hết loại thuốc kháng sinh đang sử dụng cho trẻ nên chuyển sang dùng loại thuốc kháng sinh khác thay thế để điều trị viêm phổi.

Trong các trường hợp bệnh nhân có tác dụng không mong muốn như bị dị ứng thuốc hay bệnh tiến triển chậm, kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân cho thấy không phù hợp với thuốc đang dùng…thì các bác sĩ hội chẩn để đưa ra các kháng sinh mới phù hợp hơn.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Xuân có 18,18% bệnh nhân

thay KS 2 lần và 1,19% bệnh nhân thay KS 3 lần; theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hòa tỷ lệ này là 13,27% và có 134/412 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ (32,52%) theo nghiên cứu của Phạm Xuân Phúc [10], [15], [21].

5.2.3. Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị

Trẻ em là đối tượng đặc biệt, các cơ quan tổ chức chưa hoàn thiện và có nhiều đặc điểm khác người lớn. Nếu không dùng chính xác liều lượng, có thể dẫn đến các hậu quả như tăng nguy cơ phản ứng bất lợi (kể cả tử vong), không đạt hiệu quả điều trị.

Tỷ lệ BN được dùng liều phù hợp với khuyến cáo ở mỗi KS đều cao

hơn không phù hợp. Tổng tỷ lệ KS dùng liều phù hợp với khuyến cáo là

83,5%, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả khác hoàn toàn nghiên cứu của

Trần Thị

Anh Thơ: tỷ

lệ KS dùng sai liều so với khuyến cáo là 148/187

(79,14%) và diễn ra ở tất cả các kháng sinh [17].

Tỷ lệ dùng liều không phù hợp với khuyến cáo trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp (16,5%). Lý do của những trường hợp dùng liều không phù hợp với khuyến cáo là: kê đơn theo đơn vị đóng gói, khi tính thành liều quy chuẩn mg/kg cân nặng gây sai số và dao động lớn; đồng thời do tùy thuộc vào diễn biến của BN mà bác sĩ thay đổi liều theo kinh nghiệm cho phù hợp. Hơn nữa, các cephalosporin có khoảng điều trị rộng, việc áp dụng liều trên đơn thuốc vào thực tế gặp rất nhiều khó khăn.

Ngoài ra, nhóm aminosid có liều quy định chặt chẽ, có thể gây độc tính cao. Do đó, cần theo dòi kỹ chức năng thận của BN trong quá trình điều trị.

5.2.4. Đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

Trẻ em là đối tượng đặc biệt cần lưu ý trong việc lựa chọn đường

dùng thuốc. Ưu tiên đường uống vì an toàn hơn, chi phí thấp và tiện dụng. Do trẻ em thường không thể nuốt viên nén hoặc viên nang nên dạng siro hoặc dung dịch loãng phù hợp hơn (thường có dụng cụ đong đo thể tích kèm theo của nhà sản xuất). Theo nghiên cứu của chúng tôi ở cả các phác đồ ban đầu

và thay đổi,

tỷ lệ

dùng đường uống thấp hơn (32,3%; 40,9%); đường tiêm

dùng với tỷ lệ cao hơn (67,7%; 59,1%) nhằm tiêm các kháng sinh mạnh như cephalosporin thế hệ 3 để nhanh chóng đạt được nồng độ cao trong máu và sớm phát huy tác dụng, hạn chế hiện tượng kháng thuốc, rút ngắn thời gian điều trị và giảm tổng chi phí điều trị cho BN.

Hệ cơ bắp trẻ nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ, do đó hạn chế

tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả

dụng để

có được một liều

thuốc chính xác. Vì vậy, đường đưa thuốc được khuyến khích cho lứa tuổi này là tiêm tĩnh mạch [5]. Tuy nhiên, đường tiêm kháng sinh ở trẻ em thường gây lo lắng, sợ hãi, chấn thương tâm lý, trẻ quấy khóc, giá thành thường cao

hơn đường uống

và cần có sự giúp của cán bộ

y tế. Trong các kháng sinh

được sử dụng trong khoa, đường tiêm tĩnh mạch được sử dụng với tỷ lệ cao với dạng bào chế tương ứng là bột pha tiêm, không có tiêm bắp. Chỉ định này phù hợp với các hướng dẫn điều trị do ở trẻ bị bệnh nặng, tiêm đảm bảo rằng nồng độ cao đạt được nhanh chóng, thời gian tác dụng kịp thời, ngoài ra đường dùng còn phù hợp với bản chất và đặc điểm riêng của từng thuốc.

Như

vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả

tương tự

với các

nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Xuân, đường tiêm được lựa chọn chủ yếu chiếm 95,6%; các kháng sinh đường uống chiếm tỷ

lệ rất thấp (4,4%) [21]. Theo Nguyễn Thị Hiền Lương đa số dùng đường tiêm 92,42%; đường uống 7,58% [14].

5.2.5. Đánh giá tương tác thuốc.

Khi kê các thuốc cùng nhau trên một bệnh nhân có thể xảy ra TTT.

Tra cứu trong tài liệu Stockley’s drug interaction 2015 cho kết quả có 4,9% TTT xảy ra trong mẫu nghiên cứu, tuy nhiên các tương tác chỉ xảy ra ở mức độ theo dòi chặt chẽ, biểu hiện lâm sàng vừa phải. Với tỷ lệ lớn nhất 55,6%; tương tác khi phối hợp giữa 1 cephalosporin (ceftriaxon) và 1 aminosid (amikacin) cần được theo dòi trên bệnh nhân và có thể điều chỉnh liều nếu

cần vì amikacin có khả năng độc thận nên khi dùng đồng thời với

cephalosporin có thể làm tăng nguy cơ này. Các triệu chứng bao gồm: sưng tấy, tăng cân, khó thở, buồn ngủ, lú lẫn, thay đổi tâm trạng, khát nước, chán ăn, buồn nôn, nôn, và đi tiểu nhiều hoặc ít hơn bình thường hoặc vô niệu… Theo Stockley’s drug interaction dùng đồng thời aminosid và cephalosporin có thể gây độc thận, thời gian điều trị càng dài nguy cơ độc tính càng cao. Do đó, cần theo dòi bệnh nhân chặt chẽ và giảm liều khi cần thiết [37].

5.3. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em

5.3.1. Thời gian điều trị tại bệnh viện

Liệu trình điều trị kháng sinh thường kéo dài ít nhất 5 ngày, bệnh nhân viêm phổi nặng thường có liệu trình dài hơn bệnh nhân viêm phổi.

Thời gian điều trị trung bình của chúng tôi là 7,48 ± 0,62 ngày thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương 8,33 ± 3,07 ngày; của Phạm Xuân Phúc 9,1 ± 1,44 ngày [14], [15]. Điều này có thể cho thấy đa số

các bệnh nhân đều đáp ứng với phác đồ điều trị tại bệnh viện nên thời gian điều trị không kéo dài, chỉ có vài trường hợp trẻ nhỏ bị viêm phổi nặng nên

phải tiêm KS trên

dưới

2 tuần. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có

trường hợp nào bị viêm phổi rất nặng nên trung bình thời gian điều trị có thấp hơn các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian điều trị chủ yếu là 7 ngày dùng KS, trường hợp nặng có thể kéo dài đến 14 ngày là phù hợp với hướng dẫn của BNFC [43].

5.3.2. Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và hiệu quả điều trị

Đa số các bệnh nhân đều cho thấy sự cải thiện triệu chứng lâm sàng đáng kể (p<0,05). Hầu hết các triệu chứng đều khỏi, không còn sau điều trị chỉ có 2/172 bệnh nhân vẫn không khỏi triệu chứng ho sau điều trị chiếm một tỷ lệ rất nhỏ 1,1%. Hơn nữa, đánh giá cuối cùng của bác sĩ điều trị khi bệnh

nhân ra viện cũng đa phần là khỏi bệnh (72,5%). Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm Xuân Phúc tỷ lệ khỏi là 83,98%; 1,94% không khỏi [15].

Những kết quả về thời gian điều trị và sự cải thiện triệu chứng lâm sàng phần nào cho thấy hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em.

KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi rút ra một số kết luận sau :

1. Về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

Tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (57,7%) chiếm ưu thế hơn ở nữ (42,3%).

Viêm phổi nhiều nhất ở trẻ từ 05 tuổi (nam 47,8%; nữ 36,8% ) và giảm dần theo độ tăng của lứa tuổi.

Tỷ lệ viêm phổi là 87,4% chiếm đa số bệnh nhân; tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm 12,6%. Không có bệnh nhân nào được xếp vào nhóm viêm phổi rất nặng.

Số trẻ em có bệnh mắc kèm theo viêm phổi là 27 trẻ (chiếm 14,8%); bệnh gặp nhiều nhất là tiêu chảy (33,33%).

2. Về tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa:

Các nhóm KS được sử dụng trong khoa: beta lactam (85,3%); macrolid (8,7%); aminoglycosid (2,7%); phenicol (0,1%); glycopeptid (3,2%).

Có 17 phác đồ điều trị viêm phổi đã được sử dụng khi bệnh nhân mới vào nhập viện, trong đó có 10 phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc, 7 phác đồ phối hợp kháng sinh với kháng sinh. Trong số các phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc, phác đồ sử dụng ceftriaxon là nhiều nhất (71/182 bệnh nhân chiếm 39,0%).

Có 43 BN phải thay đổi phác đồ điều trị và sử dụng 18 loại phác đồ thay đổi, trong đó có 14 phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc, 4 phác đồ phối hợp kháng sinh với kháng sinh. Trong phác đồ đơn độc có sử dụng thêm các kháng sinh tiêm so với ban đầu: gentamycin, vancomycin.

Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng KS:

Tỷ lệ các phác đồ ban đầu và thay đổi được dùng trong khoa phù hợp với hướng dẫn của BYT với tỷ lệ lần lượt là 66,5% và 60,5%.

Số phác đồ đơn độc được sử dụng nhiều hơn trong cả đợt điều trị chiếm tỷ lệ 88,4%.

Tỷ lệ BN được dùng liều phù hợp với khuyến cáo ở mỗi KS đều cao hơn không phù hợp. Tổng tỷ lệ KS dùng liều phù hợp với khuyến cáo là 83,5% cao hơn không phù hợp là 16,5%.

Số loại kháng sinh dùng đường tiêm (53,3%) nhiều hơn số loại kháng sinh

dùng đường uống (46,7%). Đồng thời số lượng bệnh nhân dùng kháng

sinh đường tiêm ở cả phác đồ ban đầu và thay đổi lần lượt là 67,7% và 59,1% cũng nhiều hơn so với đường uống chiếm tỷ lệ lần lượt là 32,3% và 40,9%.

Có 9 trường hợp (4,9%) gặp TTT. Trong đó, tương tác gặp phải nhiều

nhất là: ceftriaxon amikacin (55,6%) gây ảnh hưởng chức năng thận BN nhi cùng với tương tác: ceftizoxim amikacin (22,2%). Tương tác

azithromycin ventolin chiếm tỷ

lệ 22,2%

ảnh hưởng nhịp tim BN nhi.

Tương tác thuốc thuốc xảy ra ở mức độ trung bình nên được theo dòi chặt chẽ.

3. Về hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em.

Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 7,48 ± 0,62 ngày.

Bệnh nhân cho thấy sự cải thiện các triệu chứng: ho, khó thở, thở nhanh, sốt, cánh mũi phập phồng, tím tái quanh môi và mặt một cách rò rệt (p<0,05).

Tỷ lệ BN khỏi bệnh là 72,5%. Chỉ có 1,1% BN không khỏi bệnh. Hiệu quả điều trị cao.

KIẾN NGHỊ

Từ những kết luận trên, chúng tôi có một số đề xuất, kiến nghị như

Xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi tại khoa Nhi Tổng hợp tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Tăng cường làm xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ phục vụ điều trị.

Cập nhật các hướng dẫn sử dụng kháng sinh và tình hình kháng kháng sinh trong nước cũng như trên thế giới.

Tiến hành nghiên cứu tình hình nhạy cảm của vi khuẩn tại bệnh viện.

Tăng cường và nâng cao chất lượng của công tác Dược Lâm Sàng. Tăng cường cơ sở vật chất, tài liệu tra cứu cũng như nâng cao trình độ chuyên môn của tổ Thông tin thuốc tại bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp thông tin chính xác, kịp thời tạo thuận lợi cho bác sĩ khi chỉ định thuốc.