Các Điểm Cần Lưu Ý Khi Sử Dụng Kháng Sinh Trong Điều Trị Viêm Phổi Ở Trẻ Em

Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae, kháng sinh lựa chọn:

- Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc

- Amoxicillin - clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày.

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (Azithromycin, clarithomycin hoặc erythromycin) (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015).

Viêm phổi nặng

- Nhập viện.

- Hổ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp.

- Kháng sinh:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 82 trang tài liệu này.

Benzyl penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV/6 giờ, ít nhất 3 ngày. Khi cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống 15 mg/kg/lần × 3 lần/ngày, ít nhất 5 ngày (thường 7-10 ngày).

Nếu không cải thiện sau 48 giờ, chuyển sang chloramphenocol hoặc cephalosporine thế hệ III đến cải thiện, sau đó duy trì đường uống 10 ngày (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015).

Viêm phổi rất nặng

Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhóm penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm aminosid. Lựa chọn:

- Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ.

- Kết hợp gentamycin 5 - 7,5 mg/kg tiêm bắp một lần.

- Dùng cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.

- Thời gian dùng kháng sinh tiêm ít nhất 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống cho đủ 10 ngày.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin

5 - 7,5 mg/kg/24 giờ. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Uống macrolid nếu trẻ không suy hô hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15 – 20 mg/kg/12h, ngày 2 lần. Thời gian điều trị 1 - 2 tuần (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015).

2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều còn hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (Gentamicin, amikacin…), glycopeptid (Vancomycin), polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này. Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol và dẫn chất Sulfamid cho trẻ sơ sinh.

- Lựa chọn dạng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau. Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh.

- Lựa chọn dạng dùng thuốc: Khuyến khích sử dụng đường uống. Đường tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Tránh tiêm bắp vì gây đau và sơ cứng cơ.

- Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em nên tính theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (mg/kg):

Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng là phổ biến nhất.

- Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc trong ngày phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số T1/2 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

- Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Trúc và ctv. (2011) về “Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang 9/2010 – 1/2011” cho thấy: Nhóm viêm phổi nhẹ vẫn còn nhiều trường hợp sử dụng chưa đúng đường dùng khi khởi đầu điều trị kháng sinh và một số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa hợp lý. Sử dụng chưa đúng liều xảy ra ở cả 3 nhóm, ở nhóm

viêm phổi, sử dụng chưa đúng liều kéo dài thời gian nằm viện, thời gian hết sốt còn kéo dài thời gian hết suy hô hấp.

- Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Huế, ctv. (2013) về “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012” cho thấy: 71,0 % bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0 % gia đình tự mua kháng sinh, nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất. 100,0 % bệnh nhi NKHH cấp tính đều được sử dụng kháng sinh, trong đó có 451 trẻ (33,7 %) được điều trị một loại kháng sinh, 527 trẻ (39,4 %) dùng ngay từ đầu 2 loại kháng sinh, 185 trẻ (13,8 %) được dùng 3 loại kháng sinh, đặc biệt có 175 trẻ (13,1 %) sử dụng đến 4 loại kháng sinh (Hoàng Thị Huế và ctv., 2013).

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006” cho thấy: Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị kháng sinh từ 2 tới 32 ngày, trung bình 8,7 ± 4,2 ngày, trong đó phần lớn (68,7 %) được điều trị bằng một loại kháng sinh, 30,3 % được điều trị bằng từ 2 loại kháng sinh trở lên. kháng sinh điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là cephalosporin thế hệ 1 (48,5 %), kháng sinh thay thế chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Có 15,2% trẻ được phối hợp kháng sinh ngay khi nhập viện, giữa cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8 % được sử dụng kéo dài trên 5 ngày (Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng, 2007).

- Theo tác giả Nguyễn Thị Mai Hòa trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam” cho rằng: Do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên các bác sĩ lựa chon sử dụng kháng sinh đều dựa theo kinh nghiệm và dựa theo các phác đồ điều trị trong “Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2006” của Nhà xuất bản Y học. Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện là 40,7 %, đường dùng chủ yếu là đường tiêm trên 90,0%. Phần lớn sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 một cách rộng rãi (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

2.4.1 Nhóm Penicillin

- Amoxicilin và Clavulanat

Đặc tính kháng khuẩn

Amoxicilin là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ beta lactam có phổ diệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm do ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Nhưng vì amoxicilin rất dễ bị phá hủy bởi beta lactamase, do đó không có tác dụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra các enzym này (nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae).

Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus, có cấu trúc beta lactam gần giống với penicilin, có khả năng ức chế beta lactamase do phần lớn các vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus sinh ra. Ðặc biệt nó có tác dụng ức chế mạnh các beta lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicilin và các cephalosporin.

Phổ diệt khuẩn của thuốc bao gồm: Vi khuẩn Gram dương

Loại hiếu khí: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes.

Loại yếm khí: Các loài Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus. Vi khuẩn Gram âm:

Loại hiếu khí: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, các loài Klebsiella, Salmonella, Shigella, Bordetella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, Pasteurella multocida.

Loại yếm khí: Các loài Bacteroides kể cả Bacteroides fragilis (Bộ Y tế, 2009).

Dược động học

Amoxicilin và clavulanat đều hấp thu dễ dàng qua đường uống. Nồng độ của 2 chất này trong huyết thanh đạt tối đa sau 1 - 2 giờ uống thuốc.

Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có 5 microgam/ml (hay 8 – 9 microgam/ml) amoxicilin và khoảng 3 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sau 1 giờ uống 20 mg/kg amoxicilin + 5 mg/kg acid clavulanic, sẽ có trung bình

8,7 microgam/ml amoxicilin và 3,0 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước bữa ăn.

Khả dụng sinh học đường uống của amoxicilin là 90,0 % và của acid clavulanic là 75,0 %. Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là 1 - 2 giờ và của acid clavulanic là khoảng 1 giờ.

55,0 – 70,0 % amoxicilin và 30,0 – 40,0 % acid clavulanic được thải qua nước tiểu dưới dạng hoạt động. Probenecid kéo dài thời gian đào thải của amoxicilin nhưng không ảnh hưởng đến sự đào thải của acid clavulanic (Bộ Y tế, 2009).

Liều dùng và cách dùng

Dạng uống

Trẻ em từ 40 kg trở lên, 1 viên 250 mg cách 8 giờ/lần.

Ðối với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp: 1 viên 500 mg cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày.

Trẻ em dưới 40 kg cân nặng: Liều thông thường: 20 mg/kg amoxicilin/ngày, chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ.

Ðể điều trị nhiễm khuẩn nặng, liều thông thường: 40 mg amoxicilin/kg/ngày chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng không được dùng viên bao phim 250 mg (Bộ Y tế, 2009).

Dạng tiêm

Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh:

Dùng loại lọ tiêm 500 mg. Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với Acid clavulanic cho mỗi lần tiêm.

Trẻ em từ ba tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/ngày.

Trẻ sơ sinh trên 8 ngày tuổi và trẻ em dưới 3 tháng tuổi: Từ 100 mg đến

150 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 15 mg/kg/ngày.

Ðiều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại (Bộ Y tế, 2009).

Tác dụng không mong muốn

Với liều bình thường, tác dụng không mong muốn thể hiện trên 5,0% số người bệnh, thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Da: Ngoại ban, ngứa. Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi dùng liều cao hơn và thường gặp nhiều hơn so với dùng đơn chất amoxicilin (Bộ Y tế, 2009).

2.4.2 Nhóm Cephalosporin Phân loại

Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, sự kháng với beta lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất.

Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin

Thế hệ 1 (Gồm cephalothin, cefazolin, cephalexin…) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-). Đa số các cầu khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và Staphylococcus aureus kháng Methicilin, Staphylococcus epidermidis. Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (Trừ Bacteroides fragilis) cũng nhạy cảm. Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus miabilis.

Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3. Các thuốc này cũng bền vững với beta lactamase hơn. Một số kháng sinh (Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm Bacteroides fragilis.

Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae, bao gồm cả những loài sinh beta lactamase. Một số kháng sinh như ceftazidime, cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa.

Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3.

Đặc điểm dược động học chung của các cephalosporin

Các cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm. Các cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật). Các cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não. Cephalosporin cũng có thể

thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim. Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém. Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và cefpiramid (Bộ Y tế, 2009).

- Một số kháng sinh cụ thể

Cefalexin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống, có tác dụng tốt với Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase. Thuốc hầu như được hấp thu hoàn toàn ở đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương vào khoảng 9 và 18 microgam/ml sau một giờ với liều uống tương ứng 250 và 500 mg, liều gấp đôi đạt nồng độ đỉnh gấp đôi. Thuốc đào thải 20,0

– 50,0 % qua lọc máu và thẩm phân màng bụng.

Cefaclor là một kháng sinh cephalosporin uống, bán tổng hợp, thế hệ 2. Cefaclor tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), bền với nhiều enzyme beta lactamse của vi khuẩn Gram (-). Thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương tương ứng khoảng 7 và 13 microgram/ml, đạt được sau 30 đến 60 phút, với liều 250 mg và 500 mg uống lúc đói. Cefaclor được thải trừ 85,0 % qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 8 giờ.

Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với Bacteroides fragilis. Thời gian bán thải của thuốc là 1h. Thuốc chuyển hóa thành deacetyl - cefotaxim là dạng ít có hoạt tính. Cefotaxim được sử dụng có hiệu quả trong điều trị màng não do Haemophilus influenzae, phế cầu nhạy cảm với penicilin và Neisseria meningitidis (Bộ Y tế, 2009).

2.4.3 Nhóm Aminosid

- Gentamicin

Đặc tính kháng khuẩn

Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột như: E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia. Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai. Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc (Bộ Y tế, 2009).

Dược động học

Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn. Tiêm bắp với liều

2 - 2,5 mg/kg thể trọng/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7 mg/ml sau 1h. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1 mg/ml. Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận (Bộ Y tế, 2009).

Liều dùng và cách dùng

Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 12 giờ. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần. Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn (Bộ Y tế, 2009).

Tác dụng không mong muốn

Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận (Bộ Y tế, 2009).

2.4.4 Nhóm Macrolid

Gồm các thuốc erythromycin, azithromycin, spiramycin…

- Erythromycin

Đặc tính kháng khuẩn

Tác dụng tốt với phế cầu, liên cầu, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, kèm tác dụng với tụ cầu, các trực khuẩn Gram (-) (Bộ Y tế, 2009).

Dược động học

Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô. 70,0 – 90,0 % thuốc gắn với Protein huyết tương. Hơn 90,0 % thuốc chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua mật, một phần nhỏ thải trừ qua nước tiểu (Bộ Y tế, 2009).

Liều lượng và cách dùng

Người lớn từ 1 - 2 g/ngày chia làm 2 - 4 lần. Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng

4 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em khoảng 30 - 50 mg/kg thể trọng/ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi. Trẻ em từ 2 - 8 tuổi dùng 1 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500 mg/ngày chia làm nhiều lần (Bộ Y tế, 2009).

Tác dụng không mong muốn

Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan… (Bộ Y tế, 2009).