Phân Tích Các Phương Pháp Nghiên Cứu Được Sử Dụng Trong Luận Án

Sau khi mô hình Andersen được đưa ra, một loạt các nghiên cứu ở Mỹ đã áp dụng mô hình này và có điều chỉnh, biến đổi về nghiên cứu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân. Các nghiên cứu đều cho biết quyết định của người bệnh đi đâu, làm gì khi ốm phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng, giá thành và loại bệnh, mức độ bệnh cũng như khoảng cách và khả năng tiếp cận tới các dịch vụ y tế của người dân [85], [86], [97].

Tại Trung Quốc sau thời kỳ mở cửa, hệ thống y tế hợp tác xã bị tan giã, chi phí y tế không còn được bao cấp, người dân vùng nông thôn tự chi trả các dịch vụ KCB khi bị ốm. Việc thu phí dịch vụ y tế trở thành cản trở rất lớn đối với người dân khi bị ốm đau muốn tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế vì không có khả năng chi trả. Gánh nặng chi trả dịch vụ y tế đã tăng từ 24% (năm 1980) lên tới 46% (năm 1989). Chi phí cho y tế so với tổng chi phí hộ gia đình ở Trung Quốc vào khoảng 12%, trong đó có 15,7% số hộ gia đình phải vay tiền để chi phí cho việc CSSK; 8,8% số hộ phải nợ tiền bệnh viện; 5,6% số hộ phải bán tài sản đi để có tiền chi trả KCB và 3,3% số hộ phải nhờ đến sự cứu trợ của Chính phủ dành cho bệnh tật [98].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Phụ nữ dân tộc Dao từ 15 đến 49 tuổi có chồng.

- Thầy tào (thầy cúng).

- Lãnh đạo xã, trưởng thôn.

- Trạm trưởng trạm y tế xã.

- Cán bộ trạm y tế, nhân viên y tế thôn bản, cộng tác viên dân số.

- Báo cáo, sổ sách... sẵn có của trạm y tế.

- Sổ sách ghi chép của người Dao

2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong 2 năm từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2009 tại xã Đôn Phong và xã Dương Phong, huyện Bạch Thông, tỉnh Bắc Kạn.

Cách chọn địa điểm: Chọn chủ đích huyện Bạch Thông vì đây là huyện có số người Dao sinh sống đông nhất trong tỉnh, sau đó chọn chủ đích 2 xã Đôn Phong và Dương Phong vì đây là hai xã có số người Dao đông nhất huyện.

Bắc Kạn là tỉnh miền núi vùng cao, cách thủ đô Hà Nội 170 km về phía Bắc. Toàn tỉnh bao gồm 1 thị xã, 7 huyện, 122 xã (phường, thị trấn). Diện tích tự nhiên toàn tỉnh là 4.868,41 km2, chiếm 1,48% tổng diện tích tự nhiên cả nước. Phía Bắc giáp tỉnh Cao Bằng, phía Nam giáp tỉnh Thái Nguyên, phía Đông giáp tỉnh Lạng Sơn và phía Tây giáp tỉnh Tuyên Quang.

Dân số toàn tỉnh là 295.296 người, trong đó người Dao chiếm 16,5%. Huyện Bạch Thông thuộc tỉnh Bắc Kạn, có diện tích 547,18 km2. Dân số của huyện Bạch Thông là 30.228 người, trong đó có 1.086 hộ người Dao chiếm 14,41% dân số toàn huyện, đồng thời là huyện có số người Dao sinh sống đông nhất tỉnh. Huyện Bạch Thông có 16 xã và 1 thị trấn, trong đó xã Đôn Phong và xã

Dương Phong được xếp vào xã miền núi vùng cao, đặc biệt khó khăn (khu vực III) của tỉnh. Đây cũng là 2 xã có số người Dao sống tập trung đông nhất tỉnh, khoảng trên 40% [83]. Xã Đôn Phong có 10 thôn, thôn xa nhất cách

TYT hơn 30 km, người Dao sống tập trung chủ yếu ở 6 thôn: Nặm Tốc, bản Chiêng, Lủng Lầu, Nà Lồm, Nà Pán, Vằng Bó. Xã Dương Phong có 10 thôn, người Dao sống tập trung ở 3 thôn là thôn Khuổi Cò, Bản Chàn và Bản Mún 1, các thôn khác cũng có người Dao sinh sống nhưng thưa thớt.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp

- Mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính PRA (Participatory Rural Appraisal - phương pháp đánh giá nhanh có sự tham gia của cộng đồng).

- Phương pháp phân tích: Đánh giá cơ sở y tế thông qua 5 chỉ số logic (tiếp cận, sẵn có, sử dụng, sử dụng đủ và sử dụng hiệu quả) và ca bệnh mẫu.

2.3.2. Chọn mẫu

Cách chọn mẫu: Có chủ đích.

Cỡ mẫu: Tất cả phụ nữ người Dao từ 15 đến 49 tuổi có chồng tại 2 xã nghiên cứu, gồm 329 người, trong đó có 80 phụ nữ có con nhỏ dưới 5 tuổi và/ hoặc đang mang thai.

2.3.3. Phân tích các phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong luận án

Để mô tả một số thông tin chung về phụ nữ người Dao, nghiên cứu này đã áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, điều tra cắt ngang. Phương pháp này cho thấy bức tranh tổng thể về các thông tin dân số, trình độ học vấn, đặc điểm nhân khẩu, nhà ở, nguồn nước sinh hoạt, khoảng cách địa lý từ nhà đến trạm y tế. Tuy nhiên, không thể dựa vào phương pháp này để phân tích chi tiết các yếu tố văn hoá - xã hội có liên quan như thế nào đến các vấn đề sức khoẻ cộng đồng người Dao.

Để mô tả một số đặc thù văn hoá của người Dao, nghiên cứu này áp dụng phương pháp PRA: Đây là phương pháp nghiên cứu định tính, đánh giá nhanh có sự tham gia của cộng đồng. Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu là: Phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, vẽ bản đồ (mapping), chụp ảnh, phân loại (ranking), câu chuyện kể (life story), lịch mùa vụ (seasoning), ma trận

(matrix). Phương pháp này cho kết quả nhanh, giúp đi đúng định hướng vào các vấn đề mà nghiên cứu quan tâm, đồng thời bổ xung các thông tin bằng hình ảnh, ghi âm, chụp lại các bản vẽ, bảng xếp loại... mà các phương pháp khác không có. Lãnh đạo cộng đồng, người dân và CBYT đều được tham gia vào các kỹ thuật trên nhằm tìm ra những bất cập, những rào cản của dịch vụ y tế ở cả hai phía cung cấp và sử dụng DVYT, phân tích nhu cầu, nguyên nhân... để tìm ra giải pháp nhằm tăng cường DVYT một cách khả thi và hiệu quả. Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp là các kỹ thuật này chỉ tiến hành trên một hoặc một số nhóm nhỏ người nên có thể không mang tính đại diện cho cả cộng đồng.

Để phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế của phụ nữ người Dao tại địa bàn nghiên cứu và những bất cập, rào cản trong CSSK phụ nữ người Dao, cũng như mô tả những khó khăn, thuận lợi trong công tác CSSK người Dao, tìm hiểu nhu cầu, nguyện vọng của người Dao, tìm hiểu những bất cập, rào cản trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người Dao, các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ y tế của phụ nữ người Dao... dựa trên một số khía cạnh văn hoá - xã hội, nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm. Các buổi thảo luận nhóm được tiến hành với cùng một nội dung cho 2 nhóm đối tượng là CBYT và phụ nữ người Dao để tìm hiểu thông tin hai chiều về phía cung cấp dịch vụ y tế và phía sử dụng dịch vụ y tế nhằm mục đích định hướng cho một số hoạt động tăng cường DVYT của địa phương.

Để phân tích thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế, bên cạnh phương pháp nghiên cứu hệ thống y tế kinh điển (điều tra cắt ngang), nghiên cứu này áp dụng phương pháp đánh giá dựa trên 5 chỉ số qua biểu đồ CBM (biểu đồ bao phủ): Đây là phương pháp được Bộ Y tế và Unicef đang khuyến khích sử dụng ở nước ta để phân tích các khâu yếu trong toàn bộ quá trình cung cấp dịch vụ y tế. Phương pháp này đã lượng hoá các chỉ số của từng giai đoạn và được sắp xếp theo trình tự logic: Sẵn có  tiếp cận  sử dụng  sử dụng đủ  sử dụng hiệu quả.

Nếu không đủ nguồn lực đầu vào (sẵn có) thì không có gì để hoạt động.

Nếu có đủ nguồn lực đầu vào nhưng người dân không đến được (tiếp cận) thì cũng không có các hoạt động CSSK.

Nếu người dân đến được nhưng không muốn sử dụng hoặc sử dụng không đầy đủ (sử dụng, sử dụng đủ) thì cũng không có hiệu quả.

Nếu sử dụng đủ rồi nhưng lại không đảm bảo các yếu tố kỹ thuật thì cũng không đạt được mục tiêu (sử dụng hiệu quả) là cải thiện tình hình sức khoẻ của người dân.

Phương pháp này khác với phương pháp mô tả là phương pháp mô tả chỉ cho thấy từng chỉ số riêng lẻ, không có tính logic và không đánh giá được cả quá trình thì phương pháp CBM cho thấy sự logic trong cả quá trình CSSK người dân. Không những thế, thông qua biểu đồ CBM, các nhà nghiên cứu chính sách, các nhà nghiên cứu ngoài ngành Y có thể dễ dàng và nhanh chóng nắm bắt được xu hướng của loại dịch vụ: Tốt lên hay xấu đi, được cải thiện hay không cải thiện... Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là chưa cung cấp đủ các thông tin về chất lượng dịch vụ và không chính xác do một số công thức tính toán dựa trên các con số ước tính. Chính vì vậy, rất cần thiết phải bổ xung phương pháp nữa, đó là phương pháp “ca bệnh mẫu” (Paper case). Đây là phương pháp của các chuyên gia WB (World Bank) sử dụng trong đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.

Để đánh giá kiến thức và kỹ năng chăm sóc sức khoẻ sinh sản của CBYT, nghiên cứu này sử dụng bảng kiểm (Check list) thông qua phương pháp “ca bệnh mẫu” để biết được thực chất về trình độ chuyên môn của CBYT tại thời điểm điều tra.

Ngoài ra, phương pháp giám sát và theo dòi 12 lần trong 12 tháng liên tiếp (mỗi tháng một lần) đối với dịch vụ CSSK cho phụ nữ có thai trước, trong và sau sinh kết hợp với phương pháp CBM để tìm hiểu xem có sự chênh lệch giữa theo dòi trực tiếp với số liệu báo cáo được lấy ở sổ sách tại TYT hay không? nếu có, thì do nguyên nhân gì? hay do một số công thức tính toán dựa

trên các con số ước tính (theo sổ sách)? điều này nói lên vai trò của việc theo dòi giám sát liên tục là rất cần thiết.

2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu

Biến số	Chỉ số	Phương pháp thu thập số liệu
1. Mô tả và	1. Dân số
phân tích nhu	- Dân số	- % dân số, % hộ nghèo	Điều tra
cầu, thực trạng	- Một số đặc điểm của	- Tuổi, học vấn, nghề nghiệp
cung cấp và sử	phụ nữ Dao
dụng DVYT	- Đặc điểm về nhân khẩu	- Số người và thế hệ trong gia đình
của phụ nữ	2. Văn hóa vật chất
người Dao trên	- Nhà ở, nguồn nước,	- % loại nhà, nguồn nước	Điều tra
một số khía	gia súc	- % tài sản	Chụp ảnh
cạnh văn hoá,	- Tài sản trong gia đình	- Khoảng cách, thời gian,	Phỏng vấn sâu
dân tộc và xã	-Phương tiện giao thông	phương tiện từ nhà đến TYT	Vẽ bản đồ
hội
	3. Văn hóa ứng xử	- Quan niệm của người Dao về	Phỏng vấn sâu.
		sức khoẻ, bệnh tật	Life story
		- Cách chăm sóc sức khoẻ khi
		có thai và sau đẻ
	4. Văn hóa tinh thần	Các nghi lễ của người Dao liên quan đến sức khoẻ và vai trò của thầy cúng	Phỏng vấn sâu. Quan sát
	5. Giá trị dân gian	Các bài thuốc dân gian có tác dụng phòng và chữa bệnh cho phụ nữ và trẻ em	Phỏng vấn sâu Quan sát. Chụp ảnh
	6. Nguồn lực y tế:	- % xã có bác sỹ, nữ hộ sinh, y
	- Nhân lực y tế	sỹ sản nhi. CBYT/1000 dân, nữ	Điều tra
		hộ sinh/phụ nữ tuổi sinh đẻ,
		CBYT/trạm
		- % loại hình đào tạo, chuyên
		ngành, thâm niên của CBYT
	- Cơ sở vật chất	- % TYT có phòng chức năng,
		điện, nước, hố xí hợp vệ sinh
	- TTB cơ bản	- % TYT có huyết áp, ống

Biến số	Chỉ số	Phương pháp thu thập số liệu
		nghe, nhiệt kế
	-TTB chuyên khoa	- % TYT có bộ dụng cụ RHM,
		TMH, mắt
	- Thuốc	- % số lượng thuốc, loại thuốc,
		quầy thuốc
	- TTB sản khoa	- % trạm có phòng sản, phòng
		đẻ, bàn khám, dụng cụ, cân
		- % trạm có oxytoxin, viên sắt
		-% phiếu khám thai, giấy thử
		albumin niệu, thước dây
	7. Trình độ chuyên môn của CBYT về chăm sóc SKSS	% CBYT giỏi, khá, kém về kiến thức, thực hành CSSKSS	Ca bệnh mẫu, bảng kiểm
	8. Tình trạng ốm đau	- % ốm trong 2 tuần	Điều tra
		- Số lượt khám tại trạm y tế	Sổ giám sát
		- Số lượt khám phụ khoa	Ranking
		- Số lượt khám răng miệng	Matrix
	9. Sử dụng dịch vụ	- % số lần khám thai	Thảo luận nhóm
	chăm sóc trước sinh	- % số lần tiêm uốn ván
	10. Sử dụng dịch vụ chăm	- % nơi sinh con
	sóc trong và sau sinh	- % nơi khám sau đẻ
	11. Nguồn thông tin y	- % nhận xét của người dân về
	tế, lý do không đi	hoạt động TYT
	khám bệnh, chi phí	- % nguồn thông tin y tế
	cho đợt ốm	- % cách xử trí khi bị ốm
		- % lý do không đi khám
		- Chi phí TB cho một đợt ốm
		- % thói quen dự trữ thuốc

Biến số	Chỉ số	Phương pháp thu thập số liệu
	1. Sử dụng dịch vụ y	- 5 nhóm chỉ số logic: sẵn có,	Điều tra
	tế của phụ nữ có thai	tiếp cận, sử dụng, sử dụng đủ,	Phỏng vấn sâu
	trước sinh.	sử dụng hiệu quả
	2. Sử dụng dịch vụ y	- % đẻ tại trạm, % đẻ tại BV, %
	tế của phụ nữ có thai	đẻ tại nhà có y tế giúp, % đẻ tại
2. Phân tích	trong và sau sinh.	nhà không y tế giúp
một số yếu tố		- 5 nhóm chỉ số logic
liên quan đến
cung cấp và sử	3. Một số yếu tố VH-	- % làm nghi lễ, % kiêng
dụng dịch vụ	XH liên quan đến	khem, % dùng thuốc dân tộc. -
CSSK bà mẹ	CSSK của phụ nữ	Mô tả các yếu tố VH-XH bằng
hiện có tại địa	người Dao	kết quả định tính
phương	4. Dịch vụ CSSK trẻ em	- % trẻ dưới 1 tuổi chết, % trẻ
		tiêm chủng
	5. Hiệu quả của dịch	- 5 chỉ số logic
	vụ CSSKBM hiện có	- Số lượt khám phụ khoa, răng
	tại địa phương	- Trang thiết bị y tế, thuốc, kinh phí
		- Đào tạo CBYT