Đặc Điểm Tiền Sử Sản Khoa, Tiền Sử Nuôi Dưỡng Và Phát Triển

Leggiadro [127] thấy rằng bệnh lưu truyền trong môi trường lớp học và gia đình là môi trường dẫn truyền bệnh. Curi Kim [120] phát hiện các tác nhân gây bệnh không điển hình có trong 5,5% các bệnh nhân bị bệnh hô hấp ở hai trại tị nạn ở Kenya.

Tương tự như vậy, khi tìm hiểu 05 gia đình có trẻ nhập viện vì viêm phổi do M. pneumoniae, trong số 20 người trong 05 gia đình được sàng lọc tác nhân vi khuẩn không điển hình, nghiên cứu đã phát hiện có 03 người nhiễm M. pneumoniae trong 02 gia đình có người mắc viêm phổi do M. pneumoniae, có 01 người ho kéo dài và 02 người không có triệu chứng lâm sàng.

Như vậy, cải thiện môi trường sống vẫn là mục tiêu ưu tiên trong công tác giáo dục sức khỏe cộng đồng nhằm phòng chống và giảm nhẹ tác hại của viêm phổi không điển hình mang lại.

4.1.8. Đặc điểm tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển

Theo Rudan, trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng, 7-13% là nghiêm trọng, đủ để có thể đe dọa tính mạng và cần phải nhập viện. Những bằng chứng cho thấy các yếu tố nguy cơ hàng đầu góp phần vào tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi là thiếu nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu sau đẻ, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí trong nhà, cân nặng khi sinh thấp, đông đúc và thiếu tiêm chủng sởi [186].

* Đặc điểm tiền sử sản khoa

Những trẻ được sinh ra do mổ thiếu đi sức ép cần thiết của đường sinh sản so với khi sinh tự nhiên, rất dễ mắc hội chứng suy hô hấp, viêm phổi. Khả năng miễn dịch với bệnh của trẻ đẻ mổ thường kém hơn so với những trẻ được sinh ra bằng đường âm đạo nên các trẻ này sau khi ra đời dễ mắc bệnh.

Trên thế giới, chưa có nghiên cứu nào quan tâm đến tiền sử khi sinh với tình trạng mắc viêm phổi không điển hình.

Nghiên cứu thấy, tỷ lệ sinh mổ ở trẻ mắc viêm phổi do M. pneumoniae là 20,93%, C. pneumoniae 25%, L. pneumophila là 28,57% (Bảng 3.16).

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Nhiễm trùng và suy dinh dưỡng đã luôn luôn được kết nối phức tạp.

Suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính của suy giảm miễn dịch. Thiếu hụt vi

chất dinh dưỡng gây ra tăng trưởng kém, suy giảm trí tuệ, và gia tăng tỷ lệ tử vong và nhạy cảm với nhiễm trùng [3]. Kết quả nghiên cho thấy, tiền sử đẻ thấp cân ở nhóm trẻ nhiễm L. pneumophila là 14,29%, nhóm nhiễm C. pneumoniae là 12,5% và nhóm nhiễm M. pneumoniae là 5,43% (Bảng 3.16).

* Đặc điểm tiền sử nuôi dưỡng và phát triển

Tiền sử chậm phát triển tinh thần, vận động ít gặp ở trẻ viêm phổi không điển hình đơn thuần.

Tiền sử mắc dị tật bẩm sinh hệ hô hấp, tuần hoàn, hen:

Theo Alan S., một số bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ viêm phổi không điển hình: tim bẩm sinh shunt trái phải, dị tật đường hô hấp: khe hở môi, vòm họng, hẹp khí quản, bệnh xơ nang, hen. Một số bệnh nhân nặng phải ăn xông hoặc thở máy, ghép tạng [24].

Tuy nhiên trong nghiên cứu này, trẻ có tiền sử mắc dị tật bẩm sinh hệ hô hấp, tuần hoàn, mắc hen ít gặp ở trẻ viêm phổi không điển hình đơn thuần. Với viêm phổi do M. pneumoniae: tật hô hấp 0,78%, tật tuần hoàn 1,55%, hen 14,73%. Viêm phổi do C. pneumoniae: không có tật hô hấp và tuần hoàn, hen 12,5%. Viêm phổi do L. pneumophila: có 14,29% tật tuần hoàn, và hen 14,29% (Bảng 3.17).

Tình trạng suy dinh dưỡng:

Nghiên cứu phân tích gộp tìm mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và mức độ viêm phổi, Chisti M. J. cho thấy trẻ em bị viêm phổi và suy dinh dưỡng vừa hoặc nặng có nguy cơ tử vong cao. Suy dinh dưỡng nghiêm trọng, báo cáo rủi ro tương đối dao động trong khoảng 2,9-121,2; Suy dinh dưỡng trung bình, nguy cơ tương đối trong khoảng 1,2-36,5 [50].

Nghiên cứu đã cho thấy, trẻ viêm phổi do L. pneumophila gặp 28,57% trường hợp có tình trạng suy dinh dưỡng gày còm. Trong khi, 1/4 số trẻ viêm phổi do M. pneumoniae và C. pneumoniae có tình trạng thừa cân, béo phì (Bảng 3.17).

Như vậy, các yếu tố liên quan trong và sau sinh tuy ảnh hưởng trên viêm phổi không điển hình ở trẻ em chưa rõ rệt như viêm phổi mắc phải cộng đồng nói chung, việc hạn chế tối đa những nguy cơ này vẫn cần thiết và cấp bách trong công tác giáo dục sức khỏe sinh sản và kiến thức nuôi con cho các bà mẹ.

4.2. Đặc điểm dịch tễ học của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

Trên thế giới chưa có nghiên cứu nào quan tâm đến phân bố của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm theo đặc điểm gia đình, đặc điểm môi trường sống, hay đặc điểm tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển trước khi mắc bệnh.

4.2.1. Đặc điểm gia đình và môi trường sống

Kết quả phân tích các đặc điểm này (Bảng 3.7) cho thấy VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm có tỷ lệ cao ở trẻ dưới 2 tuổi, gấp 2 lần so với nhóm trẻ 5 tuổi -10 tuổi. Đồng nhiễm ở nhóm trẻ sống ở nông thôn và miền núi cao hơn so với nhóm trẻ sống ở thành thị. Gia đình đông con (trên 2 con) có tỷ lệ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao nhất. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Vì lứa tuổi dưới 2 tuổi do sức đề kháng yếu hơn trẻ lớn trên 2 tuổi nên dễ mắc tình trạng đồng nhiễm hơn. Hơn nữa, trẻ sống ở nông thôn và miền núi, gia đình đông con điều kiện sống khó khăn, thiếu thốn hơn ở thành thị do đó tỷ lệ đồng nhiễm cao hơn. Kết quả nghiên cứu tương tự Curi Kim không có sự khác biệt về giới, địa dư của 2 nhóm [120].

Kết quả bảng 3.8 cho thấy môi trường khói bụi, thuốc lá, sử dụng điều

hòa và nguồn nước sinh hoạt ít ảnh hưởng đến tình trạng đồng nhiễm.

4.2.2. Đặc điểm tiền sử sinh sản

Bütün Y. không tìm thấy mối liên quan giữa số lượng anh chị em trong gia đình và tình trạng nhiễm M. pneumoniae và C. pneumoniae [43]. Nguyễn Thị Vân Anh [1] không tìm thấy mối liên quan giữa số người trong gia đình và tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi do M. pneumoniae. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định của Yavuz, Nguyễn Thị Vân Anh [1], [43].

Theo Bütün Y., sự hiện diện của anh chị em trong nhà được coi là yếu tố thuận lợi nhiễm Chlamydia [43].

Kết quả bảng 3.9 cho thấy, trẻ là con thứ 3 trở lên mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao nhất. Trẻ mắc suy hô hấp sơ sinh có tỷ lệ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn so với nhóm trẻ không mắc suy hô hấp sơ sinh. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Đáng chú ý, trẻ mổ đẻ có tỷ lệ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trẻ đẻ thường (p = 0,048).

4.2.3. Đặc điểm về tiền sử nuôi dưỡng và phát triển

Trong số trẻ có tiền sử chậm phát triển tinh thần, vận động có 37,5% trẻ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm, 1/4 số trẻ có tiền sử hen mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm. Dị tật bẩm sinh hệ hô hấp, tuần hoàn không gặp ở trẻ VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm. Đặc biệt, có tới 30% số trẻ tiêm chủng không đủ và 35,29% số trẻ suy dinh dưỡng gầy còm mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm ( Bảng 3.10).

4.2.4. Điều trị trước nhập viện

Kết quả biểu đồ 3.5 cho thấy tỷ lệ được sử dụng kháng sinh trước vào viện ở cả hai nhóm khá cao trên 80%, trong đó tỷ lệ trẻ sử dụng kháng sinh trước nhập viện ở nhóm VPKĐH trong nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm (p = 0,032). Biểu đồ 3.6 cho thấy kháng sinh sử dụng trước nhập viện chủ yếu là dòng Cephalosporin ở cả hai nhóm VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm. Nhóm Macrolide không được sử dụng trước vào viện ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm và sử dụng rất ít ở nhóm VPKĐH trong nhóm.

Điều này chứng tỏ rằng, vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình đã không được đánh giá cao và chưa được bác sỹ lâm sàng quan tâm đúng mức. Nhận định về điều này, chúng tôi thấy rằng, kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn

đóng vai trò quan trọng giúp bác sỹ lâm sàng định hướng chẩn đoán tác nhân

gây bệnh và giúp chọn lựa phác đồ điều trị phù hợp.

4.2.5. Các yếu tố liên quan đến viêm phổi đồng nhiễm

Khi phân tích các yếu tố liên quan đến VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm, nghiên cứu cho thấy: trẻ càng lớn sau 2 tuổi càng ít khả năng mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm (Bảng 3.11). Nam giới, hộ nghèo, suy dinh dưỡng có khả năng dễ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm. Đặc biệt, trẻ mổ đẻ có khả năng mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao gấp 2,1 lần so với trẻ đẻ thường (p=0,037).

4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

4.3.1. Triệu chứng cơ năng

Trong nghiên cứu, khi vào viện sốt và ho là hai triệu chứng thường gặp nhất ở cả VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm.

Kết quả nghiên cứu tương tự Hsieh S. H. [104]; Puljiz [174]; Agarwal Jyotsna [23], Kicinski P [119].

Nghiên cứu thấy khò khè ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p < 0,05) (Bảng 3.12). Có thể sự góp mặt của vi khuẩn và vi rút đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng của bệnh ở khía cạnh này.

Nghiên cứu ghi nhận dấu hiệu ít gặp nhất ở cả hai nhóm là đau ngực. Chúng tôi cho rằng việc khai thác dấu hiệu đau ngực ở trẻ dưới 5 tuổi rất khó khăn, không phản ánh đúng thực trạng. Dấu hiệu khó thở, khàn tiếng ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn so với nhóm VPKĐH trong nhóm. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

4.3.2. Triệu chứng thực thể tại phổi

Triệu chứng ran ở phổi

Chẩn đoán viêm phổi trên lâm sàng chủ yếu dựa vào triệu chứng như

ho, sốt, khạc đờm, tần số thở tăng, thay đổi về rung thanh, đặc biệt là phát

hiện thấy có ran ẩm, nổ, ran phế quản ở phổi. Ở những trẻ có tổn thương lan tỏa hai bên thì việc phát hiện ran trong khám lâm sàng là tương đối thuận lợi. Trái lại, những trẻ có tổn thương khu trú ở một hoặc vài phân thùy, thùy lại đòi hỏi khám xét tỷ mỷ hơn, thậm chí phải thăm khám nhiều lần. Chụp X- quang cũng rất hữu ích cho chẩn đoán.

Nghiên cứu cho thấy khám phổi có ran ẩm và ran nổ ở nhóm trẻ VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p< 0,05) (Biểu đồ 3.7).

Triệu chứng suy hô hấp

Suy hô hấp được biểu hiện qua các dấu hiệu: co kéo các cơ hô hấp: rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm ức, phập phồng cánh mũi, tiếng thở rên, tím tái; SpO2 ≤ 90% cần phải thở oxy.

Kết quả nghiên cứu thấy, dấu hiệu rút lõm lồng ngực phát hiện ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p< 0,0001). Tình trạng suy hô hấp ở nhóm bệnh nhân VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân VPKĐH trong nhóm (p< 0,001) (Biểu đồ 3.8).

Như vậy, giả thuyết đồng nhiễm là yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi không điển hình cần được các bác sỹ lâm sàng quan tâm trong quá trình theo dõi để có quyết định điều trị đúng.

Đông đặc và tràn dịch màng phổi

Gutiérrez và cs [90], nghiên cứu trên 493 bệnh nhân người lớn viêm phổi, tác giả đã ghi nhận các biến chứng: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, sốc nhiễm trùng, giảm oxy máu đòi hỏi phải thở máy, tử vong gặp ở những bệnh nhân với viêm phổi do tác nhân đồng nhiễm. Tuy nhiên trên trẻ em, chưa có nghiên cứu nào so sánh triệu chứng lâm sàng của viêm phổi không điển hình chung và viêm phổi đồng nhiễm.

Kết quả nghiên cứu (Biểu đồ 3.7) hội chứng đông đặc và tràn dịch màng phổi gặp ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn so với VPKĐH trong nhóm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Trong khi hội chứng tràn khí màng phổi rất ít gặp ở cả 2 nhóm VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm. Có thể do số lượng bệnh nhân có biến chứng viêm phổi, màng phổi chưa đủ lớn để phân tích đặc điểm này ở trẻ em viêm phổi không điển hình.

4.3.3. Các biểu hiện ngoài phổi

Curi Kim [120] khi phân tích các biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh nhân viêm phổi không điển hình đơn thuần và viêm phổi không điển hình đồng nhiễm vi rút, tác giả ghi nhận: viêm phổi nặng gặp tỷ lệ cao hơn ở nhóm đồng nhiễm. Triệu chứng đau đầu, đau họng, đau cơ gặp ở nhóm viêm phổi đơn thuần cao hơn nhóm đồng nhiễm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, dấu hiệu hay gặp nhất ở cả hai nhóm VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm là chán ăn và họng viêm. Đặc biệt, dấu hiệu họng viêm gặp ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p<0,05). Triệu chứng tiêu chảy gặp ở VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn so với nhóm VPKĐH trong nhóm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05). Các triệu chứng gan to, lách to, hạch to rất ít gặp ở cả hai nhóm VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm (Bảng 3.13).

4.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu ngoại vi:

Chen L.L. khi nghiên cứu trên 201 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae, tác giả thấy rằng số lượng bạch cầu [(14,28 ± 4,99) × 10 (9) / L], protein C phản ứng (CRP) [69 (32,5-99,5) mg / l] và tỷ lệ bạch cầu trung tính trong dịch rửa phế quản [0,86 (0,63-0,91)] ở trẻ em có đồng nhiễm, đặc biệt với phế cầu, cao hơn nhiều so với các bệnh nhiễm trùng đơn thuần [(9,06 ± 3,47) × 10 (9) / L, 3 (0-31,0) mg / l, 0,44 (0,03-0,88)]. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ

lệ bạch cầu trung tính trong máu giữa nhóm đồng nhiễm (0,38 ± 0,25) và nhóm không đồng nhiễm (0,51 ± 0,19) [49].

Nghiên cứu thấy, trên 70% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trên 8000/ m3, CRP> 8 mg/l. Tình trạng thiếu máu gặp ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn so với nhóm VPKĐH trong nhóm. Tuy nhiên, số lượng bạch cầu, huyết sắc tố và CRP ở nhóm bệnh nhân VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm so với nhóm bệnh nhân VPKĐH trong nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Biểu đồ 3.9 – Biểu đồ 3.10). Lý giải là do, tình trạng sử dụng kháng sinh khá cao trước nhập viện đã làm thay đổi các chỉ số bạch

cầu và CRP trong máu của nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm.

Đặc điểm Xquang

X- quang tim phổi luôn được coi là một xét nghiệm thường qui để chẩn đoán viêm phổi. Không những giúp ích rất nhiều cho những trường hợp lâm sàng không rõ ràng, mà X- quang còn giúp định khu được tổn thương và theo dõi điều trị. Vì vậy, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chụp X-quang ngay sau khi vào viện.

Hình ảnh tổn thương phổi dạng nốt gặp ở 50,65% trường hợp nhiễm M. pneumoniae, và 54,1% trường hợp nhiễm C. pneumoniae.

Hình ảnh khối đông đặc nhu mô phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05) (Biểu đồ 3.11).

Hình ảnh viêm màng phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05) (Biểu đồ 3.11).

Căn nguyên gây đồng nhiễm

Trong nghiên cứu này, tác nhân gây đồng nhiễm bao gồm: loại vi khuẩn đồng nhiễm hay gặp là phế cầu, H. influenzae. Các loại vi rút đồng nhiễm hay gặp: Rhinovirus, Adenovirus, cúm ( Bảng 3.14). Kết quả nghiên cứu tương tự Maysaa quan sát thấy 30% các trường hợp đồng nhiễm M.