Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Của Viêm Phổi Không Điển Hình

pneumoniae và C. pneumoniae với phế cầu. Kim C. nghiên cứu thấy căn nguyên đồng nhiễm chủ yếu là Adenovirus [120].

Tóm lại, trong thực hành lâm sàng, đứng trước một trường hợp viêm phổi vào viện với biểu hiện lâm sàng và X- quang nặng hoặc không tương xứng giữa biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, thầy thuốc lâm sàng cần phải lưu ý đến tác nhân gây viêm phổi không điển hình đồng nhiễm.

4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình

đơn thuần

4.4.1. Triệu chứng cơ năng

Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Theo Esposito, biểu hiện lâm sàng của M. pneumoniae trên đường hô hấp tương tự như C. pneumoniae, các virus và vi khuẩn hô hấp khác [68]. Nhiễm M. pneumoniae thường là nhẹ, nhiều trường hợp người lớn có thể không có triệu chứng. Ở trẻ em, bệnh viêm phổi do M. pneumoniae thường rõ ràng hơn, biểu hiện phản ứng của hệ thống miễn dịch với tình trạng nhiễm khuẩn [187].

Wallace [213] nhận xét đau ngực và ho ra máu thường xuyên được báo

cáo sau nhiễm M. pneumoniae, ban đầu ho khan, sau ho có đờm nặng về đêm.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Lê Đình Nhân cho rằng sốt thường không quá 38,50C chậm và kéo dài trong nhiều ngày đến vài tuần, một số lại thấy sốt cao đột ngột vài ngày sau khởi phát, thường kèm theo cảm giác ớn lạnh nhưng không rét run. Ho khan và đau đầu xuất hiện sớm giai đoạn khởi bệnh. Ho nhiều, khàn tiếng, ho đờm trắng sau vài ngày khởi bệnh, ho có thể kéo dài một tháng hoặc hơn. Đau họng hay gặp. Ran ẩm, ran nổ thường nghe được ở 1/3 số bệnh nhân sau giai đoạn khởi bệnh. Các triệu chứng cơ năng thường râm rộ, trội hơn các triệu chứng thực thể, thường nghèo nàn, xuất hiện muộn [9].

Theo Deerojanawong J [58], ở trẻ lớn và người lớn triệu chứng đau ngực khá phổi biến. Tác giả Wang K [214] qua nghiên cứu 1028 bài báo trên pubmed và EMBASE, triệu chứng đau ngực có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm phổi do M. pneumoniae ở bệnh nhân ngoại trú 41,8% so với 29,3% bệnh nhân nội trú. Tuy nhiên tìm dấu hiệu đau ngực ở trẻ em là rất khó khăn.

Theo Uarez M. [207], ho là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae (87,5%), sau đó là sốt (66%), chảy mũi (39,5%), khó thở (38%) và đau họng (39,5%).

Lê Đình Nhân [9], phát hiện triệu chứng cơ năng hay gặp: đau đầu, đau

ngực và đau họng.

Kết quả nghiên cứu thấy các triệu chứng: sốt, ho, khò khè gặp với tỷ lệ cao (Bảng 3.18). Các dấu hiệu đau đầu, đau ngực gặp ở ¼ số trường hợp. Triệu chứng đau ngực gặp không cao (19,38%) được lý giải là do lứa tuổi nhỏ khó khai thác triệu chứng đau ngực. Trong khi đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác là trẻ lớn và người lớn, có thể dễ dàng khai thác triệu chứng cơ năng đau ngực.

Một số công trình nghiên cứu khác của nhiều tác giả trên thế giới đưa ra tỷ lệ sốt dao động khá lớn: Deerojanawong J [58] (94,4%), Esposito [68] (85,2%), Hsieh [104] (90%). Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau về lứa tuổi, thời gian bị bệnh trước khi tới viện.

Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

Theo Graystone, không có tập hợp các triệu chứng đặc trưng cho nhiễm trùng C. pneumoniae. Tuy nhiên một vài đặc tính lâm sàng có thể giúp phân biệt các nguyên nhân khác nhau. Khởi phát bán cấp là phổ biến.Viêm thanh quản, một số có khàn tiếng, thường biểu hiện sớm trong giai đoạn đầu của bệnh, có thể biểu hiện bệnh 2 pha với sự tiêu tan của giai đoạn viêm thanh quản và phát triển thành viêm phế quản điển hình hoặc hội chứng viêm phổi. Ho là triệu chứng phổ biến và kéo dài mặc dù đã dùng kháng sinh thích hợp, sốt thường không biểu hiện khi khám nhưng có thể trong tiền sử có sốt. Giai đoạn từ khởi phát đến toàn phát thường dài hơn trong nhiễm trùng do

C. pneumoniae hơn là các nhiễm trùng hô hấp cấp khác [84], [86], [88].

Theo Nguyễn Thị Kim Thoa [16], dấu hiệu lâm sàng khởi phát nổi bật là ho và sốt (100% và 70,8%), triệu chứng khác của đường hô hấp cũng có thể gặp như khò khè (41,7%), chảy mũi (33,3%). Ho kéo dài dai dẳng có thể là biểu hiện duy nhất của nhiễm C. pneumoniae (29,2%).

Kicinski P quan sát ở 1870 trẻ thấy sốt gặp ở bệnh nhi mắc C. pneumonae

chiếm 86% [119].

Theo Puljiz [174], dấu hiệu cơ năng của viêm phổi do C. pneumoniae

là sốt 97,75%, ho 82,02%, đau đầu 59,55%, khàn tiếng gặp 15,74%.

Nghiên cứu thấy, ho 100%, sốt 87,5%, đau đầu 25%, khàn tiếng 37,5%, khò khè 50% (Bảng 3.18). Kết quả nghiên cứu tương tự các tác giả trong và ngoài nước.

Viêm phổi do Legionella pneumophila

Theo Greenberg D., viêm phổi là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em, nhưng tác nhân Legionella được coi là nguyên nhân hiếm gặp trong viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em dưới 4 tuổi [89].

Fiumefreddo R so sánh dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm của 82 bệnh nhân viêm phổi do Legionella với 368 bệnh nhân viêm phổi không do Legionella ở người lớn. Thông số, sốt cao (OR 1,67; p <0,0001), Ho khan (OR 3,67; p <0,0001) là những triệu chứng cơ năng gợi ý viêm phổi cộng đồng do Legionella [73].

Theo Stout, các triệu chứng và dấu hiệu của trẻ em không đặc hiệu: sốt, ho, thở nhanh và tình trạng thiếu oxy là thường gặp nhất. Đau ngực và ho máu được báo cáo không thường xuyên [199].

Ở trẻ em, các trường hợp viêm phổi do L. pneumophila được báo cáo lẻ tẻ ở các quốc gia phát triển nơi có đủ phương tiện hiện đại giúp chẩn đoán căn nguyên L. pneumophila gây bệnh. Một nghiên cứu tổng hợp qua y văn trên toàn thế giới với một tiêu chuẩn chọn lựa khắt khe, Greenberg D đã nghiên cứu 76 trường hợp viêm phổi do L. pneumophila ở trẻ em cho thấy: sốt, ho, nhức đầu, khó thở, đau ngực, đau bụng và tiêu chảy. Trong đó sốt, ho, thở nhanh là những triệu chứng phổ biến nhất [89].

Parker [165] quan sát trong một ổ dịch do Legionella có 31 trẻ mắc bệnh, sốt, nhức đầu, ho, mệt mỏi, đau cơ, đau bụng, buồn nôn, thiếu tập trung, đau họng, nôn mửa gặp nhiều ở trẻ em.

Kết quả nghiên cứu cho thấy sốt 87,71%, ho 100%, khò khè, khàn tiếng 57,14%, đau đầu 42,86%, đau ngực 28,57% (Bảng 3.18). Kết quả nghiên cứu tương tự như nhận xét của Greenberg D, Parker. L. S. [89], [165].

4.4.2. Triệu chứng thực thể

Ran ở phổi

Nguyễn Thị Vân Anh dựa vào lâm sàng, phát hiện được 79,2% trẻ có ran ẩm hoặc ran nổ ở phổi. Trong đó, ở trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ này đạt 90,9%, nhóm trên 5 tuổi 69,2% trẻ [1].

Esposito [68] nghiên cứu thấy 88,2% trẻ nhiễm M. pneumoniae, 87% trẻ nhiễm C. pneumoniae có triệu chứng ran ở phổi.

Prapphal N [171] nghiên cứu trên 43 bệnh nhân viêm phổi do M. pneumoniae và C. pneumoniae ở trẻ em, tác giả quan sát thấy ran ở phổi gặp ở 90,7% trong đó ran phế quản 41,9%.

Theo kết quả nghiên cứu, triệu chứng thực thể hay gặp là ran ẩm, ran phế quản, ít gặp ran nổ. Kết quả nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với nhận định của Nguyễn Thị Vân Anh [1] và Esposito [68]. Trong khi khám phổi không phát hiện được gì gặp ở 34,88% do M. pneumoniae 28,57% do L. pneumophila, 50% do C. pneumoniae (Bảng 3.18). Đây là những trường hợp dễ bỏ sót chẩn đoán nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng.

Tác giả Lê Đình Nhân nghiên cứu 24 trẻ trên 4 tuổi bị viêm phổi do M. pneumoniae cho thấy tỷ lệ trẻ có biểu hiện phổi thô chiếm 54,2% [9]. Điều này có thể giải thích bởi Bệnh viện Nhi Trung ương là tuyến điều trị cuối cùng nên bệnh nhân tới viện muộn hơn (trẻ thường đã được điều trị một thời gian tại bệnh viện tuyến cơ sở hoặc điều trị tại nhà không đỡ) nên khi đến viện thường tổn thương phổi đã rõ chứ không còn là âm phổi thô như nghiên cứu tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế.

Suy hô hấp

Viêm phổi do M. pneumoniae

Theo Defilippi A. [59], Nguyễn Thị Vân Anh [1] quan sát thấy khó thở,

thở nhanh, gặp nhiều ở trẻ nhỏ < 5 tuổi nhiễm M. pneumoniae.

Kết quả nghiên cứu thấy khó thở 47,29% (Bảng 3.19). Những trẻ này có biểu hiện co kéo các cơ hô hấp: rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm ức, phập phồng cánh mũi, tiếng thở rên, tím tái; SpO2 ≤ 90% cần phải thở oxy. Tỷ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh [1] và Defilippi A. [59].

Viêm phổi do L. pneumophila:

Nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu rút lõm, khó thở hay gặp ở viêm phổi do L. pneumophyla cao 57,14%. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Greenberg D. qua một nghiên cứu tổng hợp qua y văn trên toàn thế giới, 76 trường hợp nhiễm trùng Legionella ở trẻ em: thở nhanh, thiếu ô xy máu là những triệu chứng phổ biến nhất, trong đó 13 trường hợp phải thở máy [89].

Viêm phổi do C. pneumoniae:

Theo Hammerschlag, C. pneumoniae gây ra 20% trường hợp mắc hội chứng ngực cấp tính ở trẻ em. Những bệnh nhân nhiễm C. pneumoniae này có liên quan với tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng hơn so với nhiễm M. pneumoniae [92].

Theo nguyễn Thị Kim Thoa thở nhanh, khó thở 25%, tím tái 4,2%.

Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.19) C. pneumoniae gây ra 25% trường hợp khó thở. Kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận xét của Nguyễn Thị Kim Thoa [16].

Đông đặc và tràn dịch màng phổi

Hội chứng đông đặc phổi và tràn dịch màng phổi là một trong những biến chứng được đề cập nhiều trong viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila. Tỷ lệ trẻ có tràn dịch màng phổi dao động lớn từ 4% tới 20% ở các nghiên cứu khác nhau theo Linz [131] và Cohen M. [52]. Michen Z. [148] khi nghiên cứu trên những trẻ có tổn thương phổi thùy do M. pneumoniae, tỷ lệ tràn dịch màng phổi có thể lên tới 30,7%.

Tuy nhiên, phân tích lâm sàng phát hiện được 15,5% trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae và 25% trường hợp viêm phổi do C. pneumoniae có hội chứng đông đặc phổi. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Lê Đình

Nhân gặp 8,3% [9], thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Esposito 27,9% do

M. pneumoniae và 37,5% do C. pneumoniae [68].

Có 04 bệnh nhân có biểu hiện tràn dịch màng phổi với lượng dịch rất ít. Vì vậy khi thăm khám, trẻ không có hội chứng 3 giảm và cũng không khó thở do tràn dịch. Điều này cũng phù hợp với kết luận của Linz [131] và Hsieh S.

C. [104]: rất ít trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi nhiều và cả hai bên phổi mà thường mức độ nhẹ, cùng bên với tổn thương phổi.

4.4.3. Các biểu hiện ngoài phổi

Viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila cũng có những triệu chứng cơ năng là viêm long đường hô hấp, ho, sốt và các triệu chứng thực thể tại phổi giống như phần lớn các trường hợp viêm phổi do các nguyên nhân khác. Mặc dù có sự khác nhau giữa tỷ lệ gặp các triệu chứng trên nhưng sự khác biệt này thường không đủ lớn để phân biệt các nguyên nhân gây bệnh. Vì vậy, việc định hướng chẩn đoán M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila trên lâm sàng vẫn là một điều khó khăn. Các nghiên cứu trên thế giới thực hiện trên người lớn và trẻ lớn viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila đã cho thấy rằng các triệu chứng ngoài phổi là dấu hiệu gợi ý quan trọng. Đó là các biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương, tim mạch, tiêu hóa, huyết học, da và niêm mạc.

Uarez M. [207] nghiên cứu trên 305 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae, viêm họng (15%), nuốt đau (9,5%), viêm tai giữa (8%), đau tai (6%),viêm kết mạc (4,3%), đau khớp (4%), và đau cơ (3,6%) mà không có sự khác biệt đáng kể về tần số trình bày trong các nhóm tuổi khác nhau. Triệu chứng thần kinh (3,6%), co giật (27%), viêm đa thần kinh (18%), và bệnh não (9%). Biểu hiện da gặp ở 12,8% các trường hợp.

Puljiz I. [174], Defilippi A. [59] nhận xét: các triệu chứng đường tiêu hóa như nôn mửa, tiêu chảy thường gặp ở bệnh nhân nhiễm C. pneumoniae và

M. pneumoniae.

Vervloet L. A. [209], quan sát ở trẻ viêm phổi do M. pneumoniae thấy 51,58% có biểu hiện ngoài phổi, biểu hiện tim 14,74%, Đường tiêu hóa 7,37%, thần kinh 6,32%, thận 6,32%, da 4,21%, Huyết học 4,21%, khớp 1,05%.

Nghiên cứu thấy các triệu chứng ngoài phổi (Bảng 3.20) bao gồm: chán ăn, họng viêm gặp với tần suất khá cao. Trong khi tiêu chảy, hạch to, gan to, lách to, co giật gặp với tỷ lệ không cao. Trong số bệnh nhân nghiên cứu, có 10 trường hợp trẻ bị co giật. Cả 10 trường hợp này đều tỉnh, không có biểu hiện hội chứng não - màng não và không có biểu hiện thần kinh nào khác. Triệu chứng trên mất đi khi trẻ đỡ sốt. Trẻ bị co giật cũng đã được xác định là co giật do sốt cao. Không có trường hợp nào có biểu hiện rối loạn về tim mạch như rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim hay suy tim cấp.

Triệu chứng tiêu chảy gặp trong nghiên cứu cao hơn so với các tác giả khác (do M. pneumoniae 31,78%, do L. pneumophila 28,57%, do C. pneumoniae 25%) (Bảng 3.20) có thể lý giải là do điều kiện khí hậu nhiệt đới, tập quán ăn uống và điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm ở Việt Nam thuận lợi cho sự phát triển và lây lan của các tác nhân gây bệnh đường tiêu hóa. Vì vậy đã làm tăng thêm tỷ lệ rối loạn tiêu hóa so với con số thực sự của bệnh gây nên. Hơn nữa, cũng có thể rối loạn tiêu hóa là do tác dụng phụ của thuốc kháng sinh vì có những trẻ xuất hiện triệu chứng sau vài ngày điều trị.

4.4.4. Cận lâm sàng

Bạch cầu

Puljiz [174] nghiên cứu thấy số lượng bạch cầu trung bình trong giới hạn bình thường ở cả hai nhóm bệnh nhân (P = 0,481) M. pneumoniae 10,32

× 109 / l và C. pneumoniae 9,87 x 109/l.

Lochindarat khi so sánh đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm viêm phổi do M. pneumoniae và C. pneumoniae, tác giả kết luận không có sự khác biệt về công thức máu giữa hai nhóm. Giá trị trung bình về số lượng bạch cầu của hai nhóm là 12.269 ± 5844 /mm3 [133].

Defilippi A [59] nghiên cứu trên trên 102/ 886 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae, tăng bạch cầu lympho và bạch cầu đơn nhân và tiểu cầu gặp ở trẻ lớn.

Seo YB [192], viêm phổi do M. pneumoniae ở người lớn, số lượng tế

bào bạch cầu trung bình là 7,066/mm3.

Khi nghiên cứu trên qui mô 191 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae, tác giả Youn Y. S. [226] và Defilippi A. [59] cũng thấy số lượng bạch cầu trung bình ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi cao hơn so với nhóm trẻ lớn (p<0,001).

Esposito khi nghiên cứu 203 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae và C. pneumoniae, trị số trung bình bạch cầu của 2 nhóm là 13.564 ± 8.836/mm3 và

14.035 ± 10.173/mm3. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính của 2 nhóm là 66 ±

17 và 67 ± 14% [68].

Lê Đình Nhân [9] 50% số lượng bạch cầu bình thường, bạch cầu 8.000 - 15.000/mm3 chiếm 33,33%; 83,33% có số lượng bạch cầu dưới 15.000/mm3.

Nguyễn Thị Vân Anh [1], số lượng bạch cầu của phần lớn các trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae đều dưới 15x109/L (81,3%). nhóm trẻ nhỏ dưới 5 tuổi có số lượng bạch cầu trung bình cao hơn so với nhóm còn lại (13,5x109/L so với 10,0x109/L). Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong nghiên cứu là 60,23 ± 13,8%.

Greenberg D [89] phân tích đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do L. pneumophyla ở trẻ em, bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 gặp ở 15/76 trường hợp; bạch cầu chuyển trái (trung tính >1500/mm3) gặp 13/76 trường hợp; bạch cầu giảm dưới 5.000/mm3 gặp ở 10/76 trường hợp.

Kết quả nghiên cứu thấy bạch cầu dưới 15.000/mm3 ở nhóm viêm phổi do M. pneumoniae 66,6%, C. pneumoniae 37,5%, L. pneumophila 57,1% (Bảng 3.21). Trong đó, trị số trung bình bạch cầu ở nhóm nhiễm M. pneumoniae là 13.830 ± 7.640/mm3, nhóm nhiễm L. pneumophila 14.710 ± 4.920/mm3, nhóm nhiễm C. pneumoniae 16.130 ± 6.940/mm3. Tuy nhiên, sự khác biệt về số lượng bạch cầu giữa các tác nhân khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05; Fisher exact test). Sự khác biệt về trị số trung bình bạch cầu giữa các tác nhân khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05; t test).

Trị số trung bình bạch cầu trung tính ở các nhóm tăng tương ứng nhóm

M. pneumoniae là 55,36 ± 17,30; nhóm C. pneumoniae 55,25 ± 22,54%; nhóm L. pneumophila 41,57 ± 18,47% (Bảng 3.21). Trị số trung bình bạch