Về Thời Gian Bị Bệnh Và Kháng Sinh Điều Trị Trước Vào Viện

đồng nhiễm C. pneumoniae là 25,9%, đồng nhiễm virut là 14,4%, đồng nhiễm vi khuẩn 10,9%. Tác giả cũng thấy rằng đồng nhiễm làm kéo dài thời gian sốt, tăng biến chứng tràn dịch màng phổi, tăng số lượng bạch cầu, nồng độ CRP và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính so với nhóm viêm phổi không điển hình đơn thuần [49].

Nghiên cứu cho thấy, khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ có VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao gấp 4,42 lần so với trẻ mắc VPKĐH trong nhóm (95% CI: 2,33 – 8,41; < 0,0001) (Bảng 3.24). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhận định của Schmidt khi phân tích mối liên quan đồng nhiễm vi khuẩn với Chlamydia làm ảnh hưởng đến mức độ nặng và chức năng phổi OR=14,3 (95 % CI: 1,4-144,4) [190], Gutierrez F. khi phân tích sự liên quan giữa đồng nhiễm và mức độ nặng của viêm phổi cho kết quả OR=2,84 (95% CI: 1,24–6,54; p=0,02) [90].

Khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm với vi khuẩn cao gấp 4,55 lần so với trẻ mắc VPKĐH trong nhóm (p< 0,0001) (Bảng 3.24). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhận định của Schmidt, Gutierrez [90], [190].

Nghiên cứu ghi nhận, khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm với vi rút cao gấp 4,01 lần so với trẻ mắc VPKĐH trong nhóm (p<0,05) (Bảng 3.24). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Curi Kim về tình trạng đồng nhiễm giữa vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình và vi rút có liên quan đến mức độ nặng của bệnh (p=0.04) [120].

4.6.5. Về đặc điểm cận lâm sàng

Seo Y. B. khi nghiên cứu viêm phổi do M. pneumoniae ở người lớn, số lượng tế bào bạch cầu trung bình là 7,066/mm3. Các giá trị trung bình cho ALT, AST, creatinine, và natri là ở mức bình thường [192].

Ian C. nghiên cứu trên 55 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng, IL-6 là cytokine duy nhất của 15 cytokine tương quan với các chỉ số về mức độ nghiêm trọng bệnh [109].

Xiao-Hua H. quan sát thấy CRP, số lượng bạch cầu và bạch cầu trung

Có thể bạn quan tâm!

• Đặc Điểm Tiền Sử Sản Khoa, Tiền Sử Nuôi Dưỡng Và Phát Triển
• Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Của Viêm Phổi Không Điển Hình
• Một Số Yếu Tố Liên Quan Của Viêm Phổi Không Điển Hình Nặng
• Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan, Phan Lê Thanh Hương
• Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em - 18
• Rockey D. D., Lenart J., Stephens R. S. (2000), “Genome Sequencing And Our Understanding Of Chlamydiae”, Infect Immun, 68, Pp. 5473 –5479.

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

tính tăng ở nhóm viêm phổi nặng so với nhóm viêm phổi không nặng [222].

Miyashita N. nhận xét: tăng bạch cầu, thâm nhiễm phổi hai bên, tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT và AST, giảm protein toàn phần là đặc trưng trong viêm phổi nặng do M. pneumoniae [151]. Hơn nữa, phản ứng miễn dịch của cơ thể khi bị nhiễm M. pneumoniae có thể thay đổi. Mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh lâm sàng và tổn thương phổi có thể liên quan trực tiếp với một phản ứng miễn dịch mạnh mẽ qua trung gian tế bào và kích thích cytokine [151].

Theo Principi N., các trường hợp nặng bao gồm: tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, tràn khí màng phổi, giãn phế quản, xơ hóa mô kẽ mãn tính, hội chứng suy hô hấp cấp [172].

Kết quả bảng 3.25 cho thấy bạch cầu, CRP, tình trạng thiếu máu không liên quan đến tình trạng nặng của bệnh. Đáng chú ý, khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ có tổn thương viêm màng phổi cao gấp 24 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình có tổn thương mô kẽ (p = 0,01) (Bảng 3.25). Nồng độ IgA thấp liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình (p< 0,05) (Bảng 3.26). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhận định: đồng nhiễm làm tăng khả năng tràn dịch màng phổi của Gutierrez [90], Chen L. L. [49].

Nghiên cứu chưa có điều kiện để khảo sát các chỉ số ALT, AST, LDH,

protein toàn phần trên nhóm trẻ nghiên cứu.

Như vậy, viêm phổi màng phổi, giảm nồng độ IgA máu đang được xem xét là các yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình.

4.6.6. Về thời gian bị bệnh và kháng sinh điều trị trước vào viện

Miyashita N. khi nghiên cứu viêm phổi nặng do M. pneumoniae ở người lớn nhập viện, tác giả kết luận việc sử dụng kháng sinh thích hợp có ảnh hưởng đến tình trạng nặng của bệnh. Kháng sinh đặc hiệu được bắt đầu trung bình 9,3 ngày sau khi xuất hiện triệu chứng trong nhóm viêm phổi nặng, trong khi ở nhóm viêm phổi không nặng, kháng sinh đặc hiệu được sử dụng sớm hơn trung bình là 5,2 (P <0,0001). Tuy nhiên, tác giả cũng quan sát thấy có 2 trong số bệnh nhân nặng dù được điều trị đặc hiệu sớm trước 3 ngày và có 7 trong số bệnh nhân viêm phổi nhẹ dù điều trị đặc hiệu muộn sau 10 ngày. Tác giả cũng gợi ý, đôi khi tiên lượng nặng của bệnh không chỉ do việc điều trị kháng sinh đặc hiệu muộn mà cần xem xét đến cơ chế miễn dịch tác động lên bệnh [151].

Chan và Welsh báo cáo thời gian sử dụng kháng sinh đặc hiệu với M. pneumoniae ở nhóm viêm phổi không suy hô hấp trung bình 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng so với 15 ngày trong nhóm suy hô hấp gây tử vong. Do đó, chậm trễ trong việc sử dụng kháng sinh thích hợp là một trong những lý do quan trọng liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi do M. pneumoniae ở người lớn [47].

Kết quả nghiên cứu thấy, thời gian bị bệnh trước vào viện, kháng sinh điều trị trước nhập viên không liên quan tới tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình ( Bảng 3.27). Sự khác biệt này có thể liên quan đến nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu và việc sử dụng kháng sinh trước nhập viện. Mặt khác, theo Miyashita N. đôi khi tiên lượng nặng của bệnh không chỉ do việc điều trị kháng sinh đặc hiệu muộn [151]. Đây có thể là đặc điểm khác biệt của viêm phổi không điển hình so với viêm phổi điển hình khác.

Tóm lại, có một số yếu tố đang được xem xét liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình như: tuổi nhỏ; tiền sử chậm phát triển tinh

thần, vận động; tiêm chủng sởi không đủ; đồng nhiễm với vi khuẩn điển hình hoặc vi rút khác; tổn thương viêm phổi màng phổi, giảm nồng độ IgA máu.

4.6.7. Mô hình hồi quy đa biến logistic

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng lên viêm phổi nặng trên mô hình phân tích đơn biến, nghiên cứu tìm thấy 08 yếu tố ảnh hưởng có thể coi là yếu tố liên quan của viêm phổi nặng. Nhưng khi phân tích ảnh hưởng tương tác giữa 08 yếu tố liên quan đồng thời tác động lên viêm phổi nặng qua mô hình hồi quy logistic, nghiên cứu cho thấy xác suất một trẻ có: 1- Viêm phổi màng phổi; 2- Đồng nhiễm với vi khuẩn gây viêm phổi điển hình hoặc vi rút, bị viêm phổi nặng cao hơn các trẻ khác không có yếu tố liên quan này (p<0.05). 3- Tuổi được coi là yếu tố bảo vệ, tuổi càng lớn trên 5 tuổi khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em càng giảm (Bảng 3.28).

Các yếu tố khác: chậm phát triển tinh thần, vận động do số lượng ít không đưa vào mô hình hồi quy logistic.

Khi phân tích ảnh hưởng tương tác của các yếu tố liên quan đồng thời tác động lên viêm phổi nặng qua mô hình hồi quy logistic, các biến nồng độ IgA giảm, tiêm chủng không đủ không có ý nghĩa thống kê như trong phân tích đơn biến.

Tóm lại, có một số yếu tố cùng liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình: Tổn thương viêm phổi màng phổi; Đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn khác đều là thủ phạm gây lên tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình. Đây là cơ sở để bác sỹ lâm sàng xem xét lựa chọn, phối hợp kháng sinh bao phủ cả hai tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi điển hình và vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình trong những trường hợp viêm phổi nặng, đe dọa tính mạng hoặc viêm phổi kéo dài có các biến chứng nặng.

4.7. Hạn chế của đề tài

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các chủng vi khuẩn được sàng lọc nhờ kỹ thuật Multiplex –PCR là kỹ thuật hiện đại,

phức tạp, mới chỉ thực hiện được ở các trung tâm y tế lớn mà chưa được áp dụng rộng rãi trong cộng đồng.

Trẻ vào viện hầu hết đều đã được điều trị và dùng kháng sinh ở tuyến dưới, vì vậy tỷ lệ đồng nhiễm không còn phản ánh đúng thực tế. Hơn nữa rất khó phân biệt tình trạng đồng nhiễm hay bội nhiễm vì hầu hết trẻ nhập viện đã có thời gian nằm điều trị tuyến trước. Vì vậy, vi khuẩn tìm được khi vào Bệnh viện Nhi Trung ương được coi là đồng nhiễm chỉ mang tính tương đối.

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện, vì vậy kết quả nghiên cứu chỉ kết luận được cho quần thể trẻ mắc viêm phổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, không ngoại suy được cho cộng đồng.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 215 trường hợp viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila được chẩn đoán trong số 722 bệnh nhân viêm phổi ở lứa tuổi 12 tháng đến 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/ 2010 đến 03/ 2012 thấy:

1. Về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng

- Số bệnh nhi viêm phổi không điển hình chiếm 29,8%, trong đó viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất 26,3%. Tỷ lệ đồng nhiễm là 33%, trong đó đồng nhiễm với vi khuẩn khác và vi rút chiếm tỷ lệ 28,37%.

- Không thấy sự khác biệt về giới ở bệnh nhi viêm phổi không điển hình nhập viện. Mùa xuân - hè trẻ bị viêm phổi không điển hình hay gặp hơn thời gian khác trong năm.

- Biểu hiện lâm sàng đa dạng không có triệu chứng đặc hiệu cho một

loại vi khuẩn gây bệnh viêm phổi không điển hình nào.

- Yếu tố sản khoa (mổ đẻ), biểu hiện lâm sàng: khò khè, họng đỏ, ran ẩm, ran nổ, rút lõm lồng ngực, suy hô hấp, tổn thương màng phổi là những yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm của viêm phổi không điển hình.

2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình nặng

Trên nhóm trẻ được nghiên cứu có một số yếu tố liên quan chuyển thành thể nặng của viêm phổi không điển hình do 3 loại vi khuẩn M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila như sau:

- Trẻ mắc viêm phổi không điển hình đồng nhiễm (OR 3,77; 95% CI 1,76 - 8,05).

- Trẻ mắc viêm phổi màng phổi có hình ảnh Xquang điển hình (OR 53,2; 95% CI 4,61- 614,5).

- Yếu tố trẻ mắc viêm phổi không điển hình ở tuổi > 5 tới 10 tuổi có giá

trị làm giảm tỷ lệ mắc thể nặng (OR 0,28; 95%CI 0,09 - 0,93).

- Những yếu tố khác không phải là yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình nặng do 3 loại vi khuẩn trong nghiên cứu này của chúng tôi.

KIẾN NGHỊ

1. Khi gặp bệnh cảnh lâm sàng có viêm phổi kèm tổn thương ngoài phổi, lứa tuổi trên 5 tuổi kèm theo bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường nên định hướng tới viêm phổi không điển hình do vi khuẩn.

2. Những trường hợp viêm phổi không điển hình nặng thường do có yếu tố đồng nhiễm. Vì vậy cần tìm căn nguyên phối hợp để giúp điều trị thích đáng.

3. Áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở các cơ sở y tế có điều kiện nên được khuyến khích.

4. Tìm hiểu viêm phổi không điển hình đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn nên được tiếp tục nghiên cứu trong thời gian tới.