Một Số Yếu Tố Liên Quan Của Viêm Phổi Không Điển Hình Nặng

cầu đa nhân trung tính tăng ở nhóm trẻ viêm phổi do M. pneumoniae cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ viêm phổi do C. pneumoniae (p<0,05; t test). Trị số trung bình bạch cầu lympho tăng ở nhóm trẻ viêm phổi do L. pneumophila cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ viêm phổi do M. pneumoniae (p<0,05; t test). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các giả Nguyễn Thị Vân Anh [1], Lochindarat S. [133], Esposito [68].

Nghiên cứu thấy, viêm phổi do L. pneumophila có bạch cầu trên 15.000/mm3 chiếm 42,86%. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bạch cầu giảm dưới 5000/mm3 (Bảng 3.21).

Nồng độ CRP

Nồng độ CRP là một protein phản ứng thường tăng trong phản ứng viêm của cơ thể. Nó được bài tiết ở gan, vào máu vài giờ sau khi quá trình viêm bắt đầu và tăng lên cùng với quá trình này. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, CRP đã trở thành một xét nghiệm thường qui trong các trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng.

Theo Almirall J. [26] nồng độ CRP tăng cao ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do Phế cầu hoặc L. pneumophila. Nồng độ CRP gợi ý tình trạng bệnh nặng.

Puljiz I. [174] nghiên cứu thấy 50/50 bệnh nhân nhiễm C. pneumoniae, 86/95 bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae có CRP tăng trên 10mg/l, bệnh nhân

C. pneumoniae có CRP cao (178,3 ± 129,81 mg/l) bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae có mức CRP 100,9 ± 87,73 mg/l.

Esposito [68] nghiên cứu thấy nồng độ CPR ở trẻ nhiễm M. pneumoniae là 53 ± 8,3 mg/dl, C. pneumoniae 58 ± 8,7 Mg/dl.

Lê Đình Nhân [9] nghiên cứu thấy nồng độ CRP tăng trên 8mg/l chiếm 25%, trị số trung bình CRP là 7,85 ± 9,74 mg/l.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Greenberg D. quan sát thấy CRP chỉ tăng trong 6/76 trường hợp viêm phổi do L. pneumophila ở trẻ em [89].

Kết quả nghiên cứu thấy nồng độ CRP tăng trên 8 mg/l ở nhóm nhiễm

M. pneumoniae là 79,07% nhiễm L. pneumophila 57,14%, nhiễm C.

pneumoniae là 62,5%. Trong đó, trị số CRP trung bình do nhiễm M. pneumoniae là 29,27± 30,05, do nhiễm L. pneumophila là 16,86 ± 18,82; do nhiễm C. pneumoniae là 23,88 ± 22,27 (Bảng 3.21). Tuy nhiên sự khác biệt về trị số trung bình CRP giữa các tác nhân khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05; t test).

Nồng độ CRP thấp hơn so với nghiên cứu của Puljiz I. [174] lý giải là do trên 90% trẻ mắc viêm phổi không điển hình đã sử dụng kháng sinh trước nhập viện, tác dụng của kháng sinh đã làm thay đổi hình ảnh lâm sàng của bệnh.

Huyết sắc tố

Nồng độ huyết sắc tố phản ánh tình trạng thiếu máu. Biểu hiện thiếu máu chủ yếu thiếu máu nhẹ và vừa gặp trên 60% trường hợp bệnh ở cả ba nhóm viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila. Trong đó chỉ có một trường hợp bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng, phải truyền máu do tan máu nhanh. Đây là một trẻ nam 10 tuổi, vào viện vì sốt cao rét run liên tục 3 ngày trước vào viện, ho húng hắng. Sau 3 ngày vào viện trẻ sốt không giảm, khó thở, xuất hiện tiểu màu hồng, da xanh niêm mạc nhợt nặng, huyết sắc tố 86 g/dl mặc dù đã được điều trị zithromax. Trẻ không có biểu hiện xuất huyết da niêm mạc hay gan, lách, hạch to. Dòng bạch cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Trước đó trẻ hồng hào, khỏe mạnh và vẫn đi học bình thường.

Bệnh nhân được khẳng định nguyên nhân gây bệnh tán huyết cấp do

M. pneumoniae bằng xét nghiệm PCR và ELISA IgM đặc hiệu với

M. pneumoniae hai lần cách nhau 3 tuần đều dương tính.

Trẻ được chuyển tới khoa Điều trị tích cực ngày thứ 4 của bệnh với phác đồ điều trị: thở máy, levofloxacin, corticoid liều cao, 03 lần truyền khối hồng cầu. Bệnh cảnh lâm sàng diễn biến ngày càng nặng: tình trạng suy hô hấp cấp tiến triển, suy đa tạng, tràn dịch, tràn khí màng phổi, tổn thương đông đặc phổi chiếm toàn bộ phổi phải và ½ trên phổi trái. Trẻ đã được điều trị

bằng corticoid liều cao, kháng sinh phối hợp, thở máy HFO, ECMO, dẫn lưu dịch, khí màng phổi. Sau 07 ngày điều trị lâm sàng không cải thiện xuất hiện sốt trở lại bạch cầu tăng 41.000/ mm3, CRP tăng trên 179mg/l, cấy nội khí quản có K. pneumoniae. Trẻ được tăng cường kháng sinh colistin và các biện pháp hỗ trợ khác như: lọc máu, lọc thận, ECMO. Sau 45 ngày điều trị không kết quả, bệnh nhân tử vong (Phụ lục 1).

Như vậy, trên một bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae có tiền sử hoàn toàn khỏe mạnh. Mặc dù được vào viện và điều trị đặc hiệu sớm (ngày thứ 3), được hỗ trợ các biện pháp điều trị hiện đại, tuy nhiên các biểu hiện ngoài phổi như huyết tán cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, suy đa tạng, biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi hội tụ đủ trên bệnh nhân này. Có thể lý giải bằng cơ chế miễn dịch với cơn bão cytokin và tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn đã gây lên bệnh cảnh lâm sàng nặng nề trên bệnh nhân này.

Số lượng tiểu cầu

Annacarla nghiên cứu trên trên 102/886 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae, tăng bạch cầu lympho và bạch cầu đơn nhân và tiểu cầu gặp ở trẻ lớn [59].

Nghiên cứu thấy số lượng tiểu cầu do 3 tác nhân đều trong giới hạn bình thường (trị số trung bình của tiểu cầu với nhiễm M. pneumoniae là 344,59  125,28 nghìn/mm3; L. pneumophila là 296,86  71,72 nghìn/mm3,

C. pneumoniae là 378  115,85 nghìn/ mm3). Sự khác biệt về trị số trung

bình tiểu cầu giữa các tác nhân khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05;

t test).

Đặc điểm Xquang phổi

X-quang tim phổi luôn được coi là một xét nghiệm thường qui để chẩn đoán viêm phổi. Không những giúp ích rất nhiều cho những trường hợp lâm sàng không rõ ràng, mà X-quang còn giúp định khu được tổn thương và theo dõi điều trị. Vì vậy, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chụp X-quang ngay sau khi vào viện.

Puljiz I. nghiên cứu viêm phổi do M. pneumoniae và C. pneumoniae ở trẻ trên 6 tuổi và người lớn, quan sát thấy 88,76%% viêm phổi kẽ; 6,80% có viêm phổi thùy và 8,84% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi [174].

Hsieh S. C. nghiên cứu trên 39 bệnh nhân viêm phổi do M. pneumoniae, có 49% viêm phổi kẽ, đông đặc 38%, tràn dịch màng phổi 23%.

Greenberg D. nghiên cứu viêm phổi do L. pneumophila ở trẻ em, thấy

97% có thâm nhiễm phổi, 30% có tràn dịch màng phổi [89].

Nguyễn Thị Vân Anh thấy hình ảnh viêm phổi lan tỏa hai bên chiếm tỷ lệ 52,1%; tổn thương khu trú ở một thùy hoặc vài phân thùy phổi ở một bên phổi chiếm 47,9% [1].

Kết quả nghiên cho thấy hình ảnh tổn thương phổi dạng nốt mờ hay gặp trong viêm phổi do M. pneumoniae 50,39%, C. pneumoniae 50% và L. pneumophila 57,14%. Hình ảnh đông đặc nhu mô phổi gặp nhiều trong viêm phổi do M. pneumoniae 36,43 % và C. pneumoniae 37,5%.Viêm màng phổi ít gặp ở viêm phổi không điển hình đơn thuần do M. pneumoniae 3,88%, C. pneumoniae 12,5%, L.pneumophila 14,29% (Bảng 3.21). Tuy nhiên sự khác biệt về hình ảnh tổn thương phổi giữa các tác nhân khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05; Fisher exact test). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Greenberg D [89] có lẽ do số lượng viêm phổi do L. pneumophila ở trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít, cần phải có nghiên cứu qui mô, dài hạn hơn.

Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh [1], Vervloet L. A. [209] và Hsieh [104]: tỷ lệ viêm phổi thùy là 47,9%, 50,5% và 49%. Deerojanawong J. [58] và Seo Y. B. [192] khi so sánh hai nhóm viêm phổi do M. pneumoniae và nhóm chứng đã đưa ra kết luận rằng tỷ lệ viêm phổi thùy do M. pneumoniae gây ra cao hơn so với các căn nguyên gây viêm phổi khác.

Tóm lại, các dấu hiệu cơ năng, thực thể và cận lâm sàng gặp trong viêm phổi không điển hình khá đa dạng và không đặc hiệu. Thầy thuốc cần đưa ra chẩn đoán phân biệt viêm phổi không điển hình trước những trường hợp sốt, ho mà khám phổi không phát hiện được gì hoặc viêm phổi có kèm các biểu hiện ngoài phổi, cũng như các trường hợp viêm phổi nặng mà điều trị không đáp ứng với kháng sinh thông thường nhóm cefalosporin, β- lactam. Đứng trước một trường hợp viêm phổi thùy mà bạch cầu và CRP không tăng hoặc tăng nhẹ, cần lưu ý tác nhân gây bệnh viêm phổi không điển hình.

4.5. Kết quả điều trị

M. pneumoniae đề kháng với tất cả kháng sinh can thiệp vào quá trình tổng hợp vách tế bào như nhóm  -lactam. C. pneumoniae, L. pneumophila là vi khuẩn nội bào, chúng nhạy cảm với kháng sinh họ macrolides, quinolone và tetracycline. Trong đó azithromycin được lựa chọn điều trị do có nồng độ ức chế tối thiểu như nhau nhưng lợi ích ghi nhận được đối với các macrolides mới là có ít tác dụng ngoại ý hơn và thời gian điều trị ngắn hơn giúp nhân viên y tế dễ dàng theo dõi sự tuân thủ điều trị [106].

Trong 215 bệnh nhân VPKĐH, thời gian ốm trước vào viện kéo dài [nhóm viêm phổi không nặng là 7 ngày (1 -60), nhóm viêm phổi nặng là 6 ngày (1-60)]. Kháng sinh sử dụng trước khi vào viện nhóm cephalosporin chiếm trên 80% đều không có kết quả. Thời gian điều trị đặc hiệu trung bình của chúng tôi kéo dài [nhóm viêm phổi không nặng là 12 ngày (1 - 60), nhóm viêm phổi nặng là 11 ngày (1 - 60)]. Nguyên nhân đầu tiên là triệu chứng bệnh không đặc hiệu. Khởi phát bệnh từ từ, sốt nhẹ, ho, tương tự nhiễm trùng hô hấp do cảm lạnh, do các siêu vi hô hấp, làm cho nhân viên y tế chủ quan cho là bệnh không quan trọng. Tuy nhiên, qua nghiên cứu cho thấy bệnh thường kéo dài nhiều ngày có thể diễn tiến nặng (45,12%). Vấn đề thứ hai tạo điều kiện cho việc bỏ sót bệnh là các xét nghiệm khẳng định tác nhân cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa thực hiện được rộng rãi tại các cơ sở y tế. Do vậy tác nhân gây bệnh viêm phổi không điển hình này đã không được nhận dạng.

Nhận định này hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Đình Nhân [9], Samransamruajkit R. [188].

Thời gian nằm viện nhóm viêm phổi không nặng là 7 ngày (2-36); nhóm viêm phổi nặng là 11 ngày (8 - 69); Tỷ lệ phẫu thuật là 5,58% (12/215 ); Tỷ lệ tử vong là 1,4% (3/ 215).

4.6. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình nặng

4.6.1. Về tuổi của bệnh nhân

Tuổi được xem là yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong của viêm phổi ở trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Tử vong do viêm phổi chiếm 19% tổng số tử vong ở trẻ em dưới 5 năm tuổi [186]. Nhưng riêng với viêm phổi không điển hình, Principi N. cho rằng viêm phổi nặng có thể xảy ra ở trẻ em khỏe mạnh và người lớn [172].

Youn Y. S. nghiên cứu trên 191 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae đã kết luận: trẻ lớn bị sốt kéo dài hơn và tổn thương phổi nghiêm trọng hơn, nồng độ CRP cao hơn ở trẻ nhỏ. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi có liên quan đến số lượng tế bào lympho thấp hơn và phản ứng huyết thanh IgM âm tính cao hơn ở trẻ lớn [226].

Kết quả nghiên cứu thấy, tuổi mắc viêm phổi liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng nặng của bệnh. Tuổi càng lớn, tỷ lệ viêm phổi nặng càng giảm (Bảng 3.22). Trong phân tích hồi quy đa biến logistic, biến tuổi được coi là yếu tố bảo vệ. Trẻ dưới 2 tuổi có tỷ lệ viêm phổi nặng cao nhất. Trẻ càng lớn thì tình trạng viêm phổi nặng càng giảm (Bảng 3.28). Kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận định chung về viêm phổi mắc phải cộng đồng của Rudan I. [186].

4.6.2. Về tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển của trẻ trước khi mắc bệnh

Trên thế giới chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu mối liên quan của tiền sử nuôi dưỡng và phát triển: tiền sử phát triển tinh thần, vận động, tiền sử tiêm chủng đến mức độ nặng của viêm phổi không điển hình.

Các nghiên cứu trên người lớn của tác giả Elebiary M. và Roig J. thấy rằng: mắc các bệnh kèm theo như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh ác tính, tim mạch, tiểu đường, suy giảm miễn dịch là yếu tố làm tăng tình trạng nặng của bệnh [67], [183], [185].

Trên trẻ em, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu mối liên quan của viêm phổi không điển hình nặng với các bệnh lý đi kèm như tật bẩm sinh tim, phổi.

Tìm hiểu mối liên quan của bệnh hen với mức độ nặng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em, Youssef M. M. đã kết luận mức độ nghiêm trọng của bệnh hen liên quan đến tình trạng huyết thanh dương tính với M. pneumoniae hoặc C. pneumoniae kéo dài dai dẳng hơn so với nhóm hen nhẹ [228].

Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.23) cho thấy tỷ lệ trẻ có tiền sử mổ đẻ, có dị tật bẩm sinh hệ hô hấp, tuần hoàn, mắc hen và suy dinh dưỡng không có mối liên quan với mức độ nặng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em. Đáng chú ý, khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ có tiền sử chậm phát triển tinh thần cao gấp 4,02 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình phát triển tinh thần bình thường (95% CI: 1,25 – 12,91; p = 0,02). Khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ có tiền sử chậm phát triển vận động cao gấp 5,93 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình phát triển vận động bình thường (95% CI: 1,64

– 21,48; p = 0,01). Khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ có tiền sử tiêm chủng không đủ cao gấp 5.21 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình tiêm chủng đủ (95% CI: 1,08 – 25,16; p = 0,04) (Bảng 3.23).

Tuy nhiên khi phân tích đa biến, các số liệu quá nhỏ để có thể tính toán. Vì vậy cần có những nghiên cứu quy mô hơn để phân tích những mối liên quan này.

4.6.3. Về căn nguyên vi khuẩn

Viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae và C. pneumoniae

thường được coi là nhẹ và tự khỏi [161], [93], [172]. Theo Gacouin A. L.

pneumophila là vi khuẩn gây viêm phổi nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng và viêm phổi bệnh viện ở người lớn [80].

Kết quả nghiên cứu cho thấy căn nguyên vi khuẩn không liên quan đến mức độ nặng của bệnh (Bảng 2.24). Do số lượng bệnh nhân viêm phổi do L. pneumophila còn ít, vì vậy cần phải có nghiên cứu dài hạn và quy mô hơn để đánh giá mối liên quan này.

4.6.4. Về tình trạng đồng nhiễm

Theo Gutierrez F, đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc vi rút không phải hiếm gặp trong nhóm viêm phổi không điển hình. Tỷ lệ đồng nhiễm là 28,6%. Đồng nhiễm có liên quan đến mức độ nặng của bệnh ở nhiều các biểu hiện như: tần xuất phải nhập viện tăng với tình trạng tràn dịch màng phổi, thiếu ô xy và tăng tỷ lệ tử vong. Khi so sánh các biểu hiện: tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, xẹp phổi, thông khí nhân tạo, sốc nhiễm trùng, ông đã tìm thấy đồng nhiễm là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tình trạng nặng của viêm phổi [90].

Sayed Zaki M [189] quan sát thấy 30% các trường hợp đồng nhiễm

M. pneumoniae và C. pneumoniae với Phế cầu.

Theo Schmidt và cs, liên quan đồng nhiễm vi khuẩn với Chlamydia làm

ảnh hưởng đến mức độ nặng và chức năng phổi OR 14,3 [190].

Theo T. sai [206], 80,8% có đồng nhiễm, trong đó 7,7% trường hợp đồng nhiễm có diễn biến lâm sàng nặng. Ông cho rằng, đồng nhiễm làm khả năng diễn biến lâm sàng nặng lên.

Curi Kim và cs cũng quan sát thấy, tình trạng đồng nhiễm giữa vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình và vi rút có liên quan đến mức độ nặng của bệnh [120].

Chen L.L. khi nghiên cứu viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, tác giả quan sát thấy, đồng nhiễm chiếm tỷ lệ 51,2%, trong đó