Đặc Điểm Dịch Tễ Học Chung Của Viêm Phổi Không Điển Hình Ở Trẻ Em

			Mp	Cp	Lp	Chung	khảo
Deraz, T. E (2009)	2th -12T	PCR	26	14		40	[60]
Heiskanen (1999)	5-15	CF, MIF, ELISA		14			[97]
Ian C (2004)	2th -17T	ELISA	14	9		23	[110]
Kicinski P (2011)	1th -17T	ELISA	10,6	5,5		17,8	[119]
Lochindarat (2007)	2-15	ELISA, PCR	14,3	2,8		17,5	[133]
Maheshwari (2002)	<15 T	ELISA, PCR	30,7				[138]
Maltezou (2004)		PCR, ELISA	27,5		1,5	29	[139]
Matsumoto (2006)	< 5 T	ELISA		20,3			[143]
Sidal (2007)	5-15	MIF, ELISA, PCR	30,5	3,5		34	[196]
Touati (2011)		PCR, ELISA	7,2				[205]
Tsai (2005)	<5 T	MIF, ELISA		12,4			[206]
P.T.Hiền (2013)	1-15T	PCR, IgM	26,3	3,7	1,8	29,8

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dịch tễ học chung của viêm phổi không điển hình ở trẻ em

điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

4.1.1. Tỷ lệ nhiễm viêm phổi không điển hình.

Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã khẳng định M. pneumoniae là một nguyên nhân quan trọng gây viêm đường hô hấp cấp tính từ viêm họng, viêm phế quản đến viêm phổi ở trẻ em và người lớn mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc từ 10 - 30% [65]. C. pneumpniae gây ra 10 – 20% viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [91], trong khi tỷ lệ này của L. pneumophila là 2 - 15% [54], [203].

Bảng 4.1. Tỷ lệ viêm phổi không điển hình ở trẻ em trong những nghiên cứu gần đây

Tác giả

Tuổi bệnh nhi

Phương pháp

chẩn đoán

Tỷ lệ nhiễm Tài liệu tham

Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 722 trẻ viêm phổi nhập viện, tỷ lệ viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae và/ hoặc C. pneumoniae và/ hoặc L. pneumophila là 29,8%, trong đó M. pneumoniae là 26,3%; C. pneumoniae 3,7%; L. pneumophila 1,8% (Bảng 3.1- 3.2).

Kết quả nghiên cứu tương tự kết quả của Sidal [196], Maheshwari [138], Maltezou [139] nhưng cao hơn so với các tác giả khác có thể lý giải do sự khác nhau về lứa tuổi nghiên cứu cũng như phương pháp xét nghiệm phát hiện vi khuẩn.

4.1.2. Tình trạng đồng nhiễm

Đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc vi rút không phải hiếm gặp trong viêm phổi không điển hình [187].

Sayed [189] quan sát thấy 30% các trường hợp đồng nhiễm M. pneumoniae và C. pneumoniae với phê cầu.

Principi N [173] M. pneumoniae và C. pneumoniae đồng nhiễm với nhau chiếm tỷ lệ 6,8%.

Chen LL [49], gặp hơn một nửa số trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae có nhiễm phối hợp, phổ biến nhất là phối hợp với C. pneumoniae (25,9%), virus (14,4%), tỷ lệ nhiễm phối hợp với vi khuẩn gây viêm phổi điển hình thấp (10,9%).

Curi Kim [120], thấy các tác nhân gây bệnh viêm phổi không điển hình đã được phát hiện trong 5,5% của các mẫu bệnh phẩm, trong đó 54% đồng nhiễm với ít nhất một trong tám virus thử nghiệm.

Nghiên cứu thấy, trong số 215 ca viêm phổi không điển hình, tỷ lệ đồng nhiễm chiếm 33%, trong đó đồng nhiễm với vi khuẩn gây viêm phổi điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất 17,67% (Bảng 3.1).

Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Sayed, nhưng thấp hơn so với Chen LL và Curi Kim. Lý giải sự khác biệt này: Một là, trong 215 trẻ mắc VPKĐH, tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi nhập viện cao (trên 80%) đã làm ảnh hưởng đến tỷ lệ cấy khuẩn dương tính. Hai là, độ tuổi nghiên cứu của chúng tôi từ 12 tháng đến 15 tuổi. Trong khi của Curi Kim là từ 2 tháng đến

60 tuổi. Ba là, tính đến thời điểm nghiên cứu, khả năng phát hiện vi rút gây bệnh viêm đường hô hấp bằng kỹ thuật sinh học phân tử tại Bệnh viện Nhi Trung ương còn giới hạn về mặt số lượng, trong khi nghiên cứu của Kim C. đã được tiến hành trên 8 loại virut hô hấp.

Hạn chế của nghiên cứu: bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ương, tuyến cuối trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe trẻ em, trước đó trẻ đã được điều trị ở tuyến dưới. Vì vậy, tỷ lệ đồng nhiễm được phát hiện trong nghiên cứu có thể chưa phản ánh trung thực tỷ lệ đồng nhiễm trong quần thể nghiên cứu vì số bệnh nhân được dùng kháng sinh trước nhập viện cao đã ảnh hưởng tới kết quả cấy khuẩn khi vào viện. Hơn nữa, vi khuẩn “đồng nhiễm” được phát hiện trong nghiên cứu có thể là vi khuẩn “bội nhiễm” từ tuyến dưới. Mặt khác, tính đến thời điểm nghiên cứu, khả năng phát hiện vi rút gây bệnh viêm đường hô hấp bằng kỹ thuật sinh học phân tử tại Bệnh viện Nhi Trung ương còn giới hạn về mặt số lượng.

Tình trạng đồng nhiễm giữa các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình với nhau trong nghiên cứu là 6,98% (Bảng 3.2) tương tự như nghiên cứu của Principi N và cs [173].

Như vậy, M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila là nguyên nhân gây ra gần 1/3 trường hợp viêm phổi ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tình trạng đồng nhiễm với vi khuẩn khác và vi rút khá thường gặp trong viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện.

4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

M. pneumoniae gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở tuổi đi học, cao nhất ở nhóm trẻ có độ tuổi từ 5- 14 tuổi. Nhiễm trùng C. pneumoniae xuất hiện chủ yếu ở tuổi học đường, trẻ dưới 5 tuổi ít gặp hơn. Trẻ em viêm phổi do Legionella ít gặp thường xảy ra sau 4 tuổi [187].

Viêm phổi do M. pneumoniae và C. pneumoniae, theo Bütün tỷ lệ cao

gặp ở trẻ trên 2 tuổi [43]; Principi [173] tuổi trung bình 5,16 ± 3,06 tuổi:

nhóm trẻ 2 - 4 tuổi: 52,8%; 5 - 7 tuổi: 28,1%; 8 -14 tuổi: 19,1%.

Viêm phổi do M. pneumoniae, theo Foy H. M. [77] nhóm 2-4 tuổi cao gấp đôi so với nhóm tuổi trẻ hơn; Nhóm tuổi dưới 6 tháng rất ít gặp. Hassan M.[94] 51,6% trẻ dưới một tuổi, 21% từ 2- 4 tuổi; Rastawicki W. [177] tỷ lệ

gặp cao nhất 10-16 tuổi chiếm 25%, nhóm dưới 6 tháng 0,8%; Oron R. [163] 20,6% trẻ vị thành niên, 41,2% trẻ em tuổi đi học và 38,2% trẻ em độ tuổi mầm non, trong nhóm này, 21,57% trẻ 24 tháng; Baer G, tỷ lệ 22%, 35% và 40% ở trẻ em tuổi từ 1-3, > 3-7, > 7 tuổi [31].

Viêm phổi do C. pneumoniae: theo Iwańczak F. [111] 26,3% trẻ sơ

sinh, 40% từ 1- 6 tuổi, 54,8% từ 7-15 tuổi; Theo Kurz [125] 6,7% trẻ em và

thanh niên; Theo Heiskanen-Kosma [97] 9% 5-9 tuổi, 31% trên 10 tuổi.

Nghiên cứu thấy, nếu xem xét tỷ lệ viêm phổi không điển hình trên nhóm trẻ được sàng lọc theo tuổi (Bảng 3.4), bệnh gặp ở mọi nhóm tuổi, hay gặp ở nhóm trẻ 5-15 tuổi, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất từ 5 – 10 tuổi chiếm 59,1%. Kết quả nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp với các tác giả Bütün, Oron R., Baer G.

Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Đình Nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế. Theo tác giả, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trên 4 tuổi là 31-34% [9]. Có lẽ sự khác biệt là do sự khác biệt về độ nhạy của phương pháp huyết thanh học và phương pháp PCR. Khi xem xét từng loại vi khuẩn (Bảng 3.14) kết quả cho thấy, M. pneumoniae gặp ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên L. pneumophila gặp nhiều ở nhóm 2-5 tuổi; C. pneumoniae gặp nhiều ở nhóm dưới 2 tuổi. Cả 3 loại vi khuẩn đều ít gặp ở nhóm trên 10 tuổi.

Biểu đồ 3.1 cho thấy trong nhóm viêm phổi điển hình, tỷ lệ gặp cao nhất là ở nhóm dưới 2 tuổi, trong khi đó tỷ lệ nhóm từ 5 tuổi trở lên thấp hơn rất nhiều (khoảng 10%). Tuy nhiên, ở nhóm viêm phổi không điển hình, tỷ lệ tuổi từ 5 trở lên khá cao, chiếm 26,5%. Tần suất nhiễm bệnh theo tuổi trong nhóm dương tính cao hơn ở nhóm dưới 5 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết luận này hoàn toàn phù hợp với nhận định của các tác giả trong và ngoài nước [1], [31], [173].

Khi nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi trên nhóm trẻ dương tính cho thấy rằng có một tỷ lệ đáng kể trẻ nhỏ mắc viêm phổi không điển hình (37,67% ở nhóm trẻ 1-2 tuổi, 35,81% nhóm trẻ 2-5 tuổi) (Biểu đồ 3.1). Mặc dù tỷ lệ dương tính trong nhóm sàng lọc chung cho độ tuổi dưới 5 tuổi thấp hơn độ tuổi trên 5 tuổi, nhưng do tần suất mắc nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ nhỏ cao hơn hẳn so với trẻ lớn nên con số thực tế trẻ trong độ tuổi dưới 5 tuổi mắc viêm phổi không điển hình rất cao. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với Foy H. M. [77], Hassan M.[94] và Principi [173].

Như vậy, viêm phổi không điển hình gặp chủ yếu ở tuổi học đường. Tuy nhiên, M. pneumoniae, C. pneumoniae là các nguyên nhân gây bệnh viêm phổi cần lưu ý trong quá trình chẩn đoán cũng như điều trị ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.

4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo giới

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi không điển hình ở cả hai giới nam và nữ là không có sự khác biệt (Biểu đồ 3.2). Điều này phù hợp với đa số các nghiên cứu của Lê Đình Nhân [9], You-Sook Youn [226], Rastawicki [177]. Tuy nhiên, cũng có một vài kết quả trái ngược. Lochindarat S [133], Kicinski P [119], Hassan M.[94], Megías Montijano [147] lại quan sát thấy tỷ lệ nam nhiễm bệnh cao hơn nữ. Trong khi đó, Vervloet L. A.[209] quan sát thấy viêm phổi do M. pneumoniae gặp ở nữ cao hơn nam giới. T. sai

[206] cũng nhận xét viêm phổi do C. pneumoniae nữ nhiễm cao hơn 53,8%.

Khi xem xét phân bố giới tính theo từng loại vi khuẩn (Bảng 3.15), nghiên cứu thấy nhóm viêm phổi do C. pneumoniae chủ yếu gặp ở nam giới (7/8 trường hợp). Sự khác biệt này chưa thể kết luận được vì số lượng trẻ viêm phổi do C. pneumoniae còn ít và cần phải có nghiên cứu quy mô, dài hạn hơn.

Sự khác biệt này có thể là ngẫu nhiên trong một vài nghiên cứu, bởi những nghiên cứu dài hạn Foy H. M. [77], Rastawicki [177] tiến hành 10-50 năm cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.

4.1.5. Phân bố theo thời gian trong năm

Theo Porath A, bệnh do M. pneumoniae xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu hướng bùng phát vào cuối hè và mùa thu. Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu mùa thu và đỉnh cao vào mùa đông [170]. Bệnh do C. pneumoniae xảy ra quanh năm, có xu hướng tăng vào mùa hè [173]. Tỷ lệ bệnh Legionella thay đổi theo mùa, với tỷ lệ cao nhất liên quan với các tháp làm mát đã xảy ra trong tháng mùa hè và mùa thu [72], [166].

Theo Heiskanen-Kosma [97], Sidal [196], Agarwal [23] bệnh gặp chủ yếu vào mùa đông. Rastawicki [177], Ma L. D. [136] lại nhận xét bệnh gặp chủ yếu mùa đông xuân. Trong khi Kicinski P. [119], Madani T. A. [137] lại quan sát thấy bệnh gặp chủ yếu vào mùa xuân và mùa thu.

Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh gặp ở tất cả các tháng trong năm trong đó cao nhất mùa xuân – hạ (Biểu đồ 3.3), cao điểm là tháng 3, 6,10 (Biểu đồ 3.4). Sự khác biệt về mùa mắc bệnh có thể do thời tiết từng vùng địa lý có khác nhau. Có thể thời tiết chuyển mùa là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh.

4.1.6. Phân bố theo vùng địa lý

Nghiên cứu trên 215 trẻ viêm phổi không điển hình đến từ thành phố cao hơn ở nông thôn. Tỷ lệ trẻ đến từ miền núi là thấp nhất (Bảng 3.4). Kết quả nghiên cứu phù hợp với Lê Đình Nhân [9], Nguyễn Thị Vân Anh [1], Uarez M. [207]. Tuy nhiên, nhận định của Principi N [173] không thấy sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các vùng ở Italy. Agarwal [23] không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ mắc viêm phổi do M. pneumoniae ở nông thôn và thành thị. Kết quả phân tích cho thấy miền núi có tỷ lệ trẻ đến khám và điều trị thấp nhất do điều kiện địa lý xa xôi, khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Hơn nữa, vùng thành thị và nông thôn, mật độ người đông, môi trường chật hẹp có thể là điều kiện để bệnh phát triển.

Trên thế giới chưa có một nghiên cứu nào về dịch tễ học của viêm phổi do L. pneumophila ở trẻ em. Tuy nhiên, khi xem xét sự phân bố theo vùng địa lý với từng loại vi khuẩn, kết quả cho thấy viêm phổi do M. pneumoniae và C.

pneumoniae đều gặp ở thành phố cao hơn nông thôn và miền núi. Ngược lại viêm phổi do L. pneumophila gặp ở miền núi cao hơn vùng thành thị và nông thôn (3/7 trường hợp) (Bảng 3.15). Vì nghiên cứu được tiến hành trong bệnh viện với số lượng bệnh nhân ít, không đại diện cho cộng đồng, do đó cần phải có nghiên cứu dài hạn hơn, quy mô hơn ngoài cộng đồng để có thể đưa ra kết luận xác đáng về đặc điểm phân bố theo địa dư của bệnh.

Như vậy, tuy tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu có khác nhau giữa các quốc gia, các vùng miền thì căn bệnh viêm phổi không điển hình cũng cần được quan tâm nghiên cứu và cần có kế hoạch kiểm soát dịch tễ tốt nhằm hạn chế tối đa những rủi ro và nguy cơ do bệnh mang lại.

4.1.7. Đặc điểm gia đình và môi trường sống

Các nước đang phát triển, trong điều kiện cơ sở hạ tầng đời sống kinh tế xã hội còn thấp, công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em chưa cao sẽ tăng nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi.

Trình độ văn hóa phản ánh sự hiểu biết, kiến thức nuôi con của các bậc cha mẹ cũng ảnh hưởng kết quả điều trị bệnh của trẻ.

Nghiên cứu thấy, trên 70% trẻ mắc bệnh có trình độ học vấn của bố, mẹ là trung học phổ thông trở xuống (Bảng 3.4). Đây cũng phản ánh sự hiểu biết, kiến thức nuôi con của các bậc cha mẹ đã ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh của trẻ.

Môi trường sống là yếu tố khách quan ảnh hưởng đến điều kiện gây bệnh viêm phổi không điển hình. Viêm phổi không điển hình lây truyền qua không khí, qua tiếp xúc với giọt tiết hô hấp. Không gian sống chật hẹp, đông đúc ở các nhà trẻ, trường học, bệnh viện làm lan truyền bệnh đường hô hấp. Nghiên cứu cho thấy, có 64,19 % trẻ đang độ tuổi đi học tại nhà trẻ hoặc lớp học (Bảng 3.4), đây là môi trường tập trung đông người và là điều kiện để truyền bệnh lẫn nhau. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhận định của Uarez M. và cs [207], Leggiadro [127].

Ô nhiễm nguồn nước là nguyên nhân lây truyền L. pneumophila. Vi khuẩn tồn tại trong nước và có thể phát ra từ máy điều hòa, nước uống, nước

hồ, sông, nước thùng chứa, vòi sen. Khi nguồn nước bị ô nhiễm có thể gây

thành dịch [217].

Thế giới đã cảnh báo tác hại của vi khuẩn L. pneumophila từ nhiều thập kỷ trước do chúng rất nguy hiểm và thường gặp. Chỗ trú ẩn tốt nhất của vi khuẩn này là đường ống dẫn nước của máy lạnh [217]. Nghiên cứu của chúng tôi số trẻ mắc L. pneumophila có 28,57 % sống trong môi trường điều hòa trong vòng một tháng qua, số trẻ dùng nước máy 57,14 % (Bảng 3.14), có thể đây là môi trường truyền bệnh L. pneumophila ở trẻ em trong diện nghiên cứu.

Nguồn truyền bệnh L. pneumophila còn được gợi ý liên quan đến thiết bị hô hấp như máy khí dung đã được rửa sạch bằng nước máy cũng có thể lây lan Legionella và có báo cáo như một nguồn lây nhiễm trong một vài trường hợp [33]. Kết quả phân tích cho thấy số trẻ có tiền sử hen, phải sử dụng máy khí dung trong 1 tháng gần đây là 14,29% (Bảng 3.16), có thể đây cũng là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ nhiễm L. pneumophila.

Hút thuốc lá thụ động, nguồn gây ô nhiễm không khí lớn nhất trong nhà là do cha mẹ hút thuốc lá. Trẻ có cha, mẹ hút thuốc mắc bệnh đường hô hấp cao gấp 2 lần trẻ cha mẹ không hút thuốc lá. Kết quả nghiên cứu của Klement E., hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm M. pneumoniae do làm giảm nồng độ IgG máu, giảm khả năng chống đỡ với bệnh tật [121]. Weiss T. W. và cs [216] đã tìm thấy một mối liên quan đáng kể giữa hút thuốc và nhiễm trùng tiềm ẩn

M. pneumoniae (p = 0,009).

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ hút thuốc lá thụ động là 36,28% (bảng 3.6), đây có thể là điều kiện thuận lợi làm tăng khả năng mắc bệnh hô hấp của trẻ.

Ở người lớn, tỷ lệ nhiễm cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường, ở những người làm việc trong môi trường bệnh viện. Nhiễm khuẩn hô hấp do M. pneumoniae và C. pneumoniae thường lây lan trong quần thể đông người như môi trường gia đình, lớp học, trại trẻ, nhà tù...[127], [207].